Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная стратегия лечения рака молочной железы, обзор литературы 12
1.1. Общие принципы лечения рака молочной железы 12
1.2. Хирургическое лечение рака молочной железы 16
1.2.1. Модификации хирургического лечения рака молочной железы 16
1.2.2. Пластическая хирургия в лечении злокачественных новообразований молочной железы 23
1.2.3. Целесообразность и возможность хирургического лечения местнораспространеного рака молочной железы 29
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика групп обследуемых 35
2.2. Методика операции при местнораспространенном раке молочной железы. Модифицированная радикальная мастэктомия с использованием первичной пластики дефекта передней грудной стенки поперечным ректоабдоминальным лоскутом 40
2.3. Математическая обработка материала и стандартизация показателей, использованных в исследовании 44
Глава 3. Обоснование объема хирургического вмешательства при местнораспространенном раке молочной железы 46
Глава 4. Особенности хирургической техники и первичной пластики обширного раневого дефекта передней грудной стенки после радикальной мастэктомии по поводу местнораспространенного рака или саркомы молочной железы 54
4.1. Техника реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом на питающей ножке 54
4.2. Первичная реконструкция молочной железы ТРАМ-лоскутом как элемент реабилитации 60
Глава 5. Результаты хирургического лечения местно распространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом 63
5.1. Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом 63
5.2 Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака или саркомы молочной железы с использованием модифицированной радикальной мастэктомии с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом 66
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литература 122
- Общие принципы лечения рака молочной железы
- Характеристика групп обследуемых
- Обоснование объема хирургического вмешательства при местнораспространенном раке молочной железы
- Техника реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом на питающей ножке
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых опухолей человека, является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин и главной причиной смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В XXI веке в мире в течение года регистрируется около 1 миллиона новых случаев заболевших, а к 2010 году прогнозируется рост заболеваемости раком молочной железы до 1, 45 млн.
В структуре онкологической заболеваемости женщин во всем мире рак молочной железы занимает первое место, а по числу смертей от рака у женщин – второе место. Наиболее высокая заболеваемость в США и Западной Европе – 25-30% всех случаев рака у женщин и 18-20% всех смертей при опухолях у женщин.
В структуре онкологической заболеваемости в Российской Федерации рак молочной железы у женщин также занимает первое место. Уровень заболеваемости составляет 39 случаев на 100 тысяч населения (в Москве и Санкт-Петербурге в 2004г., 51,4 и 48,3 соответственно), и возрастает ежегодно на 1-2%, (Летягин В.П., 2004г.), что в абсолютных показателях выражается в следующих цифрах: количестве заболевших в 2005г. – 49548, а умерших – 22830 (Плохов В.Н., Попова Т.Н. с соавт., 2006, В.А. Хайленко, Л.А. Нелюбина, 2009). Причём 33% пациенток составляют женщины репродуктивного и трудоспособного возраста, т.е. моложе 50 лет. И, по-прежнему, достаточно велика частота выявления запущенных форм рака молочной железы - у 25, 5 % пациенток выявлен РМЖ III стадии, у 12,3% - IV стадии (В.И. Чиссов и соавт., 2002г.). Соответственно, переживают пятилетний рубеж чуть более половины заболевших женщин – 54, 2%, а умирают в течение года с момента постановки диагноза около 12% (М.И. Давыдов, 2006).
Особую тревогу в этой ситуации вызывает увеличение числа впервые обратившихся женщин с первичным местнораспространенным и метастатическим раком молочной железы.
В Волгоградской области число пациенток с III – IV стадией заболевания на протяжении последних лет (1995 – 2008 г.г.) составляет от 36,6% до 43,9% (в среднем – 40,3 ± 3,4%) среди впервые выявленных случаев рака молочной железы.
При местнораспространенном раке молочной железы необходимо комплексное лечение, причем приоритет принадлежит химиолучевому воздействию. Однако результаты комплексного лечения местнораспространенного рака молочной железы с использованием оперативного этапа достоверно лучше, чем показатели выживаемости, полученные при проведении только консервативной терапии (Летягин В.П., с соавт., 2000).
В случаях значительного местного распространения опухолей, их распада, инфицирования и склонности к кровотечению, проведение консервативного лечения может быть противопоказано, а хирургическое лечение – радикальная мастэктомия в классических модификациях не может быть выполнено из-за распространённости злокачественного процесса за пределы молочной железы и высокого риска продолженного роста или местного рецидивирования опухоли.
В то же время, хирургическое удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки, избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии. В связи с этим, поиск новых решений для улучшения непосредственных и отдаленных результатов специфического лечения местнораспространенного рака молочной железы, разработка и внедрение расширенных методик хирургического лечения местнораспространённого рака молочной железы, улучшение качества жизни этой группы больных является актуальным и имеет несомненное научное и практическое значение.
Цель исследования – улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения и качества жизни больных местнораспространенным раком молочной железы с помощью расширения объёма хирургического лечения и пластики дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.
Для достижения поставленных целей были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить и оценить показатели заболеваемости раком молочной железы в Волгоградской области за период 1995-2008г.г.
-
Дать теоретическое и практическое обоснование целесообразности хирургического вмешательства при местнораспространённом раке молочной железы.
-
Определить показания к выполнению операции при распространении опухоли за пределы молочной железы с использованием радикальной мастэктомии с первичной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом.
-
Разработать хирургическую технику радикальной мастэктомии при местнораспространенном раке молочной железы с использованием первичной пластики обширного раневого дефекта передней грудной стенки ТRАМ-лоскутом.
-
Изучить характер и частоту возможных интра- и послеоперационных осложнений при выполнении расширенной РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки ТРАМ-лоскутом.
-
На основании изучения непосредственных и отдаленных (10-ти летних) результатов лечения местнораспространенного рака молочной железы с использованием радикальной мастэктомии с первичной пластикой обширного дефекта передней грудной стенки, обосновать целесообразность включения хирургического этапа в план комплексного лечения больных местнораспространенным раком молочной железы.
Методологический подход к решению поставленных задач заключался в сравнении результатов хирургического лечения местнораспространенного рака молочной железы в зависимости от вида хирургического вмешательства. При этом диагноз рака молочной железы устанавливался на основании обязательной морфологической верификации, с обязательным обследованием больных на предмет заболеваний женской репродуктивной системы, что включало в себя тщательное изучение гинекологического анамнеза и статуса, а также изучение и иных, упомянутых выше, факторов риска.
На достаточно большой и однородной группе больных, доказана целесообразность активной хирургической тактики на ранних этапах лечения рака молочной железы, что приводит к значительному увеличению продолжительности и улучшению качества жизни больных.
Научная новизна исследования.
Дано теоретическое и практическое обоснование использования радикальной мастэктомии с первичной пластикой обширного раневого дефекта передней грудной стенки ТRАМ-лоскутом при местнораспространенном раке молочной железы, определены показания и противопоказания к выполнению подобных операций.
Впервые на достаточно большой и однородной группе больных местно-распространенным раком молочной железы доказана целесообразность активной хирургической тактики на начальных этапах лечения, что способствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациенток.
Практическая значимость исследования.
1. Разработана хирургическая техника и определены особенности первичной пластики дефекта передней грудной стенки при местнораспространенном раке молочной железы.
2. Доказана целесообразность активной хирургической тактики на первых этапах комплексного лечения местнораспространенного рака молочной железы, что приводит к увеличению продолжительности жизни больных и улучшению её качества.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в лечебную работу клинических подразделений Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии с курсом онкологии ФУВ и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
В случаях значительного местного распространения рака молочной железы, распада, инфицирования и кровоточивости опухоли, соответственно проблематичности проведения консервативной терапии, показана активная хирургическая тактика, т.е. радикальная мастэктомия с расширением объёма вмешательства для удаления первичной опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки.
РМЭ с пластикой дефекта грудной стенки TRAM-лоскутом избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем адекватное системное комплексное лечение с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии, достоверно увеличивает среднюю продолжительность и улучшает качество жизни больных РМЖ.
Апробация диссертации.
Результаты работы доложены на I съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), на заседании Волгоградского областного общества хирургов и онкологов (1997), на областной научно-практической конференции "Ранняя диагностика и лечение предопухолевых и злокачественных новообразований у женщин" (Волгоград, 1998), на областной научно-практической конференции "Состояние онкологической помощи больным с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями молочной железы" (Волгоград, 1999).
Фрагменты работы включены в материалы I съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), Международной научно-практической конференции "Избранные вопросы онкологии" (Барнаул, 1999), IV Всероссийской конференции "Паллиативная помощь в онкологии" (Москва, 1999), III Международного конгресса "Паллиативная помощь и реабилитация в здравоохранении" (Анталия, 2000), V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 2000), III международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2002), Научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии», (Воронеж, 2008г.).
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Материалы работы обсуждены на межкафедральной конференции ВолГМУ «04» декабря 2009г.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 49 фотографиями, содержит 13 таблиц. Список литературы включает 332 источника, из них 134 отечественных и 198 зарубежных авторов.
Общие принципы лечения рака молочной железы
Проблема рака молочной железы (РМЖ) является одной из самых актуальных в современной клинической онкологии. Статистические показатели последних лет свидетельствуют о том, что РМЖ занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женского населения большинства стран мира и имеет тенденцию к неуклонному росту (Г.В. Петрова, 2005, Culacova Е., D.A. Wolff, 2008, Dawood S.S., 2008). В России злокачественные опухоли молочной железы были обнаружены в 2005 г. у 49548 пациенток, что составляет 39 просантимиллей женского населения. Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 61, 8% пациенток был РМЖ I-II стадии, у 25, 9% — III стадии, у 11,5% — IV стадии (Чиссов В.И., 2007., Чхиквадзе В. Д., Васильев СВ., Васильев Ю.С., 2009, Харченко В.П., Рожкова Н.И., 2009.)
С 1993 по 2003г. стандартизированные показатели заболеваемости РМЖ в России увеличились на 19%, смертности - на 12%. Ежегодный прирост заболеваемости составляет от 2% до 5, 8%. (К.В. Максимов, И.В. Высоцкая, В.Д. Ермилова, В.П. Летягин с соавт., 2008).
Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей в 2006 г. отмечены в возрастных группах 60-64 и 75 лет и старше: 134,6 и 137,68 просантимиллей соответственно. (В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, 2009.)
Средний показатель 5-летней выживаемости при данной патологии в России равен 55%. Следует подчеркнуть значительное постарение рака молочной железы и относительно неплохие отдаленные результаты (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).
Наибольший повозрастной показатель смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет — 88,87 и 89,35 просантимиллей соответственно. (В.П. Шашков, 1992, В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, 2001, K.L. Bland, 2001).
Рак молочной железы относится к высокоагрессивным злокачественным опухолям вследствие его необычайно высокой потенции к метастазированию (W.L. Donegan, 1995, J.R. Farndon, 2001). До настоящего времени лечение рака молочной железы представляет большие трудности. Они заключаются в том, что выбор способа воздействия на опухоль обусловлен индивидуальными отклонениями в течении самого заболевания, многочисленностью патологических форм рака, биологическими особенностями организма женщин, что делает выбор оптимальной терапевтической программы весьма затруднительным (Янишевский Ф.И., 1966; Барановский Г.И., 1979; Дымарский Л.Ю., 1980; Трапезников Н.Н., Шайн А.А., 1992; Чиссов В.И., 1993; Семиглазов В.Ф., 1998).
Практически выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, гистологической структурой опухоли и степенью её злокачественности, уровнем рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) (L. Cataliotti, 1995, Ertl I., Heinemann V., 2008). Особое место отводится иммуноморфологическому стадированию РМЖ. В основе метода иммунодиагонстики лежит специфика экспрессии ряда генов, присущая эпителиальным клеткам. (В.П. Летягин, 2004, Petracci F.E., 2008).
В настоящее время лечебная тактика сводится к ликвидации патологического очага путем местного вмешательства — удаления или разрушения опухоли и возможных или определяемых метастазов в регионарных лимфатических узлах (операция, лучевая терапия) и последующего общего лекарственного воздействия (химиогормонотерапия) (Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Б.М., 1989; Семиглазов В.Ф., 1997, 2001, Портной СМ., 2006, Florea I. et al., 1995; Rutqvist L.E., 1996, В. Fisher, S. Anderson, 2002 ).
Условием успешного лечения рака молочной железы является правильное установление стадии заболевания. При начальных стадиях процесса хирургический метод остается основным и наиболее эффективным. (Galante, Е., 1986, Ferro А. А., 2008, Gocen Е., 2008). При применении же комплексной терапии операция остается важнейшим звеном при лечении РМЖ. В последние годы в связи с внедрением восстановительных операций требования к оперативному вмешательству еще более повысились. Операции должны проводиться с минимальной травматизацией тканей при соблюдении всех принципов радикализма (Ф.В. Баллюзек, 1984, О.А. Берзин, 1990, В.П Демидов, 1993, В.Н. Герасименко, 1996, Е.В. Желтова, 1998, В.П. Демидов, Д.Д. Пак, 1999, Ю.С. Егоров, 2006).
Совершенствование методов лечения РМЖ ведет к уточнению показаний к различным видам оперативного вмешательства. Основным критерием является степень распространенности процесса и возможность сочетания хирургического метода с другими.
Характеристика групп обследуемых
Для решения задач, поставленных в работе, в основной группе были обследованы 21 пациентка в возрасте от 37 до 73 лет (средный возраст 50,9 ± 7,07 лет) с местнораспространенноым раком (T3-4N0-2M0-1) и саркомой (3 пациентки) молочной железы. У двух больных был первично-множественный синхронный рак обеих молочных желез. В качестве контроля обследованы 33 пациентки с МРРМЖ (в том числе — 4 с саркомой молочной железы). Это больные, которым из-за значительного местного распространения злокачественного процесса, сопровождающегося изъязвлением кожи, массивным распадом опухоли с нагноением, кровоточивостью и перифокальным воспалением, проведение консервативных методов лечения в классических режимах было проблематично. В этой части исследования больные были распределены на две группы в зависимости от объема хирургического вмешательства (рис. 1): 33 пациенткам выполнена паллиативная мастэктомия с санитарной целью (СМЭ) и 21 пациентке произведена модифицированная РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом. Диагноз рака или саркомы молочной железы подтверждался на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинических и лабораторных показателей, рентгенологического и ультразвукового обследования молочных желез, исследования содержания опухолевого маркера СА-15-3 в сыворотке крови больных, с обязательной морфологической (цитологической и гистологической) верификацией. Степень распространенности процесса оценивали с использованием рутинных клинических, рентгенологических, ультразвуковых и радиоизотопных методов диагностики.
Оценку эффективности хирургического лечения в каждой группе проводили при помощи таблиц дожития, построенных моментным методом с последующим расчетом выживаемости, средней продолжительности жизни и её дисперсии. Критерии включения больных в исследование были сформулированы таким образом, чтобы набрать в испытание только пациенток с неблагоприятным прогнозом по местному распространению опухоли: а размеры — опухоль занимает всю молочную железу или выходит за пределы органа; наличие значительного по размерам изъязвления кожи; распад опухоли с нагноением, перифокальным воспалением, кровотечением; р проблематичность, учитывая выше изложенное, проведения консервативных методов (лучевая терапия, лекарственная терапия) лечения. При определении показаний к применению данного метода мы основывались на следующих факторах: 1. Наличие, морфологически верифицированного, злокачественного процесса (рак или саркома) в молочной железе. 2. Стремление к максимальному радикализму при местно-распространенных формах злокачественного поражения молочных желез. 3. Обширность поражения тканей передней грудной стенки, что, в свою очередь, предусматривало тот или иной вариант пластики. 4. Обязательно получали информированное добровольное согласие больной на проведение, в плане комплексного лечения рака молочной железы, хирургического вмешательства с использованием пластики дефекта передней грудной стенки перемещенным поперечным ректоабдоминальным лоскутом. 5. Все больные были информированы, что первичная реконструктивно-пластическая операция в данных случаях поводится не с косметической целью, а с онкологических позиций - для увеличения радикализма вмешательства. Критерии исключения больных из исследования. Противопоказаниями для проведения в плане комплексного лечения рака молочной железы модифицированной РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом являются: 1. Инфаркт миокарда, сердечная и сосудистая недостаточности с декомпенсацией, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. 2. Хроническая печеночная и почечная недостаточности. 3. Отказ больной от проведения хирургического вмешательства. а Наличие отдаленных метастазов рака молочной железы являлось относительным противопоказанием для выполнения модифицированной РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки поперечным ректоабдоминальным лоскутом. р Возраст больной, при отсутствии тяжелых сопутствующих соматических заболеваний и при согласии пациентки, не является противопоказанием к проведению подобного оперативного вмешательства. В определение факторов риска при использовании данного метода оперативного вмешательства мы придерживались критериев, изложенных Боровиковым A.M. с соавт., (1997), (за исключением такого фактора риска, как распространенный онкологический процесс): 1. Ожирение. 2. Сахарный диабет. 3. Курение. 4. Состояние передней брюшной стенки - послеоперационные рубцы.
Обоснование объема хирургического вмешательства при местнораспространенном раке молочной железы
Возможности комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака, при тотальном поражении молочной железы, при инфильтративных формах без определяемых границ опухоли, благодаря развитию лучевой и лекарственной терапии в последние годы значительно расширились, но, в общем, остаются далекими от оптимальных. При больших размерах опухоли (более 10 — 15 см в поперечнике), инфильтративно-отечных формах РМЖ, предоперационная ДГТ в режиме динамического фракционирования, из-за длительности сроков проведения, не безупречна с онкологических позиций, а предоперационная неоадъювантная ПХТ не всегда бывает достаточно эффективной. Поэтому в таких ситуациях требуется активное хирургическое вмешательство. В случаях значительного местного распространения опухолей, их распада, инфицирования и склонности к кровотечениям, проведение консервативного лечения может быть противопоказано, а хирургическое лечение — радикальная мастэктомия в классических модификациях не может быть выполнена из-за распространенности злокачественного процесса за пределы молочной железы и высокого риска продолженного роста или местного рецидивирования опухоли (фото 1-12).
В то же время, хирургическое удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей с одномоментным пластическим закрытием дефекта передней грудной стенки, избавляет больных от интоксикации и позволяет проводить в последующем системное комплексное лечение рака молочной железы с использованием лучевой, химио- и гормонотерапии.
В течение последних двух десятилетий произошло изменение взглядов на хирургическую тактику при раке молочной железы. Развитие ранней диагностики рака молочной железы стимулировало тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства и выполнению у большинства пациенток органосохраняющих операций. Такая ситуация сложилась в клиниках Западной Европы и США. Но, к сожалению, не в России. Основываясь на опыте Волгоградского областного клинического онкологического диспансера, мы вынуждены констатировать, что заболеваемость раком молочной железы в Волгоградской области неуклонно возрастает. А количество пациенток, обращающихся первично с четвертой стадией, или, по Международной классификации, с T1-4N1-3M1, довольно стабильно и в течение последних лет в Волгоградской области колеблется в интервале 10 - 14 % (таблица 3, рис. 4).
В связи с этим, наряду с развитием органосохраняющих методик мы вынуждены вести работу в диаметрально противоположном направлении, а именно: продолжить внедрение расширенных методик при местно-распространенном раке молочной железы.
Под местнораспространенным раком молочной железы (МРРМЖ) мы понимаем четвертую стадию по категории Т, отечно-инфильтративные формы рака, а также опухоли размером ТЗ и с распространением на регионарные лимфатические узлы (N1-3).
Наличие отдаленных метастазов, т.е. метастатический РМЖ, безусловно, выводит установленную стадию за пределы термина "местнораспространенный процесс", что само по себе не означает, на наш взгляд, принципиального отказа от активной хирургической тактики.
Главный постулат, обусловливающий необходимость выполнения операции по поводу рака молочной железы, есть стремление к радикализму, т.е. удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Это позволит избавить больных от источника интоксикации, возможного кровотечения и диссеменации опухоли. Выполнение этих условий создает предпосылки для проведения в дальнейшем комплексного лечения. Хирургическое удаление массы опухоли, а при МРРМЖ она может достигать значительных размеров, способствует увеличению эффективности и, соответственно, снижению токсичности последующего лучевого или системного лекарственного воздействия.
Поэтому расширение возможностей хирургического лечения местно-распространенного рака молочной железы, которое, по нашему мнению, обеспечит увеличение продолжительности и улучшение качества жизни этой категории больных, является, несомненно, актуальным и имеет определенный научный и практический интерес. И особенно это актуально при распространении злокачественного процесса за пределы молочной железы или при отсутствии четких клинически определяемых границ опухоли.
Радикальная мастэктомия с одномоментной пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом применяется нами с 1995 года при лечении местнораспространенных форм рака и сарком молочной железы. Эта методика была использована у 21 пациентки и позволила расширить объем резецируемых тканей до условно радикального удаления опухоли (таблица 4).
Техника реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом на питающей ножке
В клинике Волгоградского онкологического диспансера с 1995 года при лечении местнораспространенных форм рака или сарком молочной железы мы выполняли РМЭ с пластикой дефекта передней грудной стенки TRAM-лоскутом. В тех случаях, когда консервативные методы лечения или операция в классической модификации, по тем или иным причинам, не могли быть проведены.
Данная методика применяется в пластической и реконструктивной хирургии молочной железы более 20 лет и, по литературным данным, чаще используется в отсроченном порядке у больных I — II стадией РМЖ. Основным показанием к выполнению указанной операции является, безусловно, наличие злокачественной опухоли в молочной железе. Существует несколько основных вариантов выполнения реконструкции формы груди TRAM-лоскутом, а именно: на одной или обеих прямых мышцах живота, перемещение лоскута с "подкачкой" или свободная пересадка с микрохирургическим формированием анастомозов между питающими кровеносными сосудами.
Выполнение этой операции не с косметической целью, а при отсутствии альтернативы, является операцией выбора, и имеет свои особенности, технические нюансы и требует принципиального обоснования, подтвержденного ближайшими и отдаленными результатами.
Основным и строго соблюдаемым принципом обсуждаемых оперативных методик является максимально возможный радикализм по отношению к имеющемуся опухолевому процессу. Соблюдение этой позиции, ясное представление оперирующего хирурга и пациента, что операция выполняется не с реконструктивной целью, что косметический эффект от операции желателен, но вторичен, имеет свое отражение уже на первом этапе вмешательства, т.е. при выполнении предоперационной разметки.
В пластической хирургии тщательно выполненная разметка является важным фактором вмешательства. От того, насколько качественно выполнена разметка, в существенной степени зависит окончательный косметический эффект. Выполняется она в положении стоя. Размеры, наносимые на кожу, строго ориентированы на размеры и форму противоположной молочной железы.
Цели, стоящие перед хирургом-онкологом иные и допускают, в какой-то степени, пренебрежение косметическими результатами вмешательства. Это позволяет более свободно выполнять разметку и учитывать в основном единственный фактор, а именно: кровоснабжение перемещенного лоскута. Как следствие этого, оперирующему хирургу нет необходимости производить разметку на здоровой молочной железе.
Отмечаются границы операционного разреза, окаймляющего опухоль. Следует подчеркнуть, что границы разреза наносятся на кожу именно по отношению к опухоли, а не молочной железе, так как во всех описываемых случаях, опухолевый процесс выходил за пределы молочной железы или, по крайней мере, занимал её полностью. Следуя принципам радикализма, мы всегда отступали от видимых границ опухоли не менее, чем на 5 см (фото 13 — 17). В случаях, когда контуры опухоли распространялись инфильтративно и четко не определялись, мы ориентировались на максимально возможное распространение опухолевого процесса на ткани передней грудной стенки и от этих границ отступали на 5 - 7 см, т.е. выполняли разрез заведомо в пределах здоровых тканей (фото 16). Наносимая нами разметка являлась модификацией поперечного разреза, наиболее часто используемого в практике при выполнении радикальной мастэктомии в классическом варианте.
Следующим этапом являлось непосредственное выполнение РМЭ. Даже при столь распространенных злокачественных процессах, мы не придерживаемся мнения о необходимости обязательного выполнения РМЭ с удалением обеих грудных мышц (в модификации Холстеда). Само по себе удаление большой и малой грудных мышц не повышают радикализма оперативного вмешательства, и выполнялось только в случаях прорастания мышц опухолью. В ряде случаев, если создавалось впечатление о фиксации опухоли к подлежащим тканям, мышцы иссекали частично на достаточном расстоянии от опухоли. Таким образом, мы считали, что оперирующий хирург во время операции может принять решение, какие из известных модификаций РМЭ выполнить в каждом конкретном случае (фото 18 - 19).
Разметка абдоминального лоскута, выполняемая до начала хирургического вмешательства, носит предварительный характер и обычно уточняется после выполнения мастэктомии. Нанесенная разметка необходима как ориентир для основных размеров, например, ширины лоскута и анатомических линий, так как пациент на операционном столе укрыт и перед глазами остается только операционное поле. Окончательные линии операционного разреза наносятся после того, как выполнено удаление молочной железы с окружающими тканями и клетчаткой с подмышечными, подлопаточными и подключичными лимфатическими узлами, мобилизованы кожные лоскуты и наложены швы на латеральный и медиальный края раны. Только затем уточняются размеры раневого дефекта, требующего пластического укрытия. Наводящие швы по краям раны накладывают с целью определения размеров раневого дефекта. В последующем эти швы должны быть удалены, чтобы не мешать перемещению лоскута через подкожный туннель. Наложение этих швов- не должно сопровождаться чрезмерным напряжением, как нередко бывает при выполнении ординарной мастэктомии.
