Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Диагностика острого холецистита 9
1.2. Хирургическая тактика и способы операций при остром калькулёзном холецистите .
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31
Глава III. Оптмизация диагностического процесса и лечебной тактики при остром калькулёзном холецистите
3.1. Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите. Анализ достоверности способа.
3.2. Оптимизация лечебной тактики с учетом дооперационного прогнозирования степени деструкции желчного пузыря
3.3. Хирургическая тактика у больных с высоким операционным риском
Глава 4. Сравнительный анализ результатов лечения острого калькулёзного холецистита
4.1. Общая характеристика больных, характер выполненных операций
4.2. Сравнительный анализ результатов лечения с использованием оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма
4.3. Сравнительный анализ результатов операций с использованием различных методик холецистэктомии
4.4. Результаты хирургического лечения больных с высоким операционным риском
ГЛАВА 5. Экономическая эффективность оптимизации диагностики и лечения острого калькулёзного холецистита обсуждение результатов исследования 86
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Хирургическая тактика и способы операций при остром калькулёзном холецистите
- Оптимизация лечебной тактики с учетом дооперационного прогнозирования степени деструкции желчного пузыря
- Сравнительный анализ результатов лечения с использованием оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма
- Результаты хирургического лечения больных с высоким операционным риском
Хирургическая тактика и способы операций при остром калькулёзном холецистите
Относительно клинических и лабораторных исследований диагностики острого деструктивного холецистита, данные литературы свидетельствуют о том, что за многие годы они не претерпели значительного изменения, за исключением тех, которые требуют дорогостоящего оборудования, либо более длительного срока исследования. К последним способам относится изобретение Грибанова Г.А. (2000), позволяющее в течение 24 часов диагностировать деструктивную форму холецистита. Основу данного изобретения составляет определение ауто-литических изменений в сыворотке крови больного с различными формами острого холецистита. При этом в интервалах 4, 12 и 24 часа определяется количество глюкозы, креатинина и активности лактатде-гидрогеназы. При снижении количества глюкозы и креатинина до 35 и 30% соответственно и возрастании активности лактатдегидрогеназы в 1,5 раза - диагностируют деструктивную форму холецистита.
Не оправдывает себя в качестве количественного критерия воспаления при остром деструктивном холецистите метод определения уровня лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом. Этот метод имеет ряд серьезных недостатков: количество лейкоцитов меняется под воздействием сезонных, климатических и физиологических состояний организма, что свидетельствует о его недостаточной специфичности.
Существенно повлиял на диагностику деструктивного холецистита метод ультразвукового исследования стенки желчного пузыря (Зубовский Г.А., 1988). Данный метод находит все большее признание среди хирургов и именно ему, в последнее время, уделяется все больше внимания (Бацков С.С. 1995; Weill F.S., 1978 и др.) Ультразвук в науке открыл Спаланцани в 1874 г. Метод ультразвукового исследования был разработан отечественным ученым Соколовым С.Я. в 1928 г. на базе промышленного дефектоскопа. Первое сообщение об использовании эхолокации в распознавании патологии ге-патопанкреатодуоденальной зоны было опубликовано в 50-х годах прошлого столетия (Haynachi, 1957; Bannaski Н., Ficherk Н., 1958). Дальнейшее улучшение конструкции аппаратов привело к созданию приборов, работающих в реальном масштабе времени. В настоящее время совершенствование компьютерной обработки изображения позволяет использовать УЗИ как ведущий метод диагностики заболеваний желчного пузыря (Логинов А.С. с соавт., 1980; Сажин В.П. с со-авт., 2002; Богатырева Г.М., 2004).
Точность ультразвуковой диагностики острого холецистита составляет 88-98% (Шантуров В.А. 1986; Соколов Л.К., 1987; Васильев В.Е., 2001; Кармацких А.Ю., 2002; Сажин В.П., 2002; Иванов В.А., Ма-лярчук В.И., 2004). Сонография органов панкреатобиллиарной зоны при остром холецистите стала необходимым и информативным методом объективной оценки данной патологии (Иванов СВ., Охотников О.И., 1998; Елишев О.Г. с соавт., 2002; Иванов В.А., 2004).
Эхосимптоматика острого холецистита базируется на выявлении изменений структуры стенки желчного пузыря (толщина, однородность), размеров органа. Разные авторы используют различные критерии. Так, Демидов Г.П. (1995) считает, что для определения увеличения желчного пузыря достаточно осуществить замеры его диаметра; например, при деструктивном холецистите он составляет 4 см и более. В то же время увеличение размеров желчного пузыря вследствие атонии или стриктуры пузырного протока не всегда говорит о его воспалительном характере. Так, наиболее ранним диагностическим признаком описторхозного поражения желчевыводящих путей является увеличение размеров желчного пузыря. При этом определяется увеличенный желчный пузырь с тонкими стенками, диаметр которого может быть намного больше 4 см. В полости пузыря определяются хлопьевидные включения во взвешенном состоянии, а иногда плотные структуры продуктов жизнедеятельности гельминтов. Описторхоз может привести к формированию острого холецистита с развитием холангита и холангетических абсцессов в печени, вплоть до развития сепсиса (Глумов В.Я., 1981; Зиганыиин Р.В., 1977, 2003; P. Juttjudata, 1985).
Предпринимаются попытки сопоставить изменения самой стенки желчного пузыря при УЗИ с формой острого холецистита. Так, считается, что при остром катаральном холецистите толщина стенки пузыря не превышает 0,4-0,5 см, контуры ее ровные гомогенные, прослеживаются на всем протяжении (Богер М.М., Мордвов С.А., 1988; Комаров Ф.И., 1993; Арипов Н.У., 2000).
При остром флегманозном холецистите толщина его стенок превышает 0,6 см, при этом визуализируется неровные контуры пузыря, плавно переходящие в ткань печени (Шантуров В.А. 1986; Иванов В.А. 2004). Острый гангренозный холецистит также диагностируется на основании изменений его стенок в виде двойного контура и неоднородной поверхностью внутренней стенки и расположенных рядом эхоне-гативных структур (Демидов В.И. 1987; Васильев В.Е. с саовт., 1989; Комаров Ф.И., 1993).
В то же время, выдвигая основным критерием выявления деструктивных форм острого холецистита, симптом утолщения и расслоения стенки, некоторые авторы предупреждают о неполной надежности этого признака. Эхоскопически подобные изменения в стенке желчного пузыря визуализируются при сердечной недостаточности, миеломной болезни, болезни почек "и гипоальбуминемиях. Двухконтурность и утолщение стенки может быть и в норме при сокращенном желчном пузыре (Соколов Л.К. с соавт., 1987; Бацков С.С., 1995).
Оптимизация лечебной тактики с учетом дооперационного прогнозирования степени деструкции желчного пузыря
Так как основным определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения острого калькулезного холецистита, на наш взгляд, является наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, нами был разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите».
На основе изучения у 180 оперированных пациентов первой группы клинической, лабораторной и инструментальной картины в зависимости от формы острого холецистита мы выбрали 8 клинических и лабораторных и 5 параметров ультразвукового исследования, которые могут быть критериями уточнённого диагноза.
На основе комплекса этих параметров был разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите», который лег в основу лечебно-диагностической программы у пациентов второй группы (табл. 5).
При проведении операции холецистэктомии применялась тотальная многокомпонентная анестезия (Total intravenosum anestesia TIVA), режим полной искусственной вентиляции легких (в режиме контроля CMV). В качестве многокомпонентной анестезии применялись гипно-тики (барбитураты, кетамин, сибазон, диприван, дроперидол) и анестетики (промедол, фентанил). Применялись деполяризующие и недепо-ляризующие миорелаксанты короткого и среднего времени действия. Операция холецистостомии проводилась под местной анестезией, в качестве анестетика использовали 0,25% раствор новокаина с потенцированием. Таблица 5
Фиксировали время нахождения в отделении реанимации больных основной и контрольной групп, сроки активизации пациентов и сроки пребывания в стационаре. Регистрировалось наличие либо отсутствие осложнений. В послеоперационном периоде проводилась оценка количества использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков. Результаты оценки регистрировались в дневниках историй болезни и заносились в регистрационные карты.
В хирургическом лечении острого холецистита использовали три методики холецистэктомии и операцию холецистостомии. Холецистэктомию выполняли из традиционной верхнесрединной лапаротомии (ТХЭ - традиционная холецистэктомия), видеолапароскопическим методом (ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия) и из минилапаротомного доступа (ОЛХЭ - открытая лапароскопическая холецистэктомия).
Традиционная холецистэктомия была выполнена у 129 пациентов первой группы и у 116 пациентов второй группы. Для выполнения традиционной холецистэктомии использовали большой общехирургический набор. Операционная бригада состояла из трёх хирургов.
Рис. 1 Комплект инструментов для операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках «Мини-Ассистент».
Лапароскопическая холецистэктомия произведена у 21 -го пациента в каждой группе. Для выполнения лапароскопической холецистэктомии применяли видеолапароскопическую стойку и инструменты производства «Karl Storz». Операционная бригада состояла из трёх хирургов. Открытая лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 10 пациентов в первой группе и у 62 больных во второй группе.
Для выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа использовали специальный комплект инструментов для операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках «Мини-Ассистент», разработанный М.И. Прудковым и выпускаемый ЗАО НПО «Лига-7» серийно (сертификат соответствия № РОСС RU.MM02.B08528) (рис. 1). В комплект входят основные инструменты, предназначенные непосредственно для холецистэктомии и специальный билиарный набор. Для холецистэктомии применяли кольцо ранорасширителя диаметром 210 мм, ретракторы ранорасшири-теля, ретрактор световодный, световод для подключения галогенового или ксенонового источника света, зажим-диссектор, зажим окончатый, иглодержатель, вилка для завязывания лигатур, ключ для установки ретракторов.
Билиарный набор инструментов (канюля для холангиографии, зонды пуговчатые диаметром 1, 2, 3 мм, ловушки для камней, шарик калибровочный для холангиографии) позволял при необходимости прибегнуть к интраоперационной диагностике и коррекции протоковой патологии. Операционная бригада состояла из двух хирургов.
Операция холецистостомии была выполнена у 20 пациентов первой группы и у 59 пациентов 2-ой группы. Холецистостомию выполняли при помощи малого общехирургического набора инструментов, для дренирования желчного пузыря использовали трубчатый дренаж из силикона с наружным диаметром 10 мм. В сроки 1-6 месяцев после холецистостомии у 23 пациентов была выполнена мукоклазия (термическая деструкция слизистой желчного пузыря). Мукоклазию выполняли при помощи фиброхоледохоскопа «Olympus CHF-P20», для деструкции слизистой применяли электрокоагулятор Walleylabs-«Surgistar», а также аргноплазменную коагуляцию ЕА140НК при помощи аппарата электрохирургического высокочастотного ЭХВЧа 140-01 «ФОТЕК ЕА140». Экономический эффект оптимизации лечебно-диагностического процесса оценивали на основании технологических карт и официальных данных о стоимости медицинских услуг в больнице ЗАО МСЧ «Нефтяник» (г.Тюмень)(прил. 1).
Гистологическое исследование удалённых желчных пузырей проводили в лаборатории патологоанатомического отделения городской клинической больницы №2 г. Тюмень (зав. отделением - врач высшей категории Золотухин В.М.), где осуществлялось и патологоанатомиче-ское вскрытие умерших пациентов.
Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium-Ill - 1000, в программе Microsoft Excel - 2000 с использованием статистических пакетов «STATISTICA (версия 5.7.7», «SPSS 10.0 for Windows». Показатели представлены в виде М ± т, где М — средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t 2 (критерий достоверности Стью-дента). Различие между средними или относительными величинами статистически считали достоверным, если оно в два и более превышало корень квадратный из суммы квадратов ошибок этих средних величин (Серенко А.Ф., Ермаков В.В., 1984; Лисицын Ю.П. и соавт., 1997).
Сравнительный анализ результатов лечения с использованием оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма
Все больные острым калькулёзным холециститом, вошедшие в данное исследование (882 пациента), были разделены на 2 группы. В основе этого деления лежит решение конференции хирургов ЗАО МСЧ «Нефтяник» от 25 мая 2000 г. о переходе к новым принципам диагностики и лечения острого холецистита.
В первую группу вошли 443 пациента, проходивших лечение в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с 1.01.1999 г. по 31.05.2000 г. Во вторую группу были включены 439 пациентов, которые проходили лечение с 1.06.2000 г. по 31.05.2002 г. В первой группе из 443 пациентов было оперировано 180, не оперировано - 263. Во второй группе - 258 и 181 пациент соответственно. Распределение по полу и возрасту представлено в табл. 1, 2 (гл. «материалы и методы»).
Поскольку данная глава посвящена сравнению результатов лечения острого калькулёзного холецистита в двух группах, мы оценили репрезентативность этих групп. Сравнение среднего возраста и соотношение лиц мужского и женского пола показало, что половозрастной состав групп не имеет достоверных различий и группы являются сопоставимыми (табл. 15).
Так как одним из критериев выделения больных повышенного операционного риска в разработанной тактической схеме являлся возраст от 70 лет и старше, мы выяснили, что в первой и второй группах доля таких пациентов статистически не имела достоверных различий (t =0,9) и составила соответственно 25,1±2,1% и 27,8±2,1% (табл. 16) Таблица 15
Средний возраст больных в первой и второй группе Пол Оперированные Не оперированные Всего 1группа (п=180) 2 группа (п=258) 1 группа (п=263) 2 группа (п=181) 1 группа (п=443) 2 группа (п=439) Мужской 59,2±1,9 58,1±2,5 60,3±2,3, 54,1±2,3 59,8±1,5 56,3±1,8 Женский 52,7±1,3 55,2±1Д 57,1±1,2 59,9±1,2 55,3±0,9 57,5±0,8 Всего 54,3±1,1 55,4±1,0 57,7±1,1 59,2±1,1 56,3±0,8 57,0±0,7 Таблица 16 Доля среди больных лиц от 70 лет и старше До 70 лет 70 лет и старше t Р группа (п=443) 2 группа (п=439) 1 группа (п=443) 2 группа (п=439) Число больных 332 317 111 122 % 74,9±2,1 72,2±2,1 25Д±2,1 27,8±2Д 0,9 0,05
В обеих анализируемых группах применялись 4 основных вида операций - это холецистэктомия (тремя способами) и холецистосто-мия.
Анализ соотношения данных операций в сравниваемых группах выявил следующие статистически достоверные тенденции. Главная из них - это тенденция к росту малоинвазивных методик, а, следовательно, к уменьшению операционной травмы. Так, во второй группе существенно реже (на 26,7%) хирурги прибегали к методике традиционной холецистэктомии посредством широкого лапаротомного доступа. Таблица 17
Структура методик операций в первой и второй группах
Методика операции Количество операций Р ± р, % t Р группа п=180 2 группа п=258 1 группа п=180 2 группа п=258 Традиционная холецистэктомия 129 116 71,7±3,4 45,0± 3,1 5,8 0,001 Открытая лапароскопическая холецистэктомия 10 62 5,5± 1,7 24,0± 2,7 5,8 0,001 Лапароскопическая холецистэктомия 21 21 11,7± 2,4 8,1± 1,7 1,2 0,05 Холецистостомия 20 59 11,1= =2,3 22,9± 2,6 3,4 0,001 Итого: 180 258 100 100 Одновременно на 13,9% выросла частота выполнения малоинва-зивных методик холецистэктомии (с 17,2% до 32,1%). При этом частота лапароскопической холецистэктомии несколько снизилась (хотя и статистически недостоверно), а рост произошел за счет более широкой реализации методики открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа. В связи с выделением во второй группе больных категории лиц высокого операционного риска и тактики на выполнение щадящего оперативного вмешательства частота операции холецистостомии выросла на 11,7% (табл. 17).
Таким образом, можно говорить о полной исходной сопоставимости анализируемых групп по половозрастным параметрам. Одинаковы были методики хирургического лечения в сравниваемых группах, хотя структура применения методик претерпела изменения в связи с изменением тактических принципов. 4.2. Сравнительный анализ результатов лечения с использованием оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма
Главная идея оптимизированного лечебно-диагностического алгоритма заключается в точном раннем выявлении деструктивных форм острого холецистита и отказе у этих пациентов от «пробного» консервативного лечения в пользу ранней операции, по возможности, малоинвазивным методом.
Поэтому, в первую очередь, сравнили структуру форм острого холецистита по заключительному диагнозу. В частности, нас интересовал удельный вес деструктивных форм, который должен определять степень необходимой и рациональной хирургической активности. Соотношение форм острого холецистита по заключительному диагнозу представлено в табл. 18, а динамика хирургической активности отражена в табл. 19.
На основании данных (табл. 18) можно сделать вывод, что статистически достоверного изменения соотношения «деструктивный - катаральный» холецистит в сравниваемых группах нет (t = 1,1). Но если взглянуть на структуру собственно деструктивного холецистита, то обращает на себя внимание достоверное уменьшение во второй группе частоты гангренозной формы острого холецистита (с 18,3±2,9 до 11,2±2,0 %, или в 1,5 раза). Также достоверно уменьшилась частота гангренозно-перфоративной формы: с 3,3±1,3% до 0,4±0,4%, или в 8,25 раза.
Результаты хирургического лечения больных с высоким операционным риском
Диссертационная работа посвящена оптимизации диагностики и хирургического лечения больных острым калькулёзным холециститом. Острый холецистит - одно из очень распространенных ургентных хирургических заболеваний, занимающее по частоте второе место после острого аппендицита (Еременко В.П. с соавт., 1999; Прудков М.И., 2002).
Общая летальность при данной патологии остается высокой, достигая 6-10%, что связано как с поздней госпитализацией пациентов, повлиять на которую очень сложно, так и с несовершенством хирургической тактики (Савельев В.С с соавт., 1994; Альперович Б.И. с соавт., 1997). Наряду с этим, отмечается постоянная тенденция к росту заболеваемости холециститом лиц пожилого и старческого возраста, составляющих так называемую группу риска. В пожилом возрасте значительно чаще отмечаются осложнения, с каждым десятилетием больного в три раза увеличивается послеоперационная летальность (Стручков В.Н. с соавт., 1978; Шалимов А.А., 1983).
На протяжении последних десятилетий в клинической практике при остром холецистите по-прежнему сохраняется приоритетность активно-выжидательной тактики. Такая тактика остаётся причиной высоких показателей послеоперационных осложнений и летальности, что обусловлено не столько тяжестью основного заболевания, сколько несвоевременностью выполнения оперативного вмешательства (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2001; Шулутко A.M., Совцов С.А.., Прудков М.И., 2004; Загидов М.З., 2004).
Лечение острого холецистита остаётся сложной и дорогостоящей проблемой. Новые экономические условия требуют ранней и точной диагностики, лечения пациента в максимально короткие сроки и сокращения времени пребывания в стационаре. Современный период в абдоминальной хирургии характеризуются широким внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных диагностических методов и малоинвазив-ных способов операции. Сегодня хирургические стационары осуществляют круглосуточное оказание неотложной помощи, располагая современным оборудованием, позволяющим в кратчайшие сроки поставить диагноз и определить степень воспалительного процесса желчного пузыря.
Таким образом, оптимизация диагностики и хирургического лечения острого калькулёзного холецистита является одной из актуальных проблем современной хирургии.
Цель данного исследования - улучшить результаты лечения больных острым холециститом путём оптимизации диагностики и хирургического лечения. Поставлены следующие задачи исследования: - Разработать диагностический способ, позволяющий при остром холецистите до операции выявлять деструктивные изменения желчного пузыря. - На основе способа дооперационного определения деструкции желчного пузыря разработать лечебно-диагностический алгоритм при остром холецистите. - Определить критерии и рациональную лечебную тактику у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска и изучить её эффективность. - Определить влияние предложенного лечебно-диагностического алгоритма на сроки операции при остром деструктивном холецистите и структуру деструктивных форм. - Изучить непосредственные результаты лечения больных острым холециститом по предложенному лечебно-диагностическому алгоритму. - Определить экономическую эффективность оптимизации лечебно диагностического процесса на стационарном этапе.
Работа носит клинический характер и была выполнена в ЗАО МСЧ «Нефтяник» на базе кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА. Материал исследования содержит анализ историй болезни 882 больных, находившихся на лечении в ЗАО МСЧ «Нефтяник» за период с 1.01.1999 г по 31.05.2002 г. по поводу острого калькулёзного холецистита. Все больные были доставлены в стационар в экстренном порядке, из 882 пациентов было оперировано 438. Все пациенты разделены на две группы. Критерием разделения на группы служит принятая в ЗАО МСЧ «Нефтяник» 25 мая 2000 г. хирургическая тактика, существенно изменяющая подходы к диагностике и лечению холецистита. В первую группу включены 443 пациента, проходивших лечение в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с 1.01.1999 г. по 31.05.2000 г. Во вторую группу вошли пациенты, которые проходили лечение с 1.06.2000 г. по 31.05.2002 г.
В первой группе из 443 пациентов было оперировано 180 человек, не оперировано - 263. Хирургическая активность составила 40,6%. Во второй группе из 439 пациентов было оперировано 258, не оперировано - 181 лиц, хирургическая активность составила 58,8%.
Так как основным определяющим фактором в выборе тактики хирургического лечения острого калькулёзного холецистита является наличие деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, нами был разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите». На основе изучения у 180 оперированных пациентов первой группы исследования лабораторной и инструментальной картины в зависимости от форм острого холецистита, мы выбрали 8 клинических и лабораторных показателей и 5 параметров ультразвукового исследования, которые являются критериями уточненного диагноза.
На основе комплекса параметров был разработан «Способ экспресс-диагностики деструктивных изменений желчного пузыря при остром холецистите», который лёг в основу лечебно-диагностической программы у пациентов второй группы. Для этого ретроспективно проанализировано 180 историй болезни оперированных пациентов первой группы (пациенты с острым холециститом, находившихся на лечении в ЗАО МСЧ «Нефтяник» с 1.01.1999 по 31.05.2001 г.). Результаты показали, что отсутствие единого мнения в литературе полностью определяет отсутствие единого подхода в практике, даже в рамках одного лечебного учреждения. Диагнозы историй болезни зачастую формулировались в произвольной форме, смешивая различные критерии: морфологические изменения в желчном пузыре, временной принцип, патогенетические механизмы. Отсутствие чёткой формулировки диагноза до операции как следствие ведет к неопределенной и многовариантной тактике.
