Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция методов реконструкции молочной железы после радикального лечения ее злокачественных новообразований (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинического материала 31
2.2. Характеристика экспериментального материала 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Анатомическое обоснование уровня предварительного перекрытия питающих лоскут сосудов 57
3.2 Разработка метода минимально инвазивного перекрытия нижней глубокой эпигастральной артерии 63
3.3 Результаты реконструктивно-пластического этапа лечения рака молочной железы 69
Заключение 73
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы 86
- Характеристика клинического материала
- Анатомическое обоснование уровня предварительного перекрытия питающих лоскут сосудов
- Разработка метода минимально инвазивного перекрытия нижней глубокой эпигастральной артерии
- Результаты реконструктивно-пластического этапа лечения рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность исследования. Рак молочной железы был и остается одним из ведущих факторов смертности среди женского населения как в масштабах планеты, так и в масштабах Российской Федерации. По данным Международного агентства по изучению рака в 2000 году в мире раком молочной железы заболело 1 050 000 женщин, из них умерло 373 000. В России это заболевание уже давно заняло 1 место в структуре женской онкологической заболеваемости. Заболеваемость раком молочной железы в общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в 2007 году составляла 20 % с постоянной тенденцией к росту.
С самых истоков истории лечения злокачественных образований молочной железы и до настоящего времени хирургический метод является ведущим. Очевидно, что также этот метод лечения является и наиболее травмирующим, приводящим к инвалидизации.
Резкое снижение качества жизни после радикального хирургического лечения рака молочной железы стало причиной как сокращения объемов хирургического этапа, что приводит к повышению риска возникновения рецидивов, так и поиска способов реконструкции. В настоящее время необходимость реконструкции молочных желез уже не оспаривается, в том числе и онкологами, ранее достаточно негативно относившимися к таким операциям. И среди разнообразия способов реконструкции наиболее популярным и востребованным методом стала реконструкция молочных желез с использованием поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут). Благодаря своим несомненным преимуществам: достаточно большому объему мягких тканей, возможности скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне под нижним бельем, TRAM-лоскут стал самой распространенной, на сегодняшний день, методикой в восстановительной хирургии молочных желез. Однако, наряду с очевидными преимуществами, метод имеет и некоторые недостатки. Наиболее существенными из которых являются необходимость в резекции части лоскута с недостаточным кровоснабжением, а также осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута.
По этим причинам поискам способов повышения надежности TRAM-лоскута путем улучшения его кровоснабжения и устойчивости к гипоксии уделялось и продолжает уделяться повышенное внимание со стороны реконструктивно-пластических хирургов.
В частности, метод реконструкции отсроченным лоскутом, так называемый “delayed flap”. Метод применялся при выполнении реконструктивно-пластических операций на конечностях, а в 90-х годах прошлого столетия в ряде работ была теоретически и практически обоснована его эффективность и в восстановительной хирургии молочных желез.
Таким образом, восстановительные операции с использованием TRAM-лоскута в настоящее время занимают большую долю в реконструктивно-пластической хирургии молочных желез. По этой причине способы улучшения исходов таких операций, в особенности путем повышения надежности и жизнеспособности перемещаемого лоскута чрезвычайно полезны и актуальны на современном этапе развития пластической хирургии.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-восстановительного этапа лечения больных раком молочной железы путем разработки минимально инвазивной методики предварительного перекрытия глубоких нижних эпигастральных сосудов для оптимизации кровоснабжения поперечного лоскута на прямой мышце живота, используемого для восстановления молочной железы.
1. Экспериментально исследовать возможные варианты кровоснабжения TRAM-лоскута.
2. Провести комплексную оценку приживаемости TRAM-лоскута после реконструктивных операций.
3. Разработать методику малоинвазивного вмешательства для окклюзии нижней эпигастральной артерии.
4. Разработать оптимальную схему «тренировки» TRAM-лоскута перед пересадкой, как перед одномоментными, так и перед отсроченными реконструкциями.
5. Провести анализ осложнений и сформулировать пути их предупреждения.
Разработан способ малоинвазивного вмешательства с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий для оптимизации кровообращения TRAM-лоскута при реконструктивных операциях на молочной железе. Выполнен анализ осложнений оперативных вмешательств при использовании TRAM-лоскутом как без предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий, так и с предварительным лигированием. Даны рекомендации по определению показаний к использованию данного метода с учетом конституции больного, сопутствующих заболеваний, наличия вредных привычек и прочих факторов, негативно влияющих на прогноз реконструкции.
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику методики предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий перед реконструктивно-пластическими операциями на молочных железах с использованием TRAM-лоскута. Что дает хирургам дополнительный инструмент для улучшения исходов реконструктивных вмешательств и, в конечном счете, приведет к снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению сроков пребывания в стационаре, расходов на устранение возникших осложнений.
Характеристика клинического материала
Клинические исследования проводилось на базе кафедры эндоскопической хирургии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, медицинского центра «Клиника Карташевой», а также отделения общей хирургии Клинической больницы № 119 ФМБА Минздрава России. В исследование включены больные, которым на базе вышеуказанных клиник производилось радикальное хирургическое лечение РМЖ с одномоментной или отсроченной реконструкцией TRAM-лоскутом, как в качестве самостоятельного лечения, так и в составе комплексного и комбинированного лечения.
Определение объема и тактики лечения, а также возможности одномоментной или отсроченной реконструкции производилось после определения стадии злокачественного процесса, а также общесоматического статуса пациентов. С этой целью предоперационная подготовка включала в себя диагностическое обследование в следующем объеме:
1. Объективное обследование (осмотр, пальпация молочных желез и регионарных зон).
2. Рентгеновская маммография.
3. УЗИ молочных желез и регионарных зон.
4. Цитологическое исследование материала, полученного при пункции узловых образований молочных желез.
5. Гистологическое исследование материала, полученного при трепано-биопсии узловых образований молочных желез.
6. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
7. УЗДГ сосудов нижних конечностей.
8. Сцинтиграфия скелета.
9. УЗДГ эпигастральных сосудов.
Также выполнялись антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, конституция, выраженность жировой ткани, особенно в области передней брюшной стенки).
Помимо объективного обследования, для оценки общесоматического статуса пациенткам проводили следующие исследования:
1. Клинический анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (стандартный профиль);
4. Коагулограмма;
5. Тесты на инфекционные заболевания (ВИЧ, RW, HBS, анти-HCV);
6. Рентгенография легких;
7. ЭКГ в стандартных отведениях;
8. При наличии показаний - эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ сосудов нижних конечностей и т.д.; Большое значение, с точки зрения выбора доступа и объема оперативного вмешательства, имеет определение локализации злокачественного новообразования в молочной железе и его размеров, а также наличия местных или отдаленных метастазов. При этом важно учитывать необходимость удаления опухоли с участком кожи над ней и соотношения удаляемой и оставляемой кожи с позиции получения приемлемого эстетического результата после реконструкции.
Также необходимо правильно оценить толщину кожно-жирового слоя передней брюшной стенки для создания необходимого объема восстанавливаемой молочной железы и максимальной симметрии с контрлатеральной молочной железой.
При этом хирург встает перед проблемой выбора оптимального метода лечения для данного конкретного пациента. Если решение о способе радикального хирургического лечения принимается с учетом стадии и локализации процесса, размеров опухоли и во многом регламентируется требованиями к радикальности и абластичности операции, то выбор метода реконструкции - это всегда компромисс между объемом оперативного вмешательства, имеющимися возможностями для реконструкции и желаниями пациента. При отборе больных для реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом принималось во внимание как наличие необходимых для этого параметров (достаточная толщина кожно-жирового слоя передней брюшной стенки, отсутствие генерализованного процесса и т.д.), так и общесоматическое и психологическое состояние больных. Учитывались достаточно большой объем оперативного вмешательства, возможная интраоперационная кровопотеря, наличие большой раневой поверхности. Поэтому выполнение таких операций исключалось у пациенток с тяжелой сопутствующей патологией, а также у больных преклонного возраста. Кроме того, особо рассматривались пациентки с ожирением, сахарным диабетом, а также с длительным стажем табакокурения.
Для оценки эффективности методики лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий при реконструктивно-пластических операциях с использованием TRAM-лоскута пациенты, которым планировалось восстановление молочной железы по указанной методике, были разделены на 2 группы:
1. Клиническая группа № 1 - в нее были включены пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилась одноэтапная реконструктивно-пластическая операция.
2. Клиническая группа № 2 - пациенты, удовлетворяющие условиям включения, которым проводилось двухэтапное хирургическое лечение: предварительное вмешательство с целью лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий и, через 2 недели, основная реконструктивно-пластическая операция. Также, с целью оценки оптимизации кровообращения пациентам этой группы проводилось УЗДГ эпигастральных сосудов до предварительного этапа и непосредственно перед основным реконструктивным этапом, а также оценка степени перфузии лоскута перед предварительным вмешательством, сразу после него и непосредственно перед основным реконструктивным вмешательством. Критериями отбора больных для радикальной мастэктомии с одномоментной/отсроченной реконструкцией молочной железы TRAM-лоскутом (клиническая группа № 1) являлись:
1. Рак in situ 0 ст. TisNoM0.
2. I-II ст. (Т оМо, T2N0M0, Т Мо, T3N0M0, T MQ).
3. Ill А ст. (TsNjMo, T!N2Mo, T2N2M0, T3N2M0).
4. Медленный и умеренный темп роста, отсутствие отечно-инфильтративных форм рака.
5. Первично-множественный рак одной молочной железы.
6. Синхронный рак обеих молочных желез.
7. Отсутствие отдаленных метастазов при комплексном обследовании.
8. Отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации или декомпенсации.
9. Отсутствие длительного стажа табакокурения или согласие пациентки прекратить курение минимум за 2 недели до оперативного вмешательства и в течение 1 мес. после.
10.Отсутствие психических заболеваний.
11 .Мотивированность пациентки сохранить молочную железу (даже при необходимости длительного, часто многоэтапного хирургического лечения).
12.Наличие в зоне TRAM-лоскута объема тканей, достаточного для реконструкции молочной железы. 13.Отсутствие на передней брюшной стенке послеоперационных рубцов, способных нарушить кровоснабжение лоскута или его части.
Указанные критерии отбора определяют значительный пул больных и позволяют выполнять радикальную мастэктомию с одномоментной/отсроченной реконструкцией TRAM-лоскутом большинству пациенток с операбельным РМЖ (в том числе с синхронным раком обеих молочных желез).
Критериями отбора больных для выполнения реконструкции TRAM-лоскутом с предварительным перекрытием глубоких нижних эпигастральных артерий (клиническая группа № 2) стали вышеперечисленные, однако в исследование включались пациенты, имеющие послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке.
За период с октября 2008 по декабрь 2012 гг. нами было выполнены 54 реконструктивно-восстановительные операции с использованием TRAM-лоскута. В большинстве случаев (38) это были вмешательства, выполненные сразу после мастэктомии (одномоментные), и в 16 случаях - отсроченные реконструкции (рис. 10).
Анатомическое обоснование уровня предварительного перекрытия питающих лоскут сосудов
Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификациям, нижняя эпигастральная артерия) - ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии (рис. 38). Также в кровоснабжении лоскута принимают участие поверхностная нижняя эпигастральная артерия (ветвь артерии, огибающей подвздошную ость) и межреберные артерии. Однако их вклад незначителен и им можно пренебречь.
Глубокая нижняя эпигастральная артерия - ветвь наружной подвздошной артерии, имеет длину в среднем около 7 см (6-8) и диаметр около 4 мм (3-5). Сосуд проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота и до достижения linea arcuata, как правило, отдает несколько мелких мышечных ветвей. Достигнув же linea arcuata, артерия перфорирует задний листок влагалища прямой мышцы живота. Проникая во влагалище на границе средней и латеральной трети, глубокая нижняя эпигастральная артерия имеет несколько вариантов ветвления:
Первый тип - одиночный сосуд (29% случаев).
Второй тип - двойной сосуд (57% случаев).
Третий тип-рассыпной (14%).
Разделение артерии на 2 ветви или более происходит на расстоянии 8-11 см от ее начала. Независимо от типа ветвления артерия отдает перфоранты к коже и подкожным тканям. Выделяют два типа перфорантов:
Перфоранты с прямым ходом, пронизывающие мышцу прямо в направлении подкожных тканей. Направление их перпендикулярно мышечным волокнам, длина невелика.
Перфоранты с косым ходом. Имеют косое по отношению к мышечным волокнам направление и значительную длину.
Надо отметить, что латерально количество перфорантов с косым ходом составляет 79,2%, тогда как медиально только 18,2%.
Далее ветви глубокой нижней эпигастральной артерии анастомозируют с ветвями верхней эпигастральной.
Также установлено, что полная симметрия в строении эпигастральных артерий отмечается лишь в 2% случаев [84].
Верхняя эпигастральная артерия - имеет длину около 3 см (2-4 см) и диаметр в среднем 1,5 мм (1-2,5 мм). Она берет начало от внутренней грудной артерии на уровне IV межреберья, перфорирует диафрагму между ножками, берущими начало от мечевидного отростка грудины и ребер, проникает во влагалище прямой мышцы живота на уровне VII ребра, располагаясь в нем позади мышцы. Ход сосуда достаточно вариабелен: он может и далее оставаться на задней поверхности мышцы, может идти среди волокон, но всегда проникает в мышцу до 1 сухожильной перемычки. Далее верхняя эпигастральная артерия делится на более мелкие ветви, которые анастомозируют с восходящими ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии, а также межреберными артериями. Количество анастомозов между верхней эпигастральной и глубокой нижней эпигастральной артерии сильно варьирует и может составлять от 2-3 до 15 и даже более. Так, при первом типе ветвления количество анастомозов в среднем 5, при втором - 9, при третьем - 13 [84].
Прямая мышца живота имеет от 2 до 5 сухожильных перемычек, однако, в 93,5% случаев их три. Наиболее типичное их расположение на уровне реберной дуги, пупка и середины расстояния между реберной дугой и пупком. При втором и третьем типе ветвления глубокой нижней эпигастральной артерии, оно происходит на уровне linea arcuata, однако при всех типах ветвления это происходит до сухожильной перемычки на уровне пупка. При этом, анастомозы между эпигастральными артериями находятся между второй и третьей перемычкой, то есть, над пупком. Нижняя эпигастральная артерия в значительной степени обеспечивает кровоснабжение тканей нижнего эпигастрального лоскута. Следовательно, при перемещении лоскута на ножке из верхней эпигастральной артерии кровоснабжение лоскута обеспечивается за счет ретроградного кровотока по анастомозам между эпигастральными артериями.
Таким образом, можно предположить, что оптимальным участком для перекрытия глубокой нижней эпигастральной артерии является участок от ее начала до проникновения во влагалище прямой мышцы живота. На этом протяжении артерия проходит непосредственно перед брюшиной и до уровня 5-6 см от начала не отдает никаких крупных перфорантных ветвей, потеря которых, в случае более высокого уровня перевязки сосуда, могла бы значительно ухудшить кровоснабжение лоскута.
Эти данные были подтверждены в ходе работы в анатомическом театре с трупным материалом (рис. 40-42). Была выполнена препаровка передней брюшной стенки у 10 женских трупов. Определялись особенности анатомического строения этой области у женщин разного возраста, роста, типа телосложения в отношении хода глубокой нижней эпигастральной артерии, количества, уровня отхождения и хода перфорантных ветвей, количества анастомозов глубокой нижней эпигастральной артерии и верхней эпигастральной артерии.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Глубокая нижняя эпигастральная артерия после ее начала от наружной подвздошной артерии и до проникновения во влагалище прямой мышцы живота на протяжении 5-7 см залегает непосредственно в предбрюшинной клетчатке, что позволяет обеспечить достаточный оперативный доступ для ее идентификации и перекрытия со стороны брюшной полости у пациенток любого роста и типа телосложения.
2. Разделение глубокой нижней эпигастральной артерии на две ветви происходит в половине случаев (по данным нашего исследования) и всегда выше уровня linea arcuata (внутри влагалища прямой мышцы живота), что позволяет полностью прервать кровоток по артерии в случае лигирования ниже уровня linea arcuata.
3. На отрезке от наружной подвздошной артерии до linea arcuata глубокая нижняя эпигастральная артерия не отдает крупных ветвей к прямым мышцам живота и жировой клетчатке, следовательно, ее лигирование на этом участке позволит сохранить все перфорантные ветви при выделении лоскута и компенсаторно усилить их кровоснабжение через бассейн верхней эпигастральной артерии.
4. Независимо от индекса массы тела и выраженности предбрюшинной жировой клетчатки, глубокая нижняя эпигастральная артерия проходит в непосредственной близости от брюшины, что создает условия для ее идентификации и получения достаточного оперативного доступа.
Разработка метода минимально инвазивного перекрытия нижней глубокой эпигастральной артерии
В конце 90-х годов прошлого века был опубликован ряд работ, исследовавших влияние пересечения нижних эпигастральных сосудов на выживаемость TRAM-лоскута, а также возможные варианты доступа к ним. Так, Restifo R.J., исследовав кровоснабжение лоскута и результаты предварительного лигирования нижних эпигастральных артерий, в эксперименте на крысах показал улучшение кровоснабжения лоскута через верхние эпигастральные сосуды [127]. Кроме того, во второй фазе исследования автор оценил результаты предварительного лигирования у пациентов, которым требовалась реконструкция молочной железы после радикального лечения онкологических заболеваний. В этом случае также отмечалось снижение количества осложнений и повышение надежности лоскута. Для лигирования нижних эпигастральных сосудов автором была предложена оригинальная методика. В нижних отделах живота выполняется поперечный разрез длиной около 20 см (соответствует нижнему горизонтальному разрезу при мобилизации TRAM-лоскута в ходе реконструкции). Через этот разрез обеспечивается доступ к глубокой нижней эпигастральной артерии, проходящей под прямой мышцей живота или среди ее волокон на уровне, как правило, средней и латеральной трети. Артерия перевязывается и пересекается. Кроме того, в латеральных отделах идентифицируется поверхностная нижняя эпигастральная артерия, которая является ветвью артерии, огибающей подвздошную ость. Данный сосуд также перевязывается и пересекается. Разрез мягких тканей передней брюшной стенки ушивается до момента реконструкции.
При последующей мобилизации TRAM-лоскута в ходе реконструктивно-пластического этапа, его выделение проходит по линии предыдущего разреза. Таким образом, повторно травмируется нижний край лоскута. Очевидно, что в зоне разреза развивается воспалительная реакция, что, само по себе, негативно сказывается на кровоснабжении края лоскута и его устойчивости к гипоксии после перемещения в ложе молочной железы. Кроме того, аналогичные процессы происходят в донорской области, нарушаются репаративные процессы нижнего лоскута и, что может повлиять на частоту послеоперационных осложнений.
В рамках исследования, мы стремились избежать этих проблем путем выполнения лапароскопического клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий, что позволяет обойтись без предварительного поперечного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки и, следовательно, негативных последствий, связанных с ним.
Вмешательство проводилось в условиях стационара, время госпитализации больных составляло 2-3 суток (в среднем, 2,4). При проведении исследования не было отмечено ни одного случая послеоперационных осложнений.
Всем пациенткам перед выполнением предварительного перекрытия глубоких нижних эпигастральных сосудов выполнялась УЗДГ сосудов передней брюшной стенки.
При этом диаметр глубокой нижней эпигастральной артерии составил 3,7±0,2 мм, а объемный кровоток от 10 до 20 мл/мин. Диаметр же верхней эпигастральной артерии 1,4±0,2 мм, а объемная скорость кровотока составила от 3 до 7 мл/мин.
Через 2 недели после предварительного перекрытия, непосредственно перед реконструктивным этапом всем пациенткам выполнялось УЗДГ верхних эпигастральных сосудов. Диаметр артерии составлял 2,3±0,2 мм, а скорость кровотока 12-19 мл/мин. Что свидетельствует о компенсаторном расширении верхней эпигастральной артерии и возрастании скорости кровотока в ней после редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным артериям.
Нами было выполнено исследование кровоснабжения тканей TRAM-лоскута после клипирования глубоких нижних эпигастральных артерий. Измерение проводилось в условных перфузионных единицах (УПЕ). До клипирования уровень перфузии составлял 33,4±0,9 УПЕ, после клипирования 28,9±0,9 УПЕ. Таким образом, снижение перфузии после клипирования составило от 6% до 21%, в среднем 14%, данные представлены в табл. 2, на рис. 43-44.
Таблица 2. Показатели перфузии тканей до и непосредственно после лигирования глубоких нижних эпигастральных сосудов.
Таким образом, можно сделать вывод, что глубокая нижняя эпигастральная артерия играет важную роль в кровоснабжении мягких тканей передней брюшной стенки в области TRAM-лоскута. А также, что срок 2 недели является оптимальным для компенсации редукции кровотока из глубоких нижних эпигастральных артерий другими источниками.
Результаты реконструктивно-пластического этапа лечения рака молочной железы
Общий срок пребывания пациентов в стационаре составлял от 13 до 6 дней (в среднем, 9,6 дней). Последующее амбулаторное лечение значительно отличалось в зависимости от наличия осложнений и при некрозах лоскута составляло 60 суток и более.
Наиболее частым осложнением хирургической реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом является некроз самого TRAM-лоскута или лоскутов, покрывающих донорскую зону. Степень выраженности может значительно варьировать от незначительного краевого липонекроза до тотального некроза лоскута. В первой клинической группе осложнения в виде некрозов перемещенного лоскута наблюдались у 10 пациенток (26 %), из них у 1 пациентки (3 %), развился полный некроз лоскута, потребовавший его удаления и санирующей операции. Некроз лоскутов донорской зоны наблюдался также у 10 пациенток (26%) (табл. 4). Следует отметить, что из них у 4 (11 %) развивался некроз, как со стороны перемещенного лоскута, так и со стороны донорской зоны, что свидетельствует о системных причинах развития осложнений. Во все случаях осложнения наблюдались у пациенток с одним или более факторами риска: табакокурение, избыточная масса тела, операции на передней брюшной стенке, предшествующая химиотерапия. Таким образом, осложнения со стороны лоскута или донорской области наблюдались в 16 случаях, тогда как общее количество пациентов с наличием того или иного фактора риска или их комбинации составляет 18, следовательно, осложнения наблюдались у 89 % пациентов с факторами риска. Во всех случаях развития осложнений нами выполнялось наложение вторичных швов после очищения зоны некроза.
Во второй клинической группе осложнений со стороны лоскута нами зафиксировано не было, однако в 3 случае (19 %) развился краевой некроз нижнего лоскута донорской зоны (таблица № 4), что потребовало санации и наложения вторичных швов. У всех пациентов группы присутствовал один или более фактор риска развития послеоперационных осложнений.
Следует обратить внимание на влияние табакокурения, избыточной массы тела, адъювантнои химио- или лучевой терапии на частоту развития послеоперационных осложнений. Так из 10 курящих пациенток группы № 1 у всех (100 %) наблюдались осложнения со стороны перемещенного лоскута или донорской зоны. Из 10 пациенток с индексом массы тела более 30 у 8 (80 %) также развились осложнения.
Пациенток с адъювантнои химио- или лучевой терапией в группе № 1 было 4, во всех случаях фиксировались послеоперационные осложнения, причем в одном наблюдении - тотальный некроз перемещенного лоскута, потребовавший его удаления и санации ложа.
Таким образом, анализ приведенного материала позволяет сделать вывод, что предварительное клиппирование глубоких нижних эпигастральных артерий с целью компенсаторного усиления кровотока по верхним эпигастральным артериям достоверно улучшает кровоснабжение тканей лоскута через верхние эпигастральные сосуды и уменьшает число осложнений в виде некрозов перемещенного лоскута, особенно у пациентов с наличием факторов риска.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1.
Пациентка М., 57 лет. Обратилась в клинику с жалобами на уплотнение в левой молочной железе. Из анамнеза: около 2 недель назад самостоятельно обнаружила уплотнение в левой молочной железе. Страдает сахарным диабетом 2-го типа. Курит более 1 пачки сигарет в день. Обследована: маммография - узел неправильной звездчатой формы 3x4 см в верхненаружном квадранте. УЗИ молочных желез: узел 3x4 см и т.д.
Лимфоузлы не увеличены. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия образования, цитологически - рак молочной железы. Выполнена радикальная модифицированная мастэктомия по Мадден слева с одномоментной реконструкцией молочной железы TRAM-лоскутом. Послеоперационный период осложнился краевым некрозом верхнего лоскута передней брюшной стенки 3x10 см, а также краевым некрозом в нижней части перемещенного лоскута 4x15 см. После полного очищения ран, выполнена коррекция лоскута, наложение вторичных швов на раны в области молочной железы и передней брюшной стенки. На 5 сутки -несостоятельность швов передней брюшной стенки на протяжении 7 см. Повторно наложены вторичные швы, заживление раны без осложнений (рис. 46).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2.
Пациентка Ч., 43 лет. Обратилась в клинику с жалобами на уплотнение в правой молочной железе. Из анамнеза: при плановой маммографии обнаружены микрокальцинаты в правой молочной железе. Обследована: маммография - скопление микрокальцинатов в верхненаружном квадранте правой молочной железы. УЗИ молочных желез: в верхненаружном квадранте правой молочной железы образование с нечеткими неровными контурами умеренно пониженной эхогенности с множественными микрокальцинатами размерами 1,5x1,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выполнена ТАБ образования, цитологически - рак молочной железы. Диагноз: рак правой молочной железы TiNxM0. Рекомендовано хирургическое лечение заболевания с одномоментной реконструкцией молочной железы TRAM-лоскутом, а также, учитывая наличие факторов риска (курение более 1 пачки в день) - предварительное лигирование глубоких нижних эпигастральных артерий. Выполнено клипирование глубоких нижних эпигастральных артерий из лапароскопического доступа. Через 13 дней - радикальная модифицированная мастэктомия по Мадден слева с одномоментной реконструкцией молочной железы TRAM-лоскутом. Послеоперационный период без осложнений, дренажи в области живота удалены на 2-е сутки, из подмышечной области - на 7 сутки. Заживление ран первичным натяжением (рис. 47).
Таким образом, использование методики предварительного лигирования глубоких нижних эпигастральных артерий позволило снизить частоту развития послеоперационных осложнений даже у пациентов с факторами риска.
