Введение к работе
ть темы. Острый холецистит /ОХ/ является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической хирургии, что во многом определяется стабильно неудовлетворительными результатами его хирургического лечения, особенно в группе лиц пожилого и старческого возраста, среди которых цифры послеоперационной летальности.в 6 - 10 раз.выше, чем у лиц моложе 60 лет /Ю.М.Дедерер и В.И.Прохоров,1981; М.В.Гринев и соавт.,1990; В.Г.Теряев и соавт.,1990; В.Г.Зайцев и со-авт.,1991; CK.McSherry,F.Glenn,1980; E.Kricke,I983;. P.Sellner et al.,1988/.
Основной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения больных гериатрической группы является синдром "взаимного отягощения", когда в результате острого приступа и нарастающей интоксикации развивается декомпенсация сопутствующих заболеваний, которыми страдают 68,7 - 91,6 больных этой группы /И.М.Мороз,1982; В.В.Родионов и со-авт.,1982; Б.А.Королев и Д.Л.Пиковский,1990; В.К.Гостищев и соавт., 1991/. Установлено также /А.И.Краковский и соавт.,1982; Ю.М.Дедерер и соавт.,1983; М.Д.Данилов и соавт.,1986; М.А.Галеев,1987; F.Glenn, L.D.Dillon,1980; T.T.Irvin,P.M.Arnsteln,I988 и др./, что у больных геронтологической группы сравнительно чаще развиваются осложненные формы холецистита, представляющие собой сочетанное поражение желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и печени.
Исследованиями последних лет /В.К.Гостищев и соавт.,1982; В.В.Родионов и соавт.,1982; Д.Ф.Скрипниченко и В.И.Мамчич,1985; П.И.Кошелев и соавт.,1989; Б.А.Королев и Д.Л.Пиковский,1990 и др./ установлено, что желтуха осложняет течение ОХ у 13 - 65# больных и в 33,3 - 71,3% случаев обусловлена причинами механического порядка. В остальных случаях причиной желтухи является поражение печеночных клеток вследствие гнойно-резорбтивной интоксикации, проявляющейся гепатитом и холестазом /В.Ф.Сухарев и Э.Л.Линкевич,1982; М.В.Гринев и А.С.Рысс,1989; Ш.Ф.Ибишов и соавт.,1989/. Сочетание ОХ и холанги-та наблюдается у 8,5 - 48,7% больных /В.В.Родионов и соавт.,1989, 1990; В.Я.Васютков и соавт.,1991; В.К.Гостищев и соавт.,1991; А.С.Ермолов и соавт., 1991; Р.А.Нихинсон и соавт.,1991; H.Kinoshi-
ta et al.,I983; S.K.Banaali,I985/ , причем ЛИШЬ у І/З ИЗ НИХ имеются достаточно четкие клинические проявления гнойного холангита; сравнительно чаще, как об этом свидетельствуют данные прицельной дуоденоскопии, холангит протекает в виде стертых и даже атипичных форм /В.С.Земсков и соавт.,1986; В.А.Вишневский и соавт.,1988; В.В.Родионов и соавт.,1989,1990; F.Roggero et al.,I983/.
Прогрессирующее течение желтухи и холангита, особенно у больных пожилого и старческого возраста, приводит к тяжелым морфо-функцио-нальным изменениям печени и почек, обуславливая развитие холангио-генных абсцессов и печеночно-почечной недостаточности, которые являются основными причинами летальных исходов /Н.Н.Артемьева и соавт., 1988; С.Б.Пинский и соавт.,1989; Л.В.Поташов и соавт.,1989; В.В.Родионов и соавт.,1989; М.С.Арикьянц и соавт.,1991; Gh.Funarxu et ai., 1986 и др./.
В течение последних лет существенно возросли уровень и качество ранней диагностики ОХ, осложненного желтухой и холангитом, благодаря внедрению в клиническую практику современных методов инструментального исследования /УЗИ, рентгенэндоснопические методы/, позволяющих установить характер и причину желтухи, а также уровень и протяженность обтурации желчевыЕодящих путей /А.В.Шапошников и соавт.,1986; В.Е.Васильев и соавт.,1989; М.И.Филимонов и соавт.,1990; Э.В.Луцевич и Ю.И.Грибков,1Э91; A.Longo et al.,1935і P.H.Heinerman et al.,I989;V.Mi-nutolo et ai.,1989 / К сожалению, возможности инструментальных методов исследования реализуются еще не в полной мере: недостаточно с помощью УЗИ оценивается состояние печени при ОХ, характер содержимого желчного пузыря и др.
Результаты хирургического лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, остаются неудовлетворительными: послеоперационная летальность при ОХ, осложненном желтухой, составляет от 4 до 19 и даже 30% /В.Д.Сухарев и Э.Л.Линкевич,1982; В.Л.Маневич и соавт.,1989; В.В.Убиенных и В.А.Коновалов,1989; J.Hercz et ai.,1984/ > а при присоединении холангита достигает 20 - 60% /Э.И.Гальперин и соавт.,1983; К.Н.Цацаниди и соавт.,1984; В.А.Вишневский и соавт.,1988; H.KinosM-ta et al.,1983; I.Suten et al.,1984 / среди больных этой группы с "комплексом" факторов риска она равна 100% / H.A.Pitt et ai.,i98lj J.A.Pain et al.,I985 /.
Перспективными оказались попытки использования для лечения больных ОХ с желтухой и холангитом ряда инструментальных методик, обеспечивающих декомпрессию желчевыводящих путей, - чрескожнсй чреспеченоч-ной микрохолецистостомии под эхосонографическим /ЭМХС/ или лапароскопическим контролем, чрескожной холангиостомии, а также эндоскопической папиллосфинктеротомии /ШСТ/ с литотракцией или без нее, нередко дополняемой эндоскопическим назобилиарным дренированием /ЭНБД/ с лечебной целью /В.М.Буянов и соавт.,1986,1990; Э.И.Гальперин и Ю.М.Де-дерер,1987; Б.М.Даценко и соавт.,1988; П.М.Постолов и соавт.,1990; А.С.Ермолов И соавт.,1991; E.M.Walker, D.H.Rose, I983l
E.Kullman et al., 1985; P.Langlois et al., 1985; S.Gabaslo et al., 1986; S.Klimberg et al., 1987; E.C.S. Lai et al., 1989, 1990 /.
Успешные результаты применения инструментальных вмешательств при лечении больных с осложненными формами ОХ высокого операционного риска потребовали пересмотра ряда сформулированных ранее положений по дифференцированному подходу к определении рациональной лечебной тактики /А.А.Шалимов и соавт.,1983; Б.М.Даценко и соавт.,1988; Ю.М.Панцырев и соавт.,1990; V.Rovati et al.,1984; M.Valle et al.,I985; G.Olaison et al.,1987 '/: уточнения показаний к выбору вида инструментальных вмешательств, сроков и последовательности их выполнения, продолжительности в этих случаях консервативной терапии, а также целесообразности выполнения последующей радикальной операции.
Целью исследования явилась разработка путей улучшения результатов лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с помощью комплекса инструментальных методик, примененных как с диагностической, так и с лечебной целью.
Для достижения поставленной цели были определены к разрешению следующие основные задачи;
-
Изучить частоту и основные причины желтухи и холангита у больных ОХ.
-
Изучить возможности УЗИ для углубленной диагностики ОХ с установлением клинико-морфологической формы заболевания, а также контроля за эффективностью лечения.
-
Обосновать рациональную программу нлинико-инструментальной диагностики ОХ, осложненного желтухой и холангитом, обеспечивающую установление клинико-морфологической формы /стадии/ заболевания, характера желтухи, ее причины, а также уровня и протяженности обструкции желчевыводящих путей.
-
Изучить эффективность лечебных инструментальных вмешательств /ШХС, ЗІСТ, ЭНДЦ/ в обеспечении купирования приступа ОХ, а также ликвидации желтухи и холангита; предложить рациональную схему двух-этапного лечения ОХ, осложненного желтухой и холангитом.
-
Проанализировать клиническую эффективность тактики двухэтап-ного лечения ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом, у больных высокого операционного риска.
Научная новизна. На основании изучения результатов сравнительной эффективности методов инструментального исследования /УЗИ, рентген-эндоскопические методы/ в комплексной диагностике ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом, определены /с учетом информативности
4 и инвазивности/ показания к их применению в рациональной последовательности, что обеспечивает сокращение сроков обследования больных и повышение.качества диагностики как в определении клинико-морфологи-ческой формы ОХ, так и установлении характера и причины желтухи, уровня и протяженности участка обструкции. С использованием инструментальных методов гнойный холангит до операции удается диагностировать в 2 раза чаще, чем по данным его клинических проявлений.
Обоснована целесообразность использования УЗИ в целях определения объемных характеристик желчного пузыря при ОХ: впервые установленные критерии изменений /увеличения/ этого показателя позволяют диагностировать клинико-морфологическую форму /стадию/ ОХ. При изучении количественных характеристик ультразвуковой плотности желчи и стенки желчного пузыря выявлены достоверные изменения показателя "преобладающей" эхоинтенсивности и вида гистограмм стенки желчного пузыря для каждой стадии ОХ, что объективизирует возможности дифференциальной диагностики простых и деструктивных форм заболевания. Доказана возможность применения методов измерения объема желчного пузыря и ультразвуковой эхоплотности его стенки для неинвазивного контроля за динамикой местного воспалительного процесса в условиях инструментальной декомпрессии желчевыводящей системы, а также выбора оптимальных сроков радикальной операции у больных ОХ, осложненным желтухой, а также в сочетании ее с гнойным холангитом.
Для улучшения дренажных свойств полихлорвиниловых трубок, применяемых при выполнении.ШХС и ЗЩЦ, предложено специальное устройство для их перфорации /а.с. W 1609685 от 01 августа 1990 г./, обеспечивающее формирование отверстий заданного размера и в определенной последовательности, что позволяет использовать дренаж сравнительно меньшего поперечного сечения и предупреждает его деформацию в просвете желчных путей.
Разработан дифференцированный подход к лечению ОХ, осложненного желтухой и гнойным холангитом; обоснована рациональность тактики двух-этапного лечения с выполнением на первом этапе инструментальной декомпрессии желчевыводящей системы /ЗЛХС, ЯІСТ, ЭНДД7» обеспечивающей возможность купирования острого приступа и ликвидации прогрессирующей желтухи /холангита/. Радикальное хирургическое лечение этих больных выполняется в холодном периоде после углубленного дообследования по разработанной программе.
Рациональность научно обоснованных положений, определяющих лечебно - диагностическую программу мероприятий при осложненных формах ОХ у больных высокого операционного риска подтверждена положительным эф-
фектом ее клинического использования, обеспечившим улучшение результатов и сокращение сроков лечения больных исследуемой группы.
Практическая значимость работы состоит в том, что на основании результатов проведенных исследований для клинической практики предложен рациональный комплекс обследования и лечения больных ОХ, осложненным желтухой и гнойным холангитом. Разработаны методики использования УЗИ для изучения объемных характеристик воспаления желчного пузыря, а также эхографической плотности его стенки, что имеет важное значение в .установлении клинико-морфологической формы ОХ.
Разработана рациональная программа двухэтапного лечения больных ОХ, осложненным желтухой и холангитом, с использованием на 1-ом этапе ряда инструментальных вмешательств /ЗКС, ЗІСТ, ЭНЦЦУ, обеспечивающих возможность быстрого подавления и ликвидации желтухи и холангита. Для оптимизации путей местного лечения желтухи и холангита предложены специальные дренажные трубки, а также лекарственный препарат - 30% раствор полиэтиленоксида-400 с левомииетиноы /1%/, обладающий антимикробным, дегидратирующим и противовоспалительным действием. После выведения этих больных из тяжелого общего состояния они могут быть радикально оперированы в холодном периоде.
Положения, подлежащие обсуждению и защите.
-
Возрастающая частота клинически стертых и атипично протекающих форм гнойного холангита у больных ОХ пожилого и старческого возраста, диктует необходимость широкого использования инструментальных методов диагностики /УЗИ, рентгенэндоскопические методы/, которые должны применяться в определенной последовательности с учетом показаний, информативности и инвазивности.
-
Рациональное использование инструментальных вмешательств на первом этапе лечения больных с осложненными желтухой и холангитом формами ОХ позволяет резко ограничить показания к выполнению срочных радикальных операций.
-
Выбор инструментального вмешательства с лечебной целью определяется основным "источником" прогрессирующей интоксикации, ведущей к синдрому "взаимного отягощения": ЖС позволяет обеспечить подавление прогрессирующего процесса в желчном пузыре, сїІСТ и ШБД являются наиболее эффективными для паллиативного лечения желтухи и гнойного холангита; радикальные операции этим больным выполняются в холодном
периоде.
4. Тактика двухэтапного лечения больных ОХ, осложненным желтухой
и гнойным холангитом, обеспечивает существенное улучшение результатов
их лечения, что определяет целесообразность ее внедрения в широкую
клиническую практику.
Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании Областного общества хирургов /г.Харьков,1991/, Всесоюзной научной конференции "Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков" /г.Тула,1991/, межобластной научной конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" /г.Курск,1991/.
Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.
Диссертация является фрагментом комплексной научно-исследовательской работы, выполняемой Харьковским институтом усовершенствования врачей по плану НИР Проблемы № 810.282.42,
Публикации и другие формы внедрения. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено удостоверение на изобретение № 1609685 от 01.08.1990 г. В 1991 г. конкурсная работа "Инструментальные вмешательства при остром холецистите у больных высокого операционного риска" отмечена Почетной грамотой Харьковского научно-медицинского общества.
Методы инструментальных вмешательств при осложненных формах ОХ внедрены в практику работы хирургического отделения ЦРБ Московского района, 18 клинической больницы медсанчасти завода "Серп: и молот" г.Харькова и Славянской ЦРБ Донецкой области. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс на циклах тематического усовершенствования по хирургии в Харьковском институте усовершенствования врачей МЗ Украины.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, двух глав обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 31'таблицей. Библиографический указатель включает 320 работ отечественных и 196 - зарубежных авторов.
