Введение к работе
Актуальность темы
Закрытая травма груди (ЗТГ) встречается у 20,6-46,1% пострадавших [Брюсов П.Г. и др., 2001; Коган М.И. и др., 2001; Reiff D. et al, 2002; Feliciano D.,2008].
Среди погибших от 35 до 75% имеют тяжёлую торакальную травму, причём более чем в половине наблюдений она является основной причиной летального исхода [Бандаев И.С., 2004; Carli P. et al., 1997; McMahon D. et al., 1997; Trupka A. et al., 1997; Расі M. et al., 2002; Smith R., 2002]. При этом было отмечено, что до 15-20% пострадавших не имеют абсолютно смертельных повреждений, но погибают от дефектов оказания помощи: несвоевременности, поздней диагностики основных локализаций травматических повреждений и в связи с этим с неадекватностью лечебной тактики [Петренко Т.Ф. и др., 2005; hnamoglu М. et al., 2002].
Социальная значимость травмы груди определяется тем, что почти 3/4 пострадавших составляют лица активного трудоспособного возраста от 20 до 50 лет [Бисенков Л.Н. и др., 2004; Абакумов М.М. и др., 2007; Расі М. et al, 2002].
Проблема диагностики и лечения ЗТГ продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной хирургии повреждений, поскольку частота диагностических ошибок достигает 25,2-31,7% [Becmeur F. et al., 2000; Babin-Ebell J. et al, 2001; Zellweger R. et al, 2004; Rees O. et al, 2005].
Причины диагностических ошибок при ЗТГ зависят не столько от тяжести пострадавших и наличия сопутствующей патологии, сколько от неполного и несвоевременного использования всего комплекса лечебно-диагностических методов, включая торакоскопические технологии [Абакумов М.М. и др., 2005; Pons F. et al., 2002; Sing R. et al., 2002; Smith R. et al., 2002].
Использование в диагностике ЗТГ рентгенологических и ультразвуковых исследований, спиральной компьютерной томографии способствовало
снижению числа диагностических ошибок в 1,5 раза, однако не решила проблемы полностью [Bergin D. et al, 2001; Land A. et al., 2002; Blaivas M. et al, 2004; Nchimi A. et al.,2005].
В последние годы были уточнены и разработаны основные принципы хирургического лечения пострадавших с ЗТГ, однако целостная система лечения данной категории пострадавших не была создана [Pitcher G., 2001; Tomaselli F., et al.,2003; Zellweger R. et al.,2003; Friese R. et al.,2005; Feliciano D. etal.,2008].
В связи с этим возникает необходимость совершенствования неотложных лечебно-диагностических методов, к которым относится и видеоторакоскопия. Вопрос о целесообразности применения видеоторакоскопических технологий при ЗТГ остается дискуссионным из-за не до конца определенных показаний и противопоказаний к ней, недостаточно изученной эффективности метода в диагностике и лечении повреждений и его роли в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений торакальной травмы [Бисенков Л.Н. и др., 2006; Шулутко А.М. и др., 2006; VassiliuP. et al, 2001; TomaselliF. et al, 2003; Friese R. et al, 2005].
Применение минимально инвазивных вмешательств очень благоприятно в торакальной хирургии, где традиционный доступ - торакотомия - подчас создает хирургам и больным больше проблем, чем само оперативное вмешательство [Ефименко Н.А. и др., 2002, 2003; Гарипов Р.М. и др., 2005; Кротов Н.Ф. и др., 2009; Antunes G.et al., 2003; Ben-Nun A. et al, 2006].
Освоение торакоскопических технологий в корне изменило представления о возможностях вмешательств на органах грудной полости, а малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению операций и интенсифицировать лечебный процесс [Яблонский П.К. и др., 2003; Lang-Lazdunski L. et al., 2000; Yablonsky P. et al., 2000; Cohen M. et al, 2001; Holcomb H. et al.,2005].
Однако опыт применения торакоскопии при ЗТГ невелик и в основном касается травматического гемопневмоторакса [Оранский И.Ф., 1999; Коган
М.И. и др., 2001; Бисенков Л. Н. и др., 2003; Петренко Т.Ф. и др., 2005; Тарасов С.Л. и др., 2005; Лычев А.Б. и др., 2007; Baumann М. et al., 2001; Martinez М. et al, 2001; Tschopp J. et al., 2002].
Остаются дискуссионными вопросы выбора показаний для применения видеоторакоскопической техники [Борисов А.Е. и др., 2001, 2002; Ефименко Н.А. и др., 2002], характера и объема оперативного вмешательства при продолжающемся внутриплевральном кровотечении [Уракчеев Ш.К. и др., 2000; Бояринцев В.В. и др., 2003; Бебуришвили А.Г. и др., 2004], не купирующемся пневмотораксе [Бояринцев В.В. и др., 2005], повреждениях диафрагмы [Алишихов AM. и др., 2009; Skinner Е. et al., 2005; Sullivan R. et al., 2006; Pomerantz M. et al, 2008], грудного лимфатического протока [Brissaud О. et al, 2003; Binkert С et al, 2005; Achildi O. et al, 2006; Scott K. et al, 2006], при свернувшемся гемотораксе [Ермолов А.С. и др., 2002; Брюсов П.Г. и др., 2003; Norton J., 2001], «флотирующих» переломах ребер [Гуманенко Е.К. и др., 2000; Лапшин В.Н. и др., 2004; Махнев А.В. и др., 2004; Жестков К.Г. и др., 2004, 2005; Измайлов Е.П. и др., 2005; Барский Б.В. и др., 2005,2007].
Недостаточно четко разработаны показания к применению аппаратов, позволяющих выполнять различные варианты эндоскопической лазерной или плазменной коагуляции [Брехов Е.И. и др., 2001, 2004, 2008], по использованию медицинских клеевых композиций [Овчинников А.А. и др., 2004; Кучеренко А.Д. и др., 2005; Шулутко A.M. и др., 2005], сшивающих аппаратов для малоинвазивной хирургии [Порханов В. А. и др., 2001; Шулутко A.M. и др., 2006], не определены временные параметры использования видеоторакоскопической техники [Толстокоров А.С. и др., 2001; Бебуришвили А.Г. и др., 2004]. Приводятся противоречивые данные о сравнительной оценке эффективности торакоскопических методов лечения осложнений ЗТГ в сравнении с лечением плевральными пункциями и дренированием, торакотомией [Freeman R. et al., 2001; Smith R., 2002; FelicianoD.,2008].
Все это свидетельствует о том, что вопросы диагностики и лечения ЗТГ с применением видеоторакоскопических технологий требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди путём применения программы целенаправленного использования видеоторакоскопических технологий в диагностике и лечении.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения, дать оценку информативности инструментальных методов диагностики повреждений органов грудной клетки при закрытой травме для разработки диагностической программы. Определить роль видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных повреждений при ЗТГ.
-
Сформулировать показания и противопоказания к лечению повреждений груди с использованием видеоторакоскопической техники. На основании анализа осложнений, возникающих при проведении оперативной видеоторакоскопии, разработать их профилактику.
-
Усовершенствовать хирургическую тактику и наиболее эффективные методы хирургической коррекции повреждений органов грудной полости, существенно снижающие посттравматические осложнения, летальность и улучшающие отдаленные результаты лечения пострадавших с ЗТГ на основе применения видеоторакоскопических технологий.
-
Обосновать необходимость и целесообразность применения операций с использованием видеоторакоскопических технологий в сочетании с низкочастотным ультразвуком, лазерным излучением, плазменными потоками, медицинскими клеевыми композициями.
-
Провести сравнительный анализ результатов диагностики и лечения повреждений органов грудной полости «традиционными» методами и с использованием видеолапароскопической техники.
Научная новизна
-
Разработан и внедрен комплекс диагностических мероприятий при ЗТГ, включающих современные высокоинформативные технологии( ультразвуковые, СКТ, видеоторакоскопия), и создан диагностический алгоритм.
-
Доказана необходимость и высокая диагностическая информативность экстренного исследования при ЗТГ с использованием видеоторакоскопической техники. Обоснованы конкретные показания к проведению экстренной диагностической видеоторакоскопии при ЗТГ.
-
Усовершенствована хирургическая тактика при ЗТГ, основанная на использовании таких современных технологий, как видеоторакоскопия и физические энергии, с учетом многофакторной оценки тяжести травмы с выделением угрожающих жизни последствий и критериев прогноза.
-
Доказана высокая эффективность оперативной видеоторакоскопии в первые часы после ЗТГ и представлена рациональная схема последовательности применения от двух до восьми оперативно-технических приемов в зависимости от количества и характера внутригрудных повреждений.
Практическая значимость
Использование методических рекомендаций по оптимизации хирургической тактики с применением видеоторакоскопических технологий и физических энергий у пострадавших с ЗТГ позволило улучшить качество оказания медицинской помощи пострадавшим путём выбора наиболее рациональной тактики: последовательность, сроки и объём лечебно-диагностических мероприятий в каждом конкретном случае, сокращение времени дооперапионного обследования, уменьшение травматичности операции.
Предложенная программа и алгоритм диагностических исследований позволили избежать необоснованных и громоздких диагностических
мероприятий, не оказывающих существенного влияния на выбор хирургической тактики.
Усовершенствованная методика экстренной видеоторакоскопии при ЗТГ обеспечивает безопасное и полноценное визуальное обследование повреждений органов грудной полости. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии при данном виде травмы решает проблему экспресс-диагностики внутригрудных повреждений и может считаться альтернативой диагностической торакотомии. Возможность одномоментного исследования всех внутригрудных повреждений существенно повышает роль видеоторакоскопии в диагностике ЗТГ.
Усовершенствованная хирургическая тактика при ЗТГ с использованием видеоторакоскопической техники и физических энергий способствует выведению пациента из травматического шока в максимально ранние сроки, предупреждает развитие осложнений со стороны лёгких, снижает сроки временной нетрудоспособности, уменьшает летальность.
Апробирована и доказана высокая эффективность использования лазера, плазменных потоков, ультразвукового диссектора, абсорбирующего раневого покрытия «ТахоКомб» при выполнении видеоторакоскопических операций на органах грудной клетки.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры военно-полевой хирургии «ГОУ ПДО» Минобороны России, ФГУ «1586 ОВКГ МВО», ФГУ «150 ЦВГ KB», клинической больницы № 123 Федерального медико-биологического агентства.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Диагностика повреждений органов грудной полости при ЗТГ требует комплексного подхода на основе единых алгоритмов с интенсификацией современных инструментальных методов исследования.
Основой дифференцированной хирургической тактики должны служить видеоторакоскопические технологии на основе объективной многофакторной оценки тяжести травмы с учетом критериев прогноза.
Оперативные приемы, выполняемые под контролем видеоторакоскопа (коагуляция ран легкого, диафрагмы и сосудов грудной стенки с помощью лазероаргонноплазменной техники; ушивание дефектов и атипическая резекция легкого; стабилизация костного каркаса грудной клетки; устранение свернувшегося гемоторакса) позволяют в 86,3% случаев успешно закончить операцию без торакотомии и предотвратить возможные рецидивы повреждений.
Применение видеоторакоскопических технологий и физических энергий у пострадавших с ЗТГ позволяют улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения, а также и качество жизни пострадавших.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» «Разработка новых методов диагностики и лечения сочетанной травмы».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: Международном Российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001); всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы советской медицины в Великой Отечественной войне 1941- 1945 гг. «Травмы мирного и военного времени (Анапа, 2005); юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007); 3-м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 2008); заседании Общества военно-полевых хирургов
(Москва, 2008); IX Научно-практической конференции хирургов ФМБА России (Северодвинск, 2008); II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания квалифицированной медицинской помощи в многопрофильной больнице» (Одинцово, 2009); III Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009); кафедре военно-полевой хирургии ГНУВ МО РФ (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них 10 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 453 источников(209 отечественных и 244 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами и 27 рисунками.
