Введение к работе
Актуальность проблемы
Благодаря усовершенствованию и появлению новых неинвазивных методов обследования (КТ, МРТ, ЭндоУЗИ, ПЭТ), а также осведомленности врачей о существовании кистозных опухолей поджелудочной железы, значительно вырос уровень диагностики этих новообразований [Carboni F. et al., 2006; Adsay N.V. 2007]. В результате вышеуказанных причин в отдельных специализированных центрах число резекций поджелудочной железы по поводу кистозных опухолей увеличилось до 30% от общего количества резекций [Salvia R. et al., 2004].
Несмотря на высокую чувствительность неинвазивных методов диагностики в выявлении кистозных опухолей поджелудочной железы, определение морфологического типа новообразований на дооперационном этапе до сих пор остается нерешенной задачей, и ошибочный диагноз может достигать 10% [Jeurnink S.M. et al., 2008]. Этот этап диагностики очень важен, так как кистозные опухоли представляют собой группу новообразований с различным потенциалом к злокачественной трансформации, требующих индивидуального подхода в выборе стратегии лечебной тактики.
Темой обсуждения в настоящее время стало требование для постановки диагноза муцинозной цистаденомы - наличие овариальной стромы в её капсуле. Дискуссию вызвали следующие факты: овариальную строму иногда можно обнаружить только на незначительных участках капсулы опухоли, и эти зоны могут быть легко пропущены при недостаточно полном исследовании макропрепарата морфологом; муцинозные цистаденомы могут терять овариальную строму при злокачественной трансформации. По мнению некоторых авторов, этому требованию не следует придавать большое значение, поскольку выявить этот признак не всегда удается [Sugiyama М. et al., 2003; Tanaka М. 2004].
В настоящее время сохраняется проблема дифференциальной диагностики кистозных опухолей с другими кистозными образованиями поджелудочной железы. Известно, что в 70% случаев и более кистозные образования поджелудочной железы представлены псевдовоспалительными кистами, как исход острого или хронического панкреатита. Именно с этими образованиями и следует в первую очередь проводить дифференциальную диагностику [Singhal D. et al., 2006]. Псевдовоспалительные кисты поджелудочной железы в отличие от кистозных опухолей являются ложными кистами, то есть не имеют эпителиальной выстилки. Нередко можно встретить случаи, когда внутренняя поверхность кистозных опухолей лишена эпителиальной выстилки на ^
1Г':
значительном расстоянии, в результате чего дифференциальная диагностика этих новообразований на интраоперационном этапе может представлять сложную задачу [Kent B.L. et al., 1992].
Нерешенным на сегодняшний день остается вопрос выбора объема резекции поджелудочной железы в зависимости от морфологии и степени дифференцировки опухоли. Нет единого мнения о том, при каких условиях целесообразно выполнять ограниченную или органосохраняющую резекцию поджелудочной железы (срединную резекцию, энуклеацию новообразования), и когда необходимо применить другие оперативные вмешательства (ПДР или различные варианты дистальной резекции органа) [Maire F. et al., 2002; Jeurnink S.M. et al., 2008].
К сожалению, пока отдаленные результаты хирургического лечения
пациентов с инвазивной цистаденокарциномой остаются
неудовлетворительными: 5-летняя выживаемость у них не превышает 15-25% [Wilentz R.F. et al., 1999; SarrM.G. et al., 2003].
Таким образом, существование множества нерешенных вопросов диагностического, тактического и лечебного характера у больных с кистозной опухолью поджелудочной железы явилось поводом к проведению данного исследования.
Цель работы: определить основные принципы хирургического лечения больных с кистозными опухолями поджелудочной железы в зависимости от морфологического типа новообразований.
Задачи исследования
Выявить прогностические критерии злокачественной трансформации доброкачественной кистозной опухоли.
Определить объем адекватного хирургического вмешательства в зависимости от морфологического варианта кистозного новообразования.
Проанализировать результаты хирургического лечения данной категории больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Оценить экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы в отдаленном периоде хирургического лечения пациентов с кистозной опухолью.
Научная новизна
Проведен моноцентровый анализ результатов современных инструментально-диагностических методов обследования и хирургического лечения больных с истинными эпителиальными кистозными опухолями
поджелудочной железы в условиях специализированного хирургического отделения. Впервые выявлены прогностические критерии злокачественной трансформации кистозных новообразований поджелудочной железы. Определен оптимальный объем хирургического оперативного вмешательства у пациентов с истинными эпителиальными кистозными новообразованиями в зависимости от их морфологического типа. Изучены диагностические и хирургические аспекты внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы.
Практическая значимость
1. Выявлены специфические диагностические признаки кистозных
опухолей поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ и МРТ исследований, что
дает возможность улучшить их выявление и проведение дифференциальной
диагностики с другими кистозными образованиями поджелудочной железы.
2. Изложены технические особенности резекций поджелудочной железы в
зависимости от локализации и морфологического типа кистозных
новообразований, что способствуют снижению числа ранних
послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов
хирургического лечения данной категории пациентов.
Внедрение полученных результатов
Основные принципы хирургического лечения больных с истинными эпителиальными кистозными опухолями поджелудочной железы применяются в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Основные положения, выносимые на защиту
Кистозные новообразования поджелудочной железы характеризуются длительным бессимптомным течением, скудной и неспецифичной клинической картиной, что является причиной поздней их диагностики.
Любое кистозное образование поджелудочной железы требует применения комплексного подхода к обследованию пациентов с применением современных инструментально-диагностических методов диагностики для исключения в первую очередь кистозного новообразования железы.
3. Существующие на дооперационном этапе трудности в определении
характера кистозного новообразования (доброкачественного или
злокачественного) требуют выполнения хирургической операции при малейшем
подозрении на опухолевый генез кистозного поражения поджелудочной железы.
4. Выбор объема хирургического вмешательства при кистозной опухоли поджелудочной железы зависит от её локализации и морфологического типа. При доброкачественном кистозном новообразовании приоритет должен отдаваться выполнению экономной резекции железы. В случае выявления злокачественной опухоли хирургическое вмешательство должно соответствовать принципам онкологического радикализма.
Апробация результатов исследования
Основные положения и результаты диссертационной работы были доложены на XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (г. Екатеринбург, 2009), Conference 11 ш World Congress on gastrointestinal Cancer (Barcelona, Spain, 24-27 June, 2009). Апробация работы состоялась 18.12.09г. на объединенной научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы: 1 статья в центральной печати и 2 тезисов (одни тезисы в зарубежном журнале).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и содержит 8 таблиц. Список литературы включает 15 отечественных и 148 работ иностранных авторов.
