Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы , 9
1.1. Характеристика и методы диагностики альвеококкоза печени 9
1.2. Характеристика и методы диагностики эхинококкоза печени 16
1.3. Характеристика и методы диагностики хронического описторхоза 22
1.4. Характеристика и методы диагностики механической желтухи 29
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 36
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 42
3.1. Ультразвуковая диагностика механической желтухи при паразитарных поражениях печени 42
3.1.1. Эхосемиотика механической желтухи при альвеококкозе печени..42
3.1.2. Эхосемиотика механической желтухи при эхинококкозе печени...60
3.1.3. Эхосемиотика механической желтухи при хроническом описторхозе 69
3.2. Ультразвуковая дифференциальная диагностика паразитарных механических желтух 86
3.3. Оценка информативности ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи при паразитарных заболеваниях печени 93
Заключение 96
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Характеристика и методы диагностики эхинококкоза печени
- Характеристика и методы диагностики механической желтухи
- Эхосемиотика механической желтухи при хроническом описторхозе
- Оценка информативности ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи при паразитарных заболеваниях печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема эффективной диагностики альвеококкоза, эхинококкоза, хронического описторхоза и связанных с ними изменений гепатобилиарной системы остается для современной медицины актуальной и на сегодняшний день, особенно в эндемичных районах [Магомедов А.З. и соавт., 1997; Пахотина В.А., и соавт., 1997; Толкаева М.В., 1999; Агаев Р.М., 2001, 2002; Дягилева Т.С., 2002; Иванов С.А., 2002; Курбонов К.М и соавт., 2006; Альперович Б.И., 2010; Бычкова Н.К. и соавт., 2012; Цхай В.Ф. и соавт., 2013; Tappe D., 2010]. Указанные заболевания не имеют специфических клинических и лабораторных признаков, длительно протекают скрытно, обладают выраженным полиморфизмом, часто приводят к осложнениям и рецидивам, что значительно снижает возможность радикального хирургического лечения.
В настоящее время много публикаций посвящено хирургическим осложнениям альвеококкоза, эхинококкоза и описторхоза. Проблемы диагностики и лечения синдрома механической желтухи, развивающейся на почве паразитарных заболеваний печени, также остаются в центре внимания [Ветшев П.С., 1998; Гальперин Э.И., 2011, 2012; Цхай В.Ф. и соавт., 2013]. Билиарная гипертензия при альвеококкозе наблюдается у 7,5 – 44,3 % пациентов [Брегадзе И.Л., 1968; Шихман С.М., 1986; Журавлев В.А., 1997, Рудаков В.А., 1997,]; при эхинококкозе – у 6 – 23,8% [Аскерханов Р.П., 1964; Мовчун А.А. и соавт., 1991; Каримов Ш.И. и соавт.,1991; Агаев Р.М., 1993]; при хроническом описторхозе у – 41,6% больных [Бражникова Н.А., 1989; Цхай В.Ф., 1993; Альперович Б.И. и соавт., 2010].
Ультразвуковая диагностика – общепризнанный метод диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Многие авторы рекомендуют использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) как первичный источник получения информации о пациенте, метод скрининга в выявлении паразитарных поражений печени и их хирургических осложнений [Альперович Б.И. и соавт., 1989; Толкаева М.В, 1999; Черемисинов О.В, 2005; Vuitton D.A., 2010].
Эхосемиотика паразитарных заболеваний печени изучена и освещена уже достаточно хорошо. Однако вопросы ультразвуковой диагностики механической желтухи при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе в литературе практически не отражены, не изучены особенности изображений механического холестаза паразитарной этиологии, не разработаны критерии дифференциальной диагностики обтурационной желтухи паразитарной этиологии. Все вышеперечисленное определило актуальность темы исследования и необходимость ее углубленной разработки.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики механического холестаза при паразитарных поражениях печени с использованием ультразвукового метода исследования для выбора адекватного хирургического вмешательства.
Задачи исследования
1. Изучить эхосемиотику механического холестаза при паразитарных заболеваниях печени: альвеококкозе, эхинококкозе и хроническом описторхозе.
2. Разработать алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной этиологии.
3. Определить эффективность ультразвукового исследования в выявлении обтурационной желтухи при паразитарных заболеваниях печени.
Научная новизна. На большом клиническом материале дано системное описание УЗ - признаков механического холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе. Выявлены особенности ультразвукового изображения желчевыводящей системы печени при механической желтухе характерные для каждого заболевания. Определены уровни окклюзии желчевыводящих путей при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе, а также основные и сопутствующие эхоскопические признаки механического холестаза при указанных заболеваниях печени, имеющие решающее значение в выборе способа хирургической коррекции. Разработан алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной этиологии.
Практическая значимость. По итогам исследования дополнены сведения о механизмах и уровнях окклюзии при паразитарных заболеваниях печени. Выявленные на этапах диагностики основные и сопутствующие ультразвуковые признаки обтурационной желтухи при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе способствуют выбору адекватного хирургического вмешательства и улучшению результатов лечения. Высокая информативность ультразвукового исследования позволяет рекомендовать УЗИ в качестве основного метода диагностики паразитарных заболеваний осложненных механическим холестазом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ультрасонография является эффективным методом диагностики механического холестаза при паразитарных поражениях печени. Чувствительность, специфичность и общая точность метода в выявлении паразитарной желтухи составляет от 87,5 % до 100%.
2. Ультразвуковая картина механического холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе и хроническом описторхозе имеет характерные особенности и отличительные признаки, что позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу ультразвукового отделения МАУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Томска, а также включены в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на заседании проблемной комиссии, на ХIХ Международном конгрессе хирургов - гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Иркутск, 2012г.), второй Международной научно - практической конференции «Криохирургия. Современные методы и инновационные технологии» (г. Санкт - Петербург, 2012г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 монография и 3 статьи в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций результатов диссертаций.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками. Список литературы включает 245 источников, из них 183 – отечественных и 62 – зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены лично автором: анализ литературных данных по теме диссертации; сбор и систематизация клинического материала; проведение ультразвукового исследования пациентам с паразитарными заболеваниями печени, поступившим в клинику для обследования и лечения; статистическая обработка полученных результатов, на основании которых было сделано заключение по проведенной работе; изучена эхосемиотика механического холестаза при альвеококкозе, эхинококкозе, осложненном хроническом описторхозе; выделены дифференциально - диагностические критерии и уровни обструкции при каждой патологии; разработан алгоритм ультразвуковой дифференциальной диагностики механической желтухи паразитарной природы.
Характеристика и методы диагностики эхинококкоза печени
Распространяется паразит путем почкования пузырьков в направлении наименьшего сопротивления, по ходу сосудов, желчных протоков, сдавливая и прорастая их [10, 14, 38, 96, 124, 130, 163, 164]. Обладая инфильтративным ростом, гельминт поражает соседние органы и структуры, нередко внедряясь в ткани гепатодуоденальной связки (ГДС), регионарные лимфоузлы, диафрагму, забрюшинное пространство. При вовлечении в процесс сосудов может метастазировать в отдаленные органы и ткани: головной мозг, легкие, селезенку и т.д. [7, 69, 183, 188]. Б.И. Альперович (1983) описал прорастание альвеококка через диафрагму в мышцу сердца и аорту [13].
Благодаря перечисленным свойствам, альвеококкоз напоминает злокачественный процесс [42, 69, 118, 126, 159]. Медленное бессимптомное течение болезни, инфильтративный рост паразита, массивность поражения паренхимы печени способствуют развитию различного рода осложнений, которые наблюдаются у 85,33% обследованных [14, 169]. У 5-10% пациентов выявляется рецидив заболевания после оперативного лечения.
Особенности роста и распространения паразита обуславливают вовлечение в патологический процесс крупных сосудов, желчных протоков печени с появлением в дальнейшем симптомов портальной гипертензии (ПГ) и механической желтухи (МЖ). Но как осложнение, синдром портальной гипертензии при альвеококковом поражении встречается редко, так как при относительно медленном росте паразитарного узла успевают сформироваться коллатерали, обеспечивающие отток крови в систему нижней полой вены (НПВ) [55, 130, 183].
По данным В.А. Журавлева (1997), поражение портальных ворот и печеночно-двенадцатиперстной связки практически в 100% сопровождается билиарной гипертензией [69]. Центральная локализация паразитарного узла с вовлечением в процесс ворот печени предопределяет неблагоприятный прогноз для пациента. Механическая желтуха, как самое опасное осложнение альвеококкового поражения печени, по мнению многих авторов, является признаком терминальной стадии заболевания [14, 38,124, 164].
Чаще всего причиной механической желтухи при альвеококкозе является массивное поражение печени паразитарной тканью [8, 10, 14, 157, 163, 164], которая уже может наблюдаться при вовлечении в процесс трех и более сегментов одной доли печени [183]. Реже обтурационная желтуха развивается при сдавлении и прорастании внепеченочных желчных протоков узлом или метастазом, растущим из задних отделов печени, забрюшинного пространства или поджелудочной железы. И крайне редко она наблюдается при прорыве полости распада в желчные протоки [8, 10, 14, 124, 157, 164].
В настоящее время излечение больного возможно только при полном удалении паразитарного узла [7, 42, 66, 183, 226]. От своевременного и правильно поставленного диагноза зависят объем хирургического вмешательства, его благоприятный исход, профилактика рецидива заболевания. Диагностика альвеококкоза и его осложнений всегда вызывала трудности. Из всех существующих способов исследований нет ни одного универсального, который отвечал бы всем предъявленным требованиям. Комплекс мероприятий по выявлению паразитарного поражения включает обычно клинические, лабораторные и инструментальные методы [10, 12,38, 47, 67,104,118, 169].
Альвеококкоз длительно протекает бессимптомно. От момента заражения до появления клинических симптомов проходит значительный период времени [13, 55, 169, 183, 188]. Заболевание не имеет специфических клинических признаков, часто обнаруживается при обследовании по поводу другой патологии или как находка во время операций на органах брюшной полости. Больные могут предъявлять жалобы на дискомфорт или боли в эпигастральной области, диспепсию, кожный зуд, аллергические реакции. Паразитарный процесс протекает скрытно до развития осложнений, которые нередко являются первой причиной обращения пациента за медицинской помощью. Но даже в эту стадию альвеококкоз не всегда диагностируется и может быть принят за другие заболевания [13,38, 39, 183].
Развитие паразитарного узла влечет за собой определенные изменения вследствие токсического воздействия всасывающихся продуктов жизнедеятельности и распада паразита, аллергизации организма чужеродным белком, а также нарушения функции пораженного органа при массивном замещении его ткани.
Со стороны красной крови, как правило, никаких существенных изменений не происходит. Иногда можно отметить анемию. Некоторые авторы указывают на лейкоцитоз, эозинофилию, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови чаще всего наблюдается нарушение белкового обмена -гиперпротеинемия с резким снижением содержания альбуминов и повышением гамма - глобулинов [8, 10, 66, 124,163,164, 166, 169].
Из иммунологических реакций определенную, ценность для диагностики паразитов семейства эхинококковых ранее представляла внутрикожная реакция Казони (РК). В настоящее время широко применяют реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА), реакцию агглютинации с латексом (РЛА) или реакцию иммуноферментного анализа (ИФА). В отличие от РК серологические исследования абсолютно безопасны для пациента, могут выполняться неоднократно. По данным различных авторов, информативность метода составляет 75-92% [72, 95, 104, 128, 164]. В случаях одновременного проведения РЛА и РНГА чувствительность достигает 98,0% [66, 88, 125].
Лабораторные методы исследования при альвеококкозе печени не являются специфическими. Они идентичны для всех паразитарных заболеваний печени, дают вспомогательную информацию,. не имеют дифференциально-диагностического значения, но могут учитываться в совокупности с результатами других клинических исследований для уточнения диагноза [14, 15, 66, 124, 164].
Характеристика и методы диагностики механической желтухи
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 15 сутки на амбулаторное лечение.
Таким образом, в группе неоперированных больных механическая желтуха в 100%) развивалась при сдавлении и прорастании портальных ворот печени вследствие инфильтративного роста паразитарной ткани и в 85,7% сопровождалась образованием полости распада в центре альвеококкового узла. Независимо от масштаба поражения печеночной ткани во всех случаях наблюдалось расширение внутрипеченочных желчных протоков по типу высокого блока.
Во II группу наблюдения включено 11 пациентов с прогрессированием заболевания, осложнившегося билиарной гипертензией, после предшествующего оперативного лечения: 7 пациентам проведены паллиативные и обширные резекции печени, 4 - марсупиализация, 2 больным дополнительно осуществлено транспеченочное дренирование ЖВП. Невозможность выполнения у них радикального хирургического вмешательства обусловлена вовлечением в патологический процесс элементов портальных или кавальных ворот печени. При этом в области крупных сосудов остается слой активной паразитарной ткани, разрастание которой закономерно приводит к сдавлению или прорастанию ворот печени и появлению симптомов обтурационной желтухи. Несмотря на различие предшествующих оперативных вмешательств, общим для всех 11 больных являлось наличие паразитарной ткани в центральных отделах печени. IV сегмент был заинтересован в 100% наблюдений. Средний размер узла составил 58,0±4,0 мм, полость распада выявлена только в трех случаях.
Особенности ультразвукового изображения наблюдались у больных после проведенных ранее гемигепатэктомий, что обусловлено объемом оперативного вмешательства. При УЗИ печень уменьшена в размерах, представлена одной долей. По месту резекции в области портальных ворот отмечаются участки гиперэхогенной паразитарной ткани. Внутрипеченочные желчные протоки в сохраненной доле печени неравномерно дилатированы на всем протяжении (рис. 14). Дифференцировка внепеченочных билиарных трактов затруднена. Желчный пузырь при операциях такого типа, как правило, удален.
Больная О. (история болезни 7591) 60 лет поступила в клинику 24.08.2010 г. в плановом порядке с диагнозом: Осложненный альвеококкоз печени. Механическая желтуха. При поступлении предъявляла жалобы на периодические боли в правом подреберье, слабость, выраженный зуд кожных покровов, усиливающийся в вечернее и ночное время. Считает себя больной около 5 лет. Регулярно проходила УЗИ органов брюшной полости, патологии не находили. В феврале 2009 года при УЗИ ОБП выявлено очаговое образование печени. В республиканской больнице по месту жительства выполнена лапаротомия с биопсией. По данным гистологии выявлен альвеококкоз печени. Направлена на оперативное лечение в г. Новосибирск, где 13.07.2009 г. выполнена левосторонняя гемигепатэктомия и холецистэктомия. Последние 4 месяца отмечает выраженный зуд кожи. Повторно обследована по месту жительства. По данным МРТ в печени на границе резекции имеется объемное образование округлой формы, по признакам кистозное. Направлена на консультацию в г. Томск. При объективном осмотре на коже множественные подкожные гематомы различной степени давности, кожа и склеры желтушные, живот при пальпации безболезненный.
В биохимическом анализе крови: общий билирубин — 112,1 мкмоль/л (прямой - 92,1; непрямой - 20,0), общий белок - 61,2 г/л, АлАТ - 84,1 Е/л. АсАТ - 218 Е/л, щелочная фосфатаза - 306,8 Е/л, ПТИ - 97,7%, общий фибриноген - 4,25 г/л.
УЗИ органов брюшной полости (24.08.2010). Левая доля резецирована, правая не увеличена. По задней поверхности IV сегмента определяется объемное образование с нечеткими бугристыми контурами до 20 мм, повышенной эхогенности, неоднородное по структуре (паразитарная ткань). В переднем фрагменте с распространением на ворота печени подобный участок до 33 х 40 мм. Рядом в окружающих тканях аналогичные изменения на протяжении 70 мм. Воротная вена - 13 мм. Внутрипеченочные протоки расширены. Правый печеночный проток - 11 мм. В просвете сгусток замазкообразной желчи. Гепатохоледох в проксимальной части - 10 мм. В просвете подобное содержимое. Желчный пузырь удален. Заключение: Состояние после резекции печени, холецистэктомии. Осложненный альвеококкоз печени с вовлечением элементов ворот печени и распространением на прилежащие ткани. Расширение желчных протоков. Признаки холангита, застоя содержимого в ЖВП.
Операция (25.08.2010): стентирование желчного протока. Вскрыта брюшная полость. Выраженный спаечный процесс. Выделена оставшаяся часть печени. В области портальных ворот узел альвеококка до 40 мм. К нему припаяны желудок и тонкая кишка. При отделении органов вскрылась полость до 20 мм с мутным содержимым. Вскрыт просвет желчного протока из которого выделилось гнойное содержимое, а затем желчь. Проток промыт, введен стент (диаметром до 8 мм) для формирования наружного свища. К стенту — силиконовая трубка и тампон.
Явления желтухи уменьшились. В послеоперационном периоде выполнено контрольное УЗИ печени: в области бифуркации слой паразитарной ткани до 20 мм. Воротная вена — 11 мм. Желчные протоки не расширены. Холедох - 9 мм. Стент визуализировать не удалось.
Больная выписана на 16 сутки в удовлетворительном состоянии. В приведенном наблюдении к развитию симптомов механической желтухи привело рецидивное разрастание паразитарной ткани в области ворот печени после проведенного ранее оперативного вмешательства.
Анализ результатов ультразвукового исследования пациентов с механической желтухой при альвеококкозе печени позволил также выделить дополнительные, сопутствующие холестазу эхоскопические признаки, характеризующие изменения печени и желчевыводящей системы (таб.5).
Чаще всего встречались следующие ультразвуковые признаки: 1. Гепатомегалия является патогномоничным симптомом альвеококкоза печени и отмечалась у 85,7% пациентов I группы. Размеры печени увеличиваются не только за счет неуклонно растущего паразитарного узла, но и вследствие компенсаторной гипертрофии и гиперплазии, которой подвергаются непораженные зоны [39, 47]. Выраженность этих процессов зависит от длительности заболевания и масштабности замещения ткани печени. Во II группе процент гепатомегалии значительно ниже (18,2%), что обусловлено объемом предшествующего оперативного вмешательства. 2. Признаки острого холангита выявлены у 7 (28,0%) пациентов. Эхоскопически при остром холангите стенки желчных протоков утолщены, отечны, контуры неровные, полость заполнена неоднородным эхогенным содержимым (рис. 15). В ряде случаев на фоне паразитарной ткани дифференцировка желчевыводящих структур вызывает затруднения.
Эхосемиотика механической желтухи при хроническом описторхозе
С целью выявления сопутствующих эхоскопических признаков, отражающих состояние печени и желчевыводящей системы, проведен анализ ультразвуковых исследований пациентов с эхинококкозом печени, осложненным механической желтухой. Наши данные позволяют утверждать, что механический холестаз, обусловленный эхинококкозом печени, не имеет патогномоничных сопутствующих признаков. Однако малое количество наблюдений не может отражать в полной мере истинное значение полученных показателей.
Таким образом, механическая желтуха - осложнение редкое и не специфическое для эхинококкоза. Развитию билиарной гипертензии способствуют кисты с деструктивными изменениями погибшего паразита. В зависимости от механизма окклюзии наблюдаются 2 ультразвуковых варианта дилатации желчных протоков: а) по типу высокого блока - при сдавлении крупных внутрипеченочных желчных протоков печени; б) по типу низкого блока - при обтурации желчевыводящей системы печени содержимым перфорированной гидатидной кисты. В отличие от альвеококкоза при любом уровне окклюзии отсутствует массивное очаговое поражение паренхимы печени, протоки четко дифференцируются и прослеживаются на всем протяжении от места обтурации до капсулы.
Результаты ультразвукового исследования, характеризуя тип эхинококковой кисты и вид окклюзии желчных протоков, позволяют на дооперационном этапе определить объем хирургического вмешательства. При нагноившейся кисте, сдавливающей область ворот, прибегали к открытой эхинококкэктомии; при перфорации кист в желчные протоки дополняли операцию вмешательством на холедохе с санацией протоков. \
На основании анализа историй болезней 152 пациентов, проходивших лечение в отделении общей хирургии МАУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Томска с хирургическими осложнениями хронического описторхоза, нами выделена группа из 54 (35,5%) человек, у которых течение заболевания сопровождалось механической желтухой.
Выявленные в группе больных осложнения хронического описторхоза, которые способствовали развитию механической желтухи, представлены в таблице 7.
Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной обтурационной желтухи при хроническом описторхозе являются стриктуры терминального отдела холедоха, которые выявлены у 42 (77,8%) пациентов, что подтверждено во время эндоскопического и оперативного вмешательства.
При ультразвуковом исследовании стриктуры дистальной части общего желчного протока или БДС не визуализируются, но их можно заподозрить, если не выявлены другие причины нарушения оттока желчи. Иногда достаточно четко можно визуализировать коническое сужение холедоха в ретродуоденальной зоне (рис. 25). Рис. 25.Хронический описторхоз. Стриктура дистального отдела холедоха. Расширенный общий желчный проток, конусовидно сужающийся в дистальном отделе (указано стрелкой).
Билиарная система печени при этом неравномерно расширена на всем протяжении. Степень дилатации желчных трактов может быть различной. При гипертензии эхоскопически определяется увеличение диаметра общего желчного протока до 10-35 мм (в среднем 14,5±1,5 мм). Внутрипеченочные протоки извиты, с утолщенными стенками, прослеживаются до капсулы печени. В просвете наблюдается появление патологических включений в виде осадочных и хлопьевидных структур и/или сгустков замазкообразной желчи (рис. 26).
Хронический описторхоз. Расширенные внутрипеченочные протоки правой доли печени. Периферические отделы протоков заполнены эхогенным содержимым (указано стрелкой) Стриктуры терминального отдела холедоха (ТОХ) и большого дуоденального сосочка (БДС) стали единственной причиной механической желтухи только у 15 пациентов (35,7%). У 13 человек (31,0%) стриктуры дистального отдела холедоха способствовали развитию симптомов билиарной гипертензии в сочетании с обтурацией протоков описторхозным детритом (рис. 27), у 14 наблюдающихся (33,3%) - с холедохолитиазом (рис. 28), что подтверждено результатами эндоскопических и интраоперационных методов.
Конкремент в полости ТОХ, не перекрывающий просвет протока Хронический описторхоз и холестаз являются предрасполагающими факторами для накопления в просвете протоков слущенного эпителия, продуктов жизнедеятельности гельминтов, что, по мнению многих отечественных авторов, создает благоприятные условия для камнеобразования [36,73, 164].
Желчный пузырь при окклюзиях такого типа был увеличен в размерах у 21 пациента (50,0%), у 7 (16,6%) имел нормальные размеры и у 14 человек (33,3%) состояние желчного пузыря оценить не представлялось возможным, так как ранее выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ. При ультразвуковом исследовании контуры увеличенного пузыря четкие, стенка тонкая, гиперэхогенная. В полости неоднородное содержимое с хлопьевидными включениями (рис. 29), в ряде случаев, представленное сгустками замазкообразной желчи, которые могут симулировать наличие конкрементов. Паравезикальные ткани вне острого состояния обычно не изменены.
В наших наблюдениях у двух пациентов увеличение желчного пузыря было проявлением не только билиарной гипертензии, но и следствием стриктуры пузырного протока (сочетанная форма стриктурирования протоков).
Сдавливая желчные пути на уровне общего печеночного протока, увеличенный вследствие облитерации пузырного протока желчный пузырь может способствовать билиарной гипертензии. Вариант компрессии желчных протоков увеличенным желчным пузырем с развитием холестаза рассматривается в том случае, если не выявлено убедительных признаков других патологических состояний, приведших к окклюзии билиарных трактов.
Нарушение оттока желчи, присоединение инфекции, сочетание с желчнокаменной болезнью способствовали воспалению желчного пузыря у 12 (28,5%) пациентов. При острых описторхозных холециститах чаще наблюдается флегмонозная форма [147]. В этих случаях при УЗИ желчный пузырь увеличен в размерах, контуры нечеткие, размыты, стенка утолщена более 4 мм, неровная, слоистая. В полости неоднородное эхогенное содержимое, на фоне которого визуализируются конкременты. Паравезикальные ткани с признаками инфильтрации.
Ультразвуковая картина холестаза при. стриктурах дистального одела холедоха, как правило, дополнялась эхоскопическими признаками хронического описторхоза: утолщением и уплотнением стенок внутрипеченочных желчных протоков и перипортальных тканей, наличием холангиоэктазов, описторхозных кист, увеличенных подпеченочных лимфоузлов [147].
Оценка информативности ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи при паразитарных заболеваниях печени
Изучение специальной литературы и наши исследования показали, что синдром механической желтухи объединяет большую группу различных нозологии, среди которых паразитарные заболевания занимают не последнее место. Билиарная гипертензия оказывает на организм человека разностороннее влияние, приводит к функциональным и морфологическим изменениям, развитию тяжелых осложнений. Своевременное выявление причин механического холестаза способствует адекватному выбору способа его коррекции, повышает эффективность вмешательства, снижает риск развития осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде. Существующие клинико-лабораторные методы не специфичны и малоэффективны. Несомненно, ведущую роль в диагностике и дифференциальной диагностике обтурационной желтухи играют неинвазивные методы исследования и, в первую очередь, ультрасонография. Ультразвуковое исследование позволяет оценить анатомо-морфологические изменения печени, желчных протоков, соседних органов; установить уровень и причину обтурации а, следовательно, определить дальнейшую врачебную тактику.
Изучение возможностей ультразвукового исследования в диагностике механической желтухи паразитарной природы и ее особенностей проводилось на основании результатов обследования и лечения 234 больных с альвеококкозом, эхинококкозом, хроническим описторхозом, проходивших лечение в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ на базе МАУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Томска. В группу наблюдения с альвеококкозом печени включено 42 пациента, с эхинококкозом - 40, с осложнениями хронического описторхоза - 152 человека.
Альвеококкоз и эхинококкоз чаще выявляются в среднем возрасте, а осложненные формы хронического описторхоза - у более старшего населения. В группах наблюдения абсолютное большинство составили женщины - 151 (64,5%): с альвеококкозом печени - 27 (64,2%), с эхинококкозом - 27 (67,5%), с хроническим описторхозом - 97 (63,8%).
Все пациенты проживали в эндемичных районах обитания гельминтов, проходили обследование по месту жительства, 34 человека ранее перенесли операции на печени и ЖВП.
Длительность заболевания в наших наблюдениях составила от 1 месяца до 21 года. Однако эта цифра весьма условна, так как определялась с момента установления диагноза. Истинную продолжительность инвазии определить сложно в связи с длительным бессимптомным течением и отсутствием специфических клинических проявлений. Стадия бессимптомного течения может длиться годами и зависит от биологических особенностей паразита.
Из 234 пациентов с паразитарными заболеваниями печени у 83 человек (35,5%) основное заболевание осложнилось механической желтухой.
В группе больных с альвеококкозом печени обтурационная желтуха выявлена у 25 больного (59,5%). Длительность желтухи в среднем составила 2,0±1,3 месяца. 2 пациента поступили в клинику после дренирования желчных протоков, у 6 после предыдущих оперативных вмешательств сформировались наружные желчные свищи. У 10 человек симптомы механической желтухи являлись первым признаком заболевания и причиной обращения за медицинской помощью. Двое из них первоначально длительно лечились в инфекционном отделении с диагнозом гепатит «А» и только после проведения ультразвукового исследования, выявившего очаговое образование печени, направлены в хирургическую клинику.
Все пациенты с признаками механического холестаза были разделены на 2 группы: I группа — больные с впервые выявленным альвеококкозом печени, не оперированные по поводу основного заболевания, - 14 человек; II группа - больные с альвеококкозом печени, ранее оперированные по поводу основного заболевания, - 11 человек.
В I группе пациентов анализ результатов ультрасонографии органов брюшной полости пациентов в сопоставлении с рентгенологическими исследованиями и оперативными данными показал, что причиной механического холестаза в 100% стало сдавление и прорастание паразитарным образованием портальных ворот печени.
Во всех случаях механическая желтуха наблюдалась при вовлечении в процесс трех и более сегментов печени, у 28,6% больных I группы имело место субтотальное поражение органа. Чаще всего были заинтересованы IV (92,8%), VIII (92,8%) и V (71,4%о) сегменты печени. Размер паразитарного узла составил от 108 мм до 200 мм, средний - 152,0± 5,0 мм.
При ультразвуковом исследовании печени альвеококковый узел был представлен объемным образованием неправильной формы с неровными контурами, неравномерно повышенной эхогенности, неоднородной структуры за счет участков некроза и обызвествления. Во всех случаях контуры образования были нечеткими в связи с инфильтративным ростом паразитарной ткани.
У 12 человек (85,7%) из I группы в ткани паразита определялась крупная полость распада (каверна) от 50 мм до 144 мм, средний размер составил 89,5±2,0 мм. Эхоскопически альвеококковая каверна представлена жидкостным образованием неправильной формы, с неровными глубокими бухтообразными внутренними контурами, слабоэхогенным содержимым в виде крупнодисперсных включений. Стенками полости является гиперэхогенная ткань паразита.
Ультразвуковая картина холестаза зависит от распространенности патологического процесса.
Субтотальное поражение печени в.1 группе наблюдения выявлено у 4 пациентов (28,6%). На фоне практически полного замещения паренхимы печени паразитарной тканью отмечается значительное обеднение сосудистого и билиарного рисунка вследствие запустевания и прорастания трубчатых структур. Такие узлы вызывают трудности диагностики и могут ошибочно расцениваться как диффузное поражение печени. Особого внимания заслуживает визуализация периферических отделов печени для определения границ паразитарной ткани.
Эхоскопически в сохраненных участках паренхимы печени визуализируются внутрипеченочные желчные протоки различной степени дилатации, которые прослеживаются от капсулы до контура паразитарного узла с ампутацией просвета на этом уровне.
Обширное поражение печени, более половины органа, выявлено у 50,0% пациентов. При этом в незаинтересованной доле отмечалось тотальное расширение желчных путей с развитием «синдрома не дренируемой доли», что обусловлено окклюзией долевого протока интактной доли паразитарной тканью.
При локализации небольших паразитарных узлов в области ворот печени у 21,4% наблюдается симметричное или асимметричное расширение желчных трактов в обеих долях, что зависит от степени прорастания долевых протоков.
Об уровне окклюзии можно косвенно судить по состоянию желчного пузыря. При обширном замещении долевых протоков или окклюзии Olill выше уровня впадения пузырного протока желчный пузырь нефункционален, находится в спавшемся состоянии. Ультразвуковая дифференцировка внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря в этой ситуации затруднена.
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")