Введение к работе
Актуальность проблемы. Калькулезный холецистит (КХ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, занимая третье место в общей структуре заболеваний после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Гальперин Э.И. с соавт., 2006; Ильченко А.А. с соавт., 2004; Лейшнер У.,2001].В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости населения КХ, удельный вес которого составляет до 40% всех заболеваний пищеварительного тракта [Григорьева И.Н.,2007; TajiriT., 2002; NaheedT., 2004]. В Европе, в том числе и в России холелитиазом страдают более 20 млн человек, ежегодно он диагностируется у 1 млн населения [Аскерханов Р.Г., 2008; Кочуков В.П., 1999; Красильников Д.М., 2008]. Необходимо подчеркнуть, что при КХ в печени наблюдаются различной степени выраженности, морфологические изменения, которые нередко после операции сопровождаются нарушениями функции печени [Аксеиева, Э.М., 1999; Быстров С.А., 2012; Гальперин Э.И 2011; Schiff J.,2005].
Особые трудности лечебно-диагностического плана возникают в случаях сочетания КХ с диффузными заболеваниями печени (ДЗП) [Антонян А.А., 2005;Нартайлаков М.А., 1999;Бенявский М.В., 2005; Keng-LiangWU., 2003]. При неадекватной предоперационной коррекции ее морфо - функциональных нарушений или чрезмерного расширения объема хирургического вмешательства, послеоперационные осложнения и летальность существенно возрастают и достигают 18 – 23%, и чаще всего она обусловлена прогрессирующей печеночной недостаточностью и местными осложнениями, обусловленными желчеистечением и кровотечением из ложа желчного пузыря [Горский В.А., 2010; Давыдов А.А.,2000;БебуришвилиА.Г., 2000; Шуркалин Б.К., 2009; Demetriades D.,2004].
Комплексное дооперационное патогенетическое лечение нарушений функции печени у больных с КХ, сочетающего с диффузными заболеваниями печени (ДЗП), а также разработка и усовершенствование методов локального их лечения гемо – и билиостаза являются актуальной проблемой, оптимальное решение которой позволяют в значительной степени улучшить результаты лечения у этого тяжелого контингента больных.
Цель исследования – улучшение непосредственных результатов хирургического лечения калькулезного холецистита у больных диффузными заболеваниями печени.
Задачи исследования:
1. Изучить характер и выраженность патоморфологических и биохимических изменений в ткани печени у больных с калькулезным холециститом, а также при сочетании его с диффузными заболеваниями печени.
2. Оценить эффективность современных инструментальных методов исследования в диагностике калькулезного холецистита при диффузных заболеваниях печени.
3. На основании полученных данных разработать эффективные способы лечения больных калькулезным холециститом, сочетающего с диффузными заболеваниями печени.
4. Разработать дифференциальную хирургическую тактику при лечении больных с калькулёзным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени.
Научная новизна. Доказано, что у больных с калькулезным холециститом, в печени наблюдаются морфо-функциональные изменения, характерные для хронического неспецифического реактивного гепатита. Установлено, что по мере прогрессирования деструктивных изменений в желчном пузыре, патоморфологические изменения в печени у больных с диффузными заболеваниями печени более глубокие и выраженные. Доказано, что у больных с диффузными заболеваниями печени наблюдаются нарушения показателей локального гемостаза. Определены информативность современных методов исследования (УЗИ, КТ, УЗДС и ЭУС) в диагностике диффузных заболеваний печени. Разработана методика видеолапароскопической электрокоагуляции правой доли печени с оментогепатопексией (Рац.пред. №3354/R569 от 28.10.2013) и способ видеолапароскопической пролонгированной медикаментозной денервации общей печеночной артерии (Рац.пред. №3353/R568 от 28.10.2013) у больных с диффузными заболеваниями печени при лечении калькулезного холецистита.
Усовершенствованы методики билио- и гемостаза ложа желчного пузыря (Рац. пред. №3356/R571 от 28.10.2013) и (Рац. пред. №3355/R570 от 20.12.2013), а также формирования билиодигестивного анастомоза (Рац. пред. №3365/R580 от 20.12.2013). Обоснована целесообразность применения ремаксола для профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности при диффузных заболеваниях печени. Установлено, что дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения калькулезного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени позволяют улучшить результаты лечения у этого тяжелого контингента больных.
Практическая значимость. Для нужд практического здравоохранения разработана рациональная схема комплексного обследования пациентов с калькулезным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени. Разработаны рациональные программы предоперационного лечения больных калькулезным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени. Разработаны методы видеолапароскопического лечения диффузных заболеваний печени при выполнении холецистэктомии. Для клинической практики предложены методы обработки ложа желчного пузыря, в значительной степени снижающие частоту послеоперационного желчеистечения и кровотечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Степень выраженности структурных, морфофункциональных и биохимических нарушений в печени при калькулезном холецистите, а также при её сочетании с диффузными заболеваниями печени зависит от характера деструктивных изменений в желчном пузыре и осложнений желчнокаменной болезни.
-
При калькулёзном холецистите на фоне диффузных заболеваний печени наблюдаются нарушения показателей локального гемостаза в печени за счет уменьшения количества гепатоцитов, Купферовских клеток и ретикулоэндотелиальной системы.
-
Применение современных методов инструментальной диагностики (УЗИ, ЭУС и КТ) в комплексной программе дооперационного обследования больных с диффузными заболеваниями печени дают возможность всесторонне оценить степень морфофункциональных изменений в печени.
-
Эффективность хирургического лечения калькулезного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени существенно возрастает при проведении адекватной предоперационной подготовки и использования дифференцированной хирургической тактики с применением разработанных методов лечения диффузных заболеваний печени и калькулезного холецистита.
Личный вклад диссертанта в проведение исследования
Автором лично осуществлено ведение большинства пациентов и участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ клинического материала, разработка новых методов лечения диффузных заболеваний печени при хирургическом лечении калькулёзного холецистита.
Апробация работы. Основные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на 76-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Красноярск, 2012), 19-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), XX – Конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Донецк, 2013), годичной научно-практической конференеции молодых ученых и студентов ТГМУ «Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки» (Душанбе, 2013),на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012г.).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ГКБ №5 и ГКБ СМП г. Душанбе. Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в процессе обучения магистров на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 - научных трудов, одна - методическая рекомендация, 3- публикаций в центральных изданиях рекомендуемых ВАК РФ. Получено 5 - удостоверений на рационализаторское предложение.
Диссертации состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателем литературы, с изложеним на 132 стр. компьютерного текста. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 41 рисунком. Библиографический указатель представлен 112 отечественными и 89 иностранными источниками.
