Введение к работе
- о -
Актуальность проблемы. Одним из наименее изученных разделов хирургической панкреатологии являются доброкачественные кистоз-ные опухоли. Согласно последней Международной гистологической классификации ВОЗ, все они отнесены к эпителиальным и представлены различными морфологическими вариантами цистаденом. Недостаточные знания о природе этих довольно редких новообразований неизбежно ведут к диагностическим и лечебным ошибкам (А.Д.Тимошин, О.Г.Скипенко, 1990; B.Helpap, P.Wolff, 1985г A.L.Warsnaw, P.L. Rutledge, 1987; W.Zahradka, G.Ulbricht, 1990).
К настоящему времени, более чем за вековой период изучения, моано обнаружить чуть более 500 случаев, зафиксированных в англоязычной литературе и около 50 - в отечественной. За последнее время количество сообщений о панкреатических кистозных опухолях увеличилось (А.С.Friedman et al., 1983; K.Tatsuta et al., 1986; K.A.Siel et al., 1987; J.LeBorgne, 1988; E.Eatoh. et al., 1989; A.L.Warshaw et al., 1990). Повышенный интерес к данному заболеванию обусловлен возможностью некоторых видов цистаденом озлокаче-ствляться. Цистаденокарциномы составляют 1& всех первичных раков поджелудочной железы (D.J.Hodgkinson et al., 1978; B.B.Cantrel et al., 1981; s.G.Eeiiine et al., 1987). Топографо-анатомические особенности гепато-билио-панкреато-дуоденальной зоны не способствуют высокой пятилетней выживаемости после радикальных операций по поводу панкреатического рака. Один из путей снижения летальности при его лечении заключается в своевременной диагностике и адекватной операции по поводу цистаденом.
Большинство авторов располагают наблюдениями за 3-8 больными. Поэтому данные о клинической картине заболевания, ценности отдельных методов исследования кистозных опухолей поджелудочной келезы и объеме хирургического вмешательства крайне противоречивы, а некоторые исследователи при микрокистозных цистаденомах .рекомендуют воздерживаться от операции в пользу динамического наблюдения (S.D.Shorten et al., 1987; M.T.Corbally et al., 1988; B.Hordlinger et al., 1988; E.Tarpilla et al., 1989). П0ЛОНЄНИ8 усугубляет и путаница в терминологии. Одинаковые типы цистаденом имеют различные названия. Одновременно различные морфологические варианты эпителиальных кистозных опухолей обозначаются одним тер-
ІШНОМ.
Ответить на перечисленные вопросы представлялось возможным при наличии достаточного количества наблюдений, сосредоточенных в одном отделении. В связи с этим, мы решили обобщить накопленный опыт, поставив следующую цель исследования - изучить особенности диагностики и определить показания и объем хирургического вмешательства при доброкачественных кистозных опухолях поджелудочной железы. Это предусматривало решение следующих задач;
-
Уточнить наиболее характерные клинические проявления различных морфологических форм цистаденоы поджелудочной железы.
-
Изучить наиболее характерную локализацию и объем поранения поджелудочной железы доброкачественными кистозныки опухолями.
-
Выработать оптимальную программу диагностики цистаденом поджелудочной нелезы, определив разрешающие способности каждого из используемых методов исследования.
-
Рассмотреть особенности хирургической тактики при различных морфологических вариантах цистаденоы поджелудочной железы.
-
Разработать практические рекомендации по диагностике и оперативному лечению панкреатических цистаденом.
Научная новизна.
Систематизирована морфологическая характеристика панкреатических цистаденом и выделены их две разновидности: микрокистозные цистаденомы, имеющие доброкачественное аечение и слизистые кистоз' ные опухоли, представленные муцинозными цистаденомами и цистаде-нокарцкномами. Доказан переход муцинозных цистаденом в цистадено-карциномы, что позволило рассматривать последние как озлокачеств-ленные муцинозные цистаденомы.
Изучены наиболее типичные локализации цистаденом в поджелудочной железе, которые в подавляющем большинстве встречаются у женщин трудоспособного возраста без анамнеза, характерного для больных с воспалительными кистами органа.
Определены особенности клинического течения панкреатических цистаденом и основные семиотические признаки при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.
Выделены основные типы операций, направленных на удаление кистозкой опухоли. Доказана принципиальная возможность энуклеации неозлокачествленной цистаденомы в пределах ее фиброзной капсулы с сохранением здоровой ткани поджелудочной железы, что явилось альтернативой обширных левосторонних резекций органа или парци-альноі: дуоденопанкреатэктомии.
- э -
Обнарунена прерывистость эпителиальной выстилки кистозннх полостей цистаденои. Это влияет на результаты срочного гистологического исследования, которое при микроскопии единственного участка опухоли кокет ае распознать ее природу и, теч сашм, предопределить бесполезную операцию.
Практическое значение.
Сформулированы основные клинические и инструментальные признаки цистаденом подяелудочной келезы, что позволяет в большинстве случаев установить правильный диагноз заболевания. В целях рационального использования диагностической аппаратуры и уменьшения времени пребывания больного в стационаре выработана оптимальная схема комплексной диагностики панкреатических цистаденом, где предпочтение отдается неинвазивным методам исследования.
При сопоставлении морфологических картин кистозных опухолей с данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии выявлена их взаимосвязь, что позволяет до операции предположить не только цистаденоау поджелудочной железы, но и ее форму.
На основании собственного опыта доказана нецелесообразность выполнения паллиативных вмешательств - наружного или внутреннего дренирования панкреатических цистаденом, а такие их неполного удаления. Обоснована необходимость полного удаления опухолевой кисты, возможно с сохранением неизмененной части подаелудочной келезы.
Обоснована и разработана тактика энуклеации доброкачественной панкреатической кистозной опухоли при локализации цистаденомы в отделах органа, граничащих с главными сосудистыми магистралями кишечника и печени.
Разработаны практические рекомендации по диагностике и тактике хирургического лечения различных морфологических форм цистаденом поджелудочной железы.
Реализация результатов исследования. Основные полоаения диссертации используются в практической деятельности отделения хи„---рургии печени, келчных путей и поджелудочной железы Всероссийского научного центра хирургии РАМН и Курской областной клинической больницы Щ 1,
Апробация работы. Результаты диссертации доложены на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной келезы Всероссийского научного центра хирургии РАМН.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения,
7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 35 отечественных источников и 232 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 31 таблицей и 19 рису нками.
