Введение к работе
Актуальность темы
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) составляет так называемую бесконечную проблему в урологии в связи со сложностью окончательного выяснения многих вопросов этиологии и патогенеза этого заболевания, его влиянием на сперматогенез и выбор адекватного метода лечения [Ковалев В.А. и др., 2008; Nambirajan Т. et al., 2004; Но К. et al., 2005].
Эпидемиологические исследования показали, что варикоцеле чаще всего возникает в возрасте 15-25 лет и составляет 30-35% наблюдений [Кадыров З.А. и др., 2008; Browne R. et al., 2005; Orhan I. et al., 2005].
Интерес к данной проблеме имеет глубокие исторические корни с многочисленными попытками определить и сформулировать причины и механизмы развития данного состояния и его влияние на репродуктивную функцию, которые еще далеки от своего окончательного решения [Румянцева Г.Н. и др.,2004; Кадыров З.А. и др., 2005, 2007; Yesilli С. et al., 2005; Chuang V. et al., 2007].
Важность своевременной диагностики и лечения данного заболевания определяется отсутствием какого-либо соответствия между выраженностью расширения вен и нарушением сперматогенеза [Nambirajan Т. et al., 2005; Browne R. et al., 2005; Conti E. et al., 2005].
Тем не менее клинические методы не решают полностью проблему диагностики варикоцеле, а алгоритм использования инструментальных методов еще далек от своего совершенства, так как включает: термографию, радиоизотопную сцинтиграфию, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией, анализ эякулята и определение антиспермальных антител, обзорную и экскреторную урографию, флеботензометрию почечных и яичковых вен, флебографию [Хитрова А.Н. и др., 2003; Сикора А.А. и др., 2005; Conti Е. et al., 2005; Unsal A. et al., 2005].
В истории лечения варикоцеле встречались самые разные, порой диаметрально противоположные, хирургические решения, однако «золотой стандарт» в оперативном лечении варикозного расширения вен семенного канатика еще не найден, что обусловлено высокой частотой рецидивов, а также недостаточно убедительным положительным влиянием выполняемых в настоящее время операций на репродуктивную функцию, что требует дальнейшей разработки этой проблемы [Гончарук А.И. и др., 2004; Расулов Ж. Д., 2006; Емельянов СИ. и др., 2007; Pasqualotto F. et al., 2005; Hanley H, 2006].
Особенно остро стоит вопрос при хирургическом лечении двустороннего и рецидивного варикоцеле [Кадыров З.А. и др., 2008; Chantoda A. et al., 2004; Zini A. et al., 2006].
Цель работы: повышение эффективности и безопасности вмешательств при различных видах варикоцеле на основе детального изучения инди-
видуальной гемодинамики и применения метода видеолапароскопической хирургии.
Задачи исследования:
-
Определить эффективность цветовой ультразвуковой допплерографии в диагностике гемодинамических типов венозного кровотока при левостороннем, правостороннем, двустороннем и рецидивном варикоцеле.
-
Уточнить влияние различных видов варикоцеле на репродуктивную функцию.
3. Уточнить показания и противопоказания для хирургической коррекции
варикоцеле на основе особенностей венозной гемодинамики и характера изменений спермограммы.
4. Усовершенствовать технику пункции передней брюшной стенки и
уточнить места введения троакаров и уровень клипирования (перевязки) и
резекции внутренней семенной вены при левостороннем, правостороннем,
двустороннем и рецидивном варикоцеле в целях безопасного и эффективного
использования видеолапароскопической техники и внедрить ее в клиническую
практику.
5. Оценить сравнительные ближайшие и отдаленные результаты
«традиционных» методов лечения варикоцеле и при использовании
видеолапароскопической техники на основании клинических данных,
результатов дуплексного сканирования и анализа параметров фертильности.
Научная новизна
-
Впервые проведена комплексная оценка результатов лечения левостороннего, правостороннего, двустороннего и рецидивного варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники в сравнении с «традиционными» методами.
-
На основании изучения гемодинамики в левой почечной, подвздошных, тестикулярной венах и гроздевидном сплетении детализированы представления о возможных механизмах развития реносперматического, илеосперматического и смешанного венозного рефлюкса, позволившие сформулировать хирургическую тактику при различных видах варикоцеле.
-
Получены данные о том, что нарушения сперматогенеза, возникающие в 89,3% наблюдений, не зависят от локализации и характера (левостороннее, правостороннее, двустороннее, рецидивное), степеней (I, II, III), и гемодинамических типов (I, II, HI по Coolsaet) варикоцеле.
-
Усовершенствована техника пункции передней брюшной стенки, исключающая повреждения ее сосудов, подлежащих органов брюшной полости, развитие пневмоскротума, и уточнены места расположения троакаров для введения инструментов, а также уровень перевязки семенной вены, снижающие развитие каких-либо осложнений, и внедрены в клиническую практику при левостороннем, правостороннем и двустороннем варикоцеле.
Практическая значимость
Результаты исследования показали, что комплексная оценка состояния левой почечной, подвздошных, тестикулярной вен и гроздьевидного сплетения способствует выбору правильной тактики лечения больных с варикоцеле.
Разработаны принципы дифференцированного подхода в коррекции варикоцеле на основе определения гемодинамических типов заболевания и характера изменений спермограммы.
Результаты дуплексного сканирования и спермографии показали преимущество использования видеолапароскопической техники перед «традиционными» вмешательствами при лечении всех видов варикоцеле.
Доказано, что применение лапароскопической техники у больных варикоцеле более эффективно, чем при «открытых» операциях, благодаря получению качественного увеличенного (до 8-Ю раз) изображения, позволяющего проведение диагностического этапа, во время которого удается четко оценить анатомические особенности паховой зоны, особенно у больных с рецидивным течением заболевания, и осуществить прецизионное выделение и лигирование всех венозных стволов; минимальному использованию ненаркотических обезболивающих средств; малому количеству койко-дней; быстрому возвращению больных к обычной жизни с хорошим косметическим эффектом и хорошими отдаленными результатами в связи с небольшим числом рецидивов и восстановлением фертильности у 89,8% оперированных пациентов.
Реализации результатов исследования
Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в лечебной и учебной практике кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, ФГУ «150-й Центральный военный госпиталь Космических войск» МО РФ, ФГУ «25-й Центральный военный клинический госпиталь Ракетных войск стратегического назначения» МО РФ, ФГУ «5-й Центральный военный клинический госпиталь Военно-воздушных сил» МО РФ, ФГУЗ клиническая больница №123 Федерального медико-биологического агентства.
Результаты работы включены в учебно-методическое пособие для хирургов и урологов «Роль современных методов диагностики и лечения варикозного расширения вен семенного канатика».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Цветовое ультразвуковое допплеровское исследование является
высокоэффективным методом диагностики всех форм варикоцеле,
позволяющее оценить степень выраженности гемодинамических нарушений,
определить преимущественный тип кровотока в венозной системе яичка.
2. Использование дуплексного сканирования для оценки тестикулярных
венозных бассейнов в комплексном ультразвуковом мониторинге и
интраоперационной ревизии, а также характер изменения спермограммы позволяют селективно определить хирургическую тактику при левостороннем, правостороннем, двустороннем и рецидивном варикоцеле.
3. Совершенствование техники пункции передней брюшной стенки, места введения порта для манипуляционных инструментов (ножницы, клипер, диссектор и др.) и перевязки (клипирование) семенной вены с ее иссечением или коагуляцией позволяют избежать каких-либо осложнений как со стороны передней брюшной стенки и внутренних органов, так и развития рецидивов заболевания.
4. Применение видеолапароскопической техники для лечения различных
форм варикозного расширения вен семенного канатика позволяет сократить частоту осложнений в 7,6 раза, рецидивов - в 9,9 раза, улучшить показатели сперматогенеза у 89,8% больных.
5. Исследование показателей венозного кровотока и сперматогенеза дает возможность в ранние послеоперационные сроки и в отдаленном периоде проводить оценку эффективности и исхода хирургического лечения варикоцеле.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний». Тема диссертации утверждена научно-методическим советом ГИУВ МО РФ 24 октября 2005 г., протокол № 10.
Апробация диссертации
Материалы работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 75-летию 395-го военного госпиталя «Организация военного здравоохранения и актуальные вопросы клинической медицины (Рязань, 2006); Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007); Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008); заседании общества военно-полевых хирургов (Москва, 2008); кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научно-практических работ, из них 6 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материалов и методог исследования, сравнительных результатов диагностики eapHKOuej j, хирургического лечения варикоцеле, качества жизни при хирургически лечении варикоцеле), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 327 источников (162 отечественных и 1 .5 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 90 рисунками и 24 таблицами.
