Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-26
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 27
2.1. Общая характеристика больных 27-31
2.2. Характеристика методов исследования 32-34
2.3. Статистический метод 34-35
Глава 3. Диагностика при механической желтухе 36-68
3.1. Клинико-анамнестические данные 36-42
3.2. Лабораторные исследования 42-49
3.3. Ультразвуковое исследование 49-55
3.4. Компьютерная томография 55-57
3.5. Фиброгастродуоденоскопия 58-60
3.6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография 60-63
3.7. Эффективность дифференциальной диагностики 63-68
Глава 4. Хирургическая тактика при механической желтухе 69-91
4.1. Хирургическое лечение 69-86
4.2. Алгоритм лечебных мероприятий 87-91
Глава 5. Результаты хирургического лечения при механической желтухе 92-104
5.1. Ближайшие результаты 92-97
5.2. Отдаленные результаты 98-104
Заключение 105-122
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125-140
Введение к работе
Синдром механической желтухи (СМЖ) является собирательным понятием и характеризуется желчной гипертензиеи с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией, изменением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, анорексия, общая слабость, недомогание) [28; 35; 81; 98; 125].
Патология билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), осложненная СМЖ, среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту и в последние годы не имеет тенденции к снижению [2; 22].
Диагностика патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, до сих пор представляет определенные трудности. Даже в специализированных лечебных учреждениях при использовании современных диагностических методов удается предположить истинную причину СМЖ только в 60-85% наблюдений [1; 11; 20; 53].
При нарастании печеночной недостаточности в условиях СМЖ часто недостаточно времени для углубленной диагностики, что определяет необходимость ранних оперативных вмешательств на высоте клинических проявлений СМЖ. В подобных случаях сложные диагностические задачи приходится решать непосредственно во время операции [25; 46].
До настоящего времени вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики при СМЖ окончательно не решен. Консервативные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление функции печени, носят, как правило, вспомогательный характер. Решающим является оперативное вмешательство. Несмотря на достижения интенсивной терапии и хирургии желчных путей, при острых патологических состояниях БПДЗ летальность достигает 12-20%, а при печеночной недостаточности - 50-70% [13; 60; 69].
Выбор метода лечения имеет важное значение для устранения проявлений СМЖ. Однако, по этому вопросу отсутствует единое мнение. Так как основной задачей является декомпрессия желчных путей, то выбору способа отведения желчи не придается особого значения. Высокая послеоперационная летальность и частота осложнений не оправдывают подобного подхода [105; ПО].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что вопросы диагностики и лечебной тактики при СМЖ в условиях ургентной хирургии нуждаются в дальнейшей разработке.
Цель исследования
Повысить эффективность дифференциальной диагностики и хирургического лечения при синдроме механической желтухи в условиях оказания неотложной помощи.
Задачи исследования
1. Оценить дифференциально-диагностические возможности основных методов исследования при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.
2. Разработать и внедрить диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи на основе комплексной оценки эффективности основных методов исследования.
3. Повысить эффективность лечения больных с синдромом механической желтухи за счет сочетанного использования эндоскопической папиллос-финктеротомии и оригинального билиарного эндопротеза.
4. Определить эффективность лечения больных синдромом механической желтухи с учетом предлагаемого алгоритма диагностики и лечения.
Научная новизна исследования
При комплексной математической обработке данных выявлены диагностические характеристики основных методов исследования при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи. На основе оценки значимости основных методов исследования разработан диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи. Впервые предложен билиарный эндопротез оригинальной конструкции для коррекции желчной гипертензии, позволяющий при сочетанном применении с эндоскопической папиллосфинктеротомией повысить эффективность устранения хо-лестаза. Доказано, что использование диагностического и лечебного алгоритмов повышает результаты лечения синдрома механической желтухи.
Практическая значимость работы
На основании анализа клинико-анамнестических, лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследования и сочетанного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндо-протезирования разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с синдромом механической желтухи.
Внедрение результатов работы в практику
Метод эндопротезирования и лечебно-диагностический алгоритм внедрены в хирургическом отделении №1 МУЗ ГКБ №6 г. Красноярска.
Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Издано учебное пособие «Желчнокаменная болезнь и ее осложнения».
Положения, выносимые на защиту
1. Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреато-дуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.
2. Внедрение разработанного лечебного алгоритма у больных с синдромом механической желтухи улучшает результаты лечения.
3. Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует сокращению сроков устранения желчной гипертензии и стационарного лечения больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах: заседания Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2007, 2008); Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию проф. Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); III Международной Пироговской студенческой (секция молодых ученых) научной медицинской конференции (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на полезную модель. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения.
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, реализация основных его этапов, систематизация материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 6 рисунками. Библиография включает 149 источников, из них ПО отечественных и 39 иностранных.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (зав. кафедрой - доктор мед. наук, профессор В.А. Белобородов).
Глубоко признательна моему первому научному наставнику безвременно ушедшему проф. Е.А. Селезову, научному руководителю - проф. В.А. Белобородову, сотрудникам кафедры хирургических болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, коллективу хирургического отделения №1 МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени Н.С. Карповича» г. Красноярска за постоянную помощь и содействие в проведении работы.
Статистический метод
При обследовании больных с разной патологией БПДЗ были использованы анамнестические, клинические, биохимические, рентгенологические, ультразвуковой, эндоскопические и морфологические методы исследования.
Лабораторные исследования включали клинический анализ крови и мочи, определение в крови общего белка и его фракций, сахара, показателей водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, билирубина, активности амилазы и транаминаз (АЛТ и ACT), ЩФ [41]. Всем больным проводили рентгенографию легких и электрокардиографию.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполняли с использованием ультразвукового аппарата «LOGOQ-9» и датчика с частотой 3,5 МГц. При обследовании больных с синдромом механической желтухи особое внимание уделяли оценке состояния билиопанкреатодуоде-нальной зоны с дополнительным определением степени-изменений анатомо-топографических параметров печени, поджелудочной железы, внепеченоч-ных желчных протоков. Исследование выполнено у 398 (100%) больных с СМЖ, обусловленным разными доброкачественными заболеваниями и злокачественными новообразованиями БПДЗ.
Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) выполняли с использованием эндоскопа фирмы «Olimpus» у 60 (63,2±5,0%) больных со злокачественными новообразованиями БПДЗ и у 179 (59,1±2,8%) больных с разными доброкачественными заболеваниями БПДЗ. При исследовании особо учитывали признаки воспалительных и язвенных поражений верхнего отдела пищеварительного тракта, присутствие желчи в двенадцатиперстной кишке (ДПК) и ее характер. При осмотре большого дуоденального сосочка (БДС) оценивали вид продольной дуоденальной складки, наличие парапапиллярных дивертикулов, цвет и размер БДС.
Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) —
прямое трансдуоденальное эндоскопическое контрастирование желчевыво-дящих путей проводили по традиционной методике с использованием дуоде-носкопа фирмы «Olimpus». У 99 (32,7±2,7%) больных с доброкачественными заболеваниями и у 31 (32,6±4,8%) больных со злокачественными новообразованиями БПДЗ исследование начинали с дуоденоскопии, при которой оценивали состояние БДС (наличие или отсутствие конкремента в ампуле БДС,
Математическая обработка результатов исследований проводили с по-мощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0» на персональном компьютере.
Все данные анализировали методами вариационной статистики (С. Гланц, 1998). Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова — Смирнова (Е.Н. Ши-ган, 1986).
При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп — односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (т).
Если распределение существенно отличалось от нормального, использовали непараметрические методы - оценку разности средних с помощью критерия Манна - Уитни. При ненормальном распределении количественные показатели приводились в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М (range).
Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия %2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р 0,05.
Расчет основных характеристик диагностических методов производили в соответствии с требованиями CONSORT (1996). Рассчитывали чувствительность, специфичность, точность, прогностическую ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР).
Клинико-анамнестические данные
При оценке клинико-анамнестических данных особое внимание уделяли оценке длительности анамнестического периода основного заболевания; продолжительности эпизодов желтухи; характеру окраски кожных покровов, слизистых и склер; размерам печени, селезенки, желчного пузыря; наличию симптомов портальной гипертензии; лихорадки с ознобами (признаки холан-гита).
Некоторые анамнестические сведения (сроки от начала острого приступа до момента госпитализации) имеют определенное значение для установления истинного диагноза при СМЖ. Эти сведения у всех 398 больных с СМЖ представлены в таблице 3.1.1.
Сроки развития СМЖ у больных с разной патологией БПДЗ отличались. При сравнительном анализе данных установлено, что больные с ЖКБ, ХЛ и дСВЖП чаще были госпитализированы в сроки до 3 суток от начала острого приступа. При этом, больных с ХИЛ, ОПЖ и ОБС значимо чаще об ращались за медицинской помощью в сроки свыше 3 суток с момента возникновения признаком СМЖ, по сравнению с таковыми показателями при ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (р=0,0001-0,0192).
Примечание: pi — степень отличий показателя с данными в 1 группе больных, р2 — во 2 группе; р3 — в 3 группе; р4 — в 4 группе; р5 — в 5 группе больных.
При оценке предварительных данных о сроках анамнестического периода у больных с СМЖ вследствие разной патологии БПДЗ установлено, что однотипные результаты получены при злокачественных новообразованиях и ХИП, а также у больных ЖКБ, ХЛ и дСВЖП. Это явилось основание для проведения сравнительного анализа данных о сроках анамнестического периода заболевания в этих двух группах больных (табл. 3.1.2).
Примечание: р - степень отличий показателя с данными в 2-х группах больных.
Как представлено в таблице 3.1.2., имеются значительные отличия в сроках анамнестического периода в сравниваемых группах больных. В первой группе больные значимо чаще обращались за медицинской помощью в сроки до 3 суток заболевания, а во второй группе в более чем 2/3 наблюдений больные чаще доставлялись в стационар в сроки более 3 суток с момента возникновения признаков СМЖ (р=0,0001).
Основными признаками, указывающими на наличие СМЖ, являются клиническая симптоматика, холангит, желтуха и повышение показателей билирубина, функциональные нарушения печени, включая симптоматику печеночной недостаточности. Клиническая картина при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, складывается из симптомов основного заболевания и признаков патологического синдрома (табл. 3.1.3).
Болевой синдром разного характера с разной локализацией (в эпигаст-ральной области и/или правом подреберье, по всему животу или без четкой локализации) и иррадиацией (в правое плечо, лопатку, левое подреберье, а также опоясывающего характера) отмечали 295 (74,1 ±2,2%) больных, проявления диспепсии (отрыжку, тошноту, рвоту, запор, понос) - 176 (44,2 ±2,5%), слабость и похудание - 145 (36,4 ±2,4%) из всех 398 больных.
Боли в животе были наиболее характерны при ЖКБ, ХЛ и дСВЖП, при которых этот признак был выявлен в 166 (87,8±2,4) и 101 (94,4±2,3) наблюдениях соответственно. У этих больных отличий в частоте указанного при знака не было (р=0,0681). Этот признак были значимо реже при ХИП, ОПЖ и ОБС, чем при ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (р=0,0001-0,0007).
Лабораторные исследования
Исследуемые лабораторные тесты включали: клинический анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень содержания гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, характер изменений в лейкоцитарной формуле), общий анализ мочи, биохимические показатели ферментов (амилаза крови, диастаза мочи), уровень и продолжительность гипербилирубинемии с дополнительным определением показателей непрямой и прямой фракции билирубина в сыворотки крови, уровень ЩФ, АЛТ, ACT, содержание сахара крови. Дополнительно выполняли дуоденальное зондирование с определением в порциях А и В желчи содержания лейкоцитов (холангит).
На момент госпитализации в хирургическое отделение у всех 398 больных оценивали общее количество лейкоцитов в крови (109/л). У 238 (59,9±2,5%) больных этот показатель составил ниже уровня 8,0x109/л, у 109 (27,3±2,2%) больных - в пределах 8,1 - 12,0 х 109/л, у 24 (6,0±1,2%) больных -12,1 - 15 х 109 /л и у 27 (6,8±1,3%) больных число лейкоцитов превышало значение 15,1х109/л. Исследование уровней лейкоцитов крови не имеет самостоятельного значения, но учитываются в определении степени выраженности воспалительного процесса.
Важнейшим показателем, характеризующим изменение давления в желчных протоках, является уровень значений показателя общего билирубина. Билирубинемия характеризует также функциональный ответ печени на выраженность проявлений СМЖ. У 214 (53,8 ±2,5%) больных билирубинемия достигала значений 100 мкмоль/л. У них были отмечены "малые печеночные признаки" в виде желтушности кожи и склер, слабости, снижения аппетита, кожного зуда, чувства "распирания" в правом подреберье, увеличения печени. У 119 (29,9 ±2,3%) больных билирубинемия находилась в пределах 101-200 мкмоль/л. У них клиническая картина характеризовалась присоединением гепатоцеребральных проявлений - нарушений сна, повышенной раздражительности, эйфории или заторможенности, тошноты и рвоты, неадекватной оценки собственного состояния. У 65 (16,3 ±1,9%) больных билирубинемия превышала 200 мкмоль/л. У них к вышеописанной клиническая картина «дополнялась» симптомами полиорганных гепатогенных расстройств, то есть на фоне нарушений функции печени отмечали признаки расстройств основных систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной и др.), снижение уровня артериального давления, одышку, нарастание отека мягких тканей, олигурию и коматозное состояние.
Учет уровней показателя билирубина, его фракций и их соотношений в сыворотке крови больного может иметь значение только в первые дни заболевания. В дальнейшем, вследствие прогрессирования печеночных нарушений, уровень значений показателя фракции неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина также может возрастать. Это несколько затрудняет дифференциальную диагностику при позднем поступлении больного в стационар и свидетельствует о неспецифичности показателей фракций билирубина при механической и паренхиматозной желтухе. Диапазон средних значений билирубина у больных с СМЖ на этапе госпитализации представлен в таблице 3.2.1.
Примечание: рг степень отличий показателя с данными в 1 группе больных, р2 - во 2 группе; р3 - в 3 группе; р4 - в 4 группе; р5 - в 5 группе больных.
При сравнительном анализе полученных данных средних значений показателей общего уровня билирубина в сыворотки крови больных с разной патологией БПДЗ, осложненной СМЖ, установлены однотипные значения в группах больных с ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (р=0,9299), а также у больных с ХИП,
ОПЖ и ОБС (р=0,4063-0,7499). При этом, средние значения общего билирубина были наибольшими при злокачественных опухолях БПДЗ и ХИП, и значимо отличались от таковых показателей у больных с ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (р=0,0001-0,0417). Учитывая эти особенности, произведен расчет средних значений показателей общего уровня билирубина в этих двух группах больных (табл. 3.2.2).
Как представлено в таблице 3.2.2., имеются значительные отличия средних значений показателей общего уровня билирубина в сравниваемых группах больных. Во второй группе больных, которые чаще были госпитализированы в поздние сроки (свыше 3 суток) с момента формирования СМЖ, средний уровень значений общего билирубина был значимо (р=0,0001) выше, чем в первой группе больных, госпитализированных в ранние сроки (до 3 суток) заболевания.
Диапазон средних значений АЛТ у больных с СМЖ на этапе госпитализации представлен в таблице 3.2.3.
При сравнительном анализе полученных данных средних значений показателей АЛТ в сыворотки крови больных с разной патологией БПДЗ, осложненной СМЖ, установлено отсутствие значимых отличий во всех сравниваемых группах (р=0,0670-0,8049), при наибольшем среднем значении АЛТ, установленном у больных с ХИП (р=0,0670-0,3360).
Хирургическое лечение
Формирование хирургической тактики является ключевым звеном в успешной ликвидации патологического процесса у больных с СМЖ при разной патологии БПДЗ.
Оперативное вмешательство при наличии признаков СМЖ всегда предпочтительнее выполнять в «холодном периоде». Однако, в ургентной хирургии БПДЗ выбор сроков операции часто зависит от исходного состояния больного, характера основного заболевания и его осложнений, эффективности консервативной терапии. Успех лечения во многом определяется рациональным сочетанием консервативной и оперативной составляющих общей тактики, а главным стратегическим вопросом при разработке лечебного алгоритма считаем правильный выбор приоритетного направления в каждом конкретном случае. У всех 398 больных с разной патологией БПДЗ, осложненной СМЖ, проводилась стандартная терапия направленная на купирование основных проявлений СМЖ, включающая назначение спазмолитических препаратов, анальгетиков, коллоидных и кристаллоидных растворов, антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации (по показаниям) и дополнительных средств с учетом тяжести состояния и наличия сопутствующей патологии других органов и систем.
Основными составляющими лечебных мероприятий при СМЖ, обусловленной разной патологией БПДЗ, считали: 1. коррекцию нарушений, обусловленных острой патологией БПДЗ; 2. устранение причины и коррекция нарушений, связанных с СМЖ; 3. лечение сопутствующей соматической патологии.
В лечении больных с СМЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики.
Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств (ЭПСТ). При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации СМЖ.
При наличии препятствия желчеоттоку в дистальном отделе ОЖП на первом этапе хирургического лечения у 336 (84,4%) из всех 398 больных с СМЖ выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Эти данные представлены в таблице 4.1.1.
Рассечение большого дуоденального сосочка (БДС) в большинстве случаев выполнено канюляционным способом, максимальная протяженность рассечения до 15 мм. Важное значение для максимальной эффективности ЭПСТ имеет протяжённость рассечения. Как правило, достичь нормализации диаметра ОЖП и тем более отхождения конкрементов из него без адекватного рассечения невозможно. Поэтому при неудалимых и «сложных» конкрементах ОЖП, опухолях и выраженной эндотоксемии дополнительно применяли эндопротезирование (ЭП) ОЖП. При выполнении методики применяли оригинальную собственную конструкцию (патент РФ №55288 «Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков» от 10.08.2006 г.).
Устройство для ЭП внепеченочных желчных протоков (ВЖП) состоит из пластмассового трубчатого эндопротеза и проводника. Эндопротез отличается от аналогов тем, что его проксимальный конец представлен металлическим кольцом (наконечником), перед которым расположены 3-4 отверстия, а на втором его дистальном конце - съемная муфта. На внешней поверхности эндопротеза между отверстиями и муфтой выполнены специальные насечки для фиксации в просвете ОЖП (рис. 4.1.1.). Описанные особенности протеза позволяют легко его установить в ОЖП и обеспечить быстрый отток желчи с ликвидацией проявлений СМЖ.
Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков (1-металлический наконечник, 2-проводник, 3-съемная муфта, 4- трубчатый, пластмассовый эндопротез, 5-насечки для удержания эндопротеза в ОЖП, 6-отверстия для отвода желчи).
Устройство эндопротеза устанавливали при ФГДС (рис. 4.1.2., 4.1.З., 4.1.4.). Обязательным условием установки эндопротеза в просвет ОЖП является его проведение выше уровня препятствия. Эндопротез удаляется после купирования холестаза.
