Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лечению рака молочной железы и роль пластической хирургии как компонента комплексной лечебной программы (обзор литературы) 11
1.1. Основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики при раке молочной железы 11
1.2. Хирургический компонент в лечении рака молочной железы 15
1.3. Последствия радикального лечения рака молочной железы и подходы к реабилитации больных 18
1.4. Возможные пути коррекции эстетических нарушений, возникающих в результате радикального лечения рака молочной железы 21
1.4.1. Органосохраняющее лечение рака молочной железы 21
1.4.2. Хирургические методы восстановления молочной-железы 25
1.5. Проблемы и перспективы интеграции онкологии и пластической хирургии в лечении рака молочной железы 37
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Характеристика-клинического материала 40
2.2. Характеристика онкологических операций 49
2.3. Характеристика пластических операций 51
2.4. Схема обследования пациенток при контрольном осмотре 62
2.5. Статистическая обработка материала 63
Глава 3. Теоретические аспекты использования пластической хирургии в лечении рака молочной железы 64
3.1. Специфика пластической хирургии как медицинской специальности 64
3.2. Молочная железа как объект пластической хирургии 66
3.3. Особенности пластической и эстетической хирургии у больных раком молочной железы 68
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 76
4.1. Характеристика выполненных операций 76
4.2. Особенности выполнения пластических операций в зависимости от клинической ситуации 78
4.2.1. Пластическое закрытие тканевых дефектов передне-боковой поверхности грудной клетки 78
4.2.2. Реконструкция молочной железы после органосохраняющих операций 82
4.2.3. Реконструкция молочной железы после мастэктомии 85
4.2.4. Методика улучшения кровоснабжения ТЯАМ-лоскута 86
4.3. Анализ осложнений 88
4.3.1. Осложнения после одномоментных операций 91
4.3.2. Осложнения после отсроченных операций 95
4.4. Анализ эстетических результатов 97
4.4.1. Эстетические результаты одномоментных операций 98
4.4.2. Эстетические результаты отсроченных операций 101
4.5. Алгоритмы выбора метода реконструкции молочной железы в зависимости от клинической ситуации 105
Глава 5. Потребность в реконструктивных операциях на молочной железе и поиск новых возможностей в решении проблем информационного обеспечения 115
Заключение 119
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики при раке молочной железы
- Характеристика-клинического материала
- Специфика пластической хирургии как медицинской специальности
- Особенности выполнения пластических операций в зависимости от клинической ситуации
Введение к работе
Рак молочной железы является наиболее частым онкологическим заболеванием среди женщин в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации. В 2000 году абсолютное число заболевших раком молочной железы в России составило 44840, что на 29,1% больше чем в 1990 году, причем наиболее часто данное заболевание встречалось в возрастной группе от 40 до 50 лет. Специальное лечение в 1999 году завершено у 31217 больных, из них оперативное лечение получили 24,2%, комбинированное или комплексное - 71,6%. Таким образом, оперативные вмешательства по поводу рака молочной железы выполнены примерно у 30 тысяч больных. [Трапезников H.H. 1997, 2001; Чис- сов В.И. 2000, 2002].
Несмотря на доступность молочной железы клинико-инструментальному обследованию, рак первой стадии выявляется только в 13% случаев, в то время как доля местнораспространенных форм рака молочной железы занимает около 50% всех впервые выявленных случаев [Рожкова Н.И. 2001]. Современное лечение рака молочной железы основано на комбинированном или комплексном подходе и включает хирургический метод, лучевую терапию, химиотерапию и гормональную терапию [Переводчикова Н.И. 1998, Fisher В. et al., 1999]. При этом оперативное лечение, как уже было сказано выше, является составной частью лечебной программы приблизительно у 96% больных. Объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, из которых наиболее значимыми являются стадия опухолевого процесса, форма роста и общее состояние пациентки [Blichert-Toft М. et al., 1992; Fisher В. et al., 1995; Veronesi U. et al., 1997]. Наиболее распространенной операцией при раке молочной железы в нашей стране до сих пор остается мастэктомия по Маддену и Пейти-Дайсену, что обусловлено поздней обращаемостью больных за лечением [Малыгин С.Е., 2002]. В настоящее время в России насчитывается более 2,0 миллионов женщин, которые могут считаться полностью излеченными от РМЖ. Среди них почти 60% составляют женщины трудоспособного возраста. Однако психологический и социальный ущерб, возникающий в результате радикального лечения РМЖ с унесением органа, представляет собой новую серьезную проблему, без решения которой лечение пациентов этой категории нельзя считать завершенным. [Никитина Е.В., 1999; Боровиков A.M., 2000; Шарова О.Н., 2000, 2001; Asko-Seljavaara S., 1998].
С появлением в арсенале онкологов мощных факторов системного воздействия на опухоль, получила широкое развитие концепция улучшения качества жизни больных за счет сокращения объема оперативных- вмешательств. В настоящее время доказана правомочность операций меньшего объема (радикальная секторальная резекция, квадрантэктомия, лампэктомия), с внедрением которых значительно сократилось количество осложнений, а отдаленные результаты лечения не ухудшились [Blichert-Toft М. et al., 1992; Fisher В. et al., 1995; Solin L.J. etal., 1995; Veronesi U. et al., 1997]. Однако, во-первых, органо- сохраняющие операции выполнимы только при раке I-IIa стадии после тщательного отбора пациентов и, во-вторых, далеко не всегда с помощью органо- сохраняющей операции удается достичь удовлетворительного косметического результата. Таким образом в некоторых случаях "качество" жизни женщины ухудшается даже после органосохраняющих операций [Бурлаков A.C., 2003].
Большинство авторов сходятся во мнении, что оптимальным методом предотвращения и нивелирования психических последствий радикального лечения рака молочной железы является реконструкция органа. И.А.Пухов с со- авт. (1997) указывают, что хирургическое восстановление груди "является важнейшим звеном в восстановлении психосоматической целостности, логической реабилитацией больных". Потребность в восстановлении груди после мастэк- томии выказывают 15% женщин пожилого и 90% женщин молодого возраста (Asko-Seljavaara S., 1998).
Нельзя забывать и о том, что методы пластической хирургии позволяют не только восстанавливать молочную железу, но и бороться с осложнениями комбинированного лечения маммарного рака, восстанавливать грудную клетку после расширенных радикальных вмешательств.
В настоящее время предложено множество методов восстановления органа и закрытия постмастэктомических дефектов. К ним относятся местные кожные лоскуты, использование интактной молочной железы, кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке (на основе широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота), свободные кожно-мышечные лоскуты из отдаленных участков тела (ТРАМ-лоскут, ягодичный лоскут), использование синтетических эндо- протезов, различные комбинации перечисленных методов [Bostwik J., 1990].
За рубежом проблема реконструкции молочной железы после мастэкто- мии успешно решается уже на протяжении нескольких десятков лет. Причем отмечена четкая тенденция к увеличению потребности в подобных вмешательствах. Так, по данным Американского общества пластических хирургов в 1998 г. в США было выполнено 69683, а в 2000 г. 80908 реконструктивных операций на молочной железе (NATIONAL CLEARINGHOUSE OF PLASTIC SURGERY STATISTICS ). К сожаению, нам не удалось найти подобных данных в отечественной литературе. Вероятно, это связано с тем, что в России реконструктивно-пластические операции при вторичной амастии и осложнениях связанных с комбинированным лечением рака молочной железы в повседневную практику пока не вошли, хотя первоначальный опыт выполнения подобных вмешательств уже имеется [Боровиков A.M., 2000; Васильев С.А., 2002; Малыгин С.Е., 2002].
К нерешенным на современном этапе проблемам, связанным с внедрением реконструктивно-пластической хирургии в комплексную программу лечения рака молочной железы, можно отнести:
Отсутствие теоретических принципов использования реконструктивной, пластической и эстетической хирургии в комплексном лечении рака молочной железы, что затрудняет дифференцировку реконструктивно- пластических и эстетических задач.
По-прежнему остается нерешенным вопрос о преимуществах и недостатках одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с точки зрения лечения основного онкологического заболевания, а также выбора метода пластики в конкретной клинической ситуации.
Не разработаны тактические подходы и алгоритмы выбора метода реконструкции в некоторых сложных клинических ситуациях, например при на- линии обширных дефектов покровных тканей передне-боковой поверхности грудной клетки.
4. Не разработаны эффективные и общедоступные информационные ресурсы, способные удовлетворить проблему информационной недостаточности относительно возможностей пластической хирургии в онкомаммологии. Все выше обозначенные проблемы и послужили причиной проведения настоящего1 исследования.
Цель исследования
Повышение качества оказания специализированной помощи больным раком молочной железы за счет усовершенствования реконструктивно- пластического компонента комплексной лечебной программы.
Задачи исследования
Разработать теоретические аспекты использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы.
Провести сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы.
Усовершенствовать некоторые методики реконструктивно-пластических операций.
Разработать рабочие алгоритмы выбора метода пластики молочной железы и момента выполнения реконструктивной операции в зависимости от клинической ситуации.
Создать информационную интернет-страницу для врачей и пациентов по современным аспектам онкомаммологии.
Научная новизна
Впервые разработаны ^теоретические принципы использования пластической хирургии в комплексной программе лечения рака молочной железы. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы, на основании которого разработаны показания и алгоритмы выбора метода пластической операции в зависимости от особенностей клинической ситуации. Разработан новый способ реконструкции молочной железы, позволяющий улучшить кровоснабжение поперечного ректо-абдоминального (TRAM) лоскута (патент на изобретение Российского агентства по патентам и товарным знакам №2133588 от 27 июля 1999 года). Практическая значимость
Теоретическое обоснование различия целей и задач пластических и эстетических хирургических операций позволит повысить точность планирования реконструктивно-восстановительного компонента при лечении рака молочной железы и улучшить результаты лечения пациентов. Использование современной модификации торакодорзального лоскута для пластического закрытия обширных дефектов тканей передне-боковой поверхности грудной клетки повысит радикальность онкологической операции и обеспечит непрерывность комплексного лечения рака молочной железы. Разработанный новый метод реконструкции молочной железы позволит увеличить объем перемещаемых тканей у больных с рубцами после нижнесрединной лапаротомии. Предложенные алгоритмы выбора метода реконструкции молочной железы способствуют улучшению эстетических результатов и снижению частоты послеоперационных осложнений. Создание в глобальной компьютерной сети Интернет специализированного информационного сайта, посвященного вопросам онкомаммологии, дает возможность качественно повысить уровень осведомленности по данной проблеме не только среди специалистов, но и среди больных раком молочной железы.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в лечебную практику Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического диспансера, Челябинской городской клинической больницы №1, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были доложены на: межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы" (Челябинск, 1999), заседаниях Челябинского областного общества онкологов (2000, 2001), I съезде онкологов Челябинской области (2000), юбилейной конференции онкологов Свердловской области (Екатеринбург, 2000), Российско- Американском семинаре "Реконструктивная хирургия в онкологии" (Челябинск, 2000), Российско-Английском семинаре "Реконструктивная и пластическая хирургия в онкологии" (Челябинск, 2001), Всероссийской научно- практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы маммологии" (Москва, 2001), конференции молодых онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2003). Положения, выносимые на защиту
Многообразие целей и задач реконструктивных операций при раке молочной железы, а также широкий выбор пластического материала, диктует необходимость создания единого алгоритма выбора метода пластики с учетом индивидуальных особенностей каждой больной.
Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы должно осуществляться совместно онкологом и пластическим хирургом и помимо анатомических особенностей реципиентных и донорских зон, учитывать такие клинические особенности как стадию заболевания, объем планируемого противоопухолевого лечения, общесоматическое состояние пациентки.
Внедрение в практику разработанных принципов планирования реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы позволяет улучшить эстетические и функциональные результаты лечения за счет снижения количества послеоперационных осложнений.
Основные факторы, влияющие на выбор лечебной тактики при раке молочной железы
Выбор лечебной тактики при раке молочной железы зависит от стадии заболевания, возраста пациентки, состояния менструальной функции и дополнительных характеристик первичной опухоли, таких как размер, локализация, гистологическое строение, степень дифференцировки, рецепторный статус, степень амплификации гена НЕЯ2/пеи [152, 161]. Лечение рака молочной железы, как правило, носит комбинированный или комплексный характер и может включать в себя различное сочетание хирургических, лучевых и лекарственных методов воздействия на опухолевый процесс [44, 103, 104, 143].
В настоящее время общепризнанной является классификация Международного противоракового союза от 1997 года (5-е издание) [90, 117].
Лечение рака молочной железы 1-Ша стадии.
Последовательность этапов лечения при первично-операбельном раке молочной железы (1-Ша стадии) определяется индивидуально. Хирургический компонент, как правило, является неотъемлемой частью лечебной программы. Объем оперативного пособия зависит от нескольких факторов: размеров и локализации опухоли, размеров молочной железы, желания пациентки сохранить или удалить грудь [4, 86, 100, 122, 178]. Органосохраняющие операции возможны у пациенток любого возраста, при любом гистологическом варианте опухоли [163]. Противопоказаниями к выполнению органосохраняющих операций являются мультицентричный рост опухоли и системные заболевания соединительной ткани [76].
Учитывая, что количество метастазов в регионарные лимфатические узлы является определяющим фактором при выборе дальнейшей тактики лечения, подмышечная лимфаденэктомия показана всем больным с инвазивным раком молочной железы I-IIIa стадии. Согласно некоторым данным, уровень метастатического поражения лимфатического коллектора не влияет на прогноз заболевания. На основании этого можно производить лифаденэктомию только I—II уровня, что позволяет снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений без ухудшения отдаленных результатов лечения [82, 110, 150]. Предложенная в конце прошлого столетия методика биопсии барьерных лимфатических узлов при инвазивном РМЖ в настоящее время проходит клинические испытания и, возможно, позволит избежать лимфаденэктомии у некоторых пациенток [77, 126, 128, 177].
Всем больным, в лечебную программу которых включена мастэктомия, возможно проведение одномоментной или отсроченной реконструктивной операции. Наиболее распространенными методами реконструкции молочной железы считаются эндопротезирование и TRAM-пластика [95, 98, 115, 154].
Адъювантная лучевая терапия является обязательным компонентом орга- носохраняющего лечения рака молочной железы. После органоуносящих операций адъювантная лучевая терапия назначается при больших размерах опухоли и/или близком ее расположении к краям резекции. Адъювантная лучевая терапия на пути лимфооттока показана при наличии четырех и более метастазов и/или при прорастании капсулы лимфатических узлов [107, 142, 146]. Адъювантная лучевая терапия может быть проведена в сроки от двух до семи месяцев после операции, при условии что в этот период времени больные получают химиотерапию [180].
На современном этапе все более расширяются показания к проведению адъювантной системной терапии при раке молочной железы. К методам системного воздействия относят химиотерапию и гормонотерапию. Гормональная терапия тамоксифеном эффективна в группе больных с ЭР-позитивным и ЭР- неизвестным статусом опухоли [168]. При ЭР-негативном статусе опухоли применение тамоксифена малоэффективно [121, 180]. Оптимальным режимом тамоксифенотерапии считается ежедневный прием 20 мг препарата в течение 5 лет [94, 135, 166, 174].
Овариоэктомия эффективна у молодых пациенток с ЭР-позитивными опухолями. У пожилых больных овариоэктомия не влияет на отдаленные результаты лечения [141].
Адъювантная химиотерапия улучшает отдаленные результаты лечения рака молочной железы у всех групп больных независимо от возраста, характеристик первичной опухоли и количества регионарных метастазов. Предпочтение отдается антрациклин-содержащим схемам химиотерапии, причем снижение доз химиопрепаратов приводит к ухудшению результатов лечения [101]. Попытки проведения высокодозной химиотерапии не привели к улучшению результатов лечения [99, 145, 170].
В настоящее время установлено, что неоадъювантная и адъювантная химиотерапия при раке молочной железы 1-Ша стадии имеют одинаковую эффективность. Неоадъювантная химиотерапия назначается больным, желающим сохранить грудь, размеры опухоли у которых не позволяют выполнить органосо- храняющую операцию на первом этапе лечения [102].
Характеристика-клинического материала
Клинический материал исследования составили результаты лечения больных раком молочной железы, в программу лечения которых были включены реконструктивно-пластические операции на молочной железе и передне- боковой поверхности грудной клетки. Все больные получали лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере и Челябинском центре пластической и эстетической хирургии "ПЛАСТЭС" за период с 1992 по 2003 год.
Всего в исследование включено 104 пациентки в возрасте от 23 до 70 лет, средний возраст - 44 года. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, 76 (72,8%) женщин, обратившихся за реконструкцией молочной железы, находились в возрастном интервале от 36 до 50 лет. Причем наибольшее число женщин находилось в возрасте от 41 до 45 летВсе больные в зависимости от срока проведения реконструктивно- пластической операции были разделены на две группы.
В первую группу включено 60 (57,7%) больных, которым реконструктив- но-пластические операции выполнены одномоментно с онкологическими. Возраст больных в первой группе колебался в пределах от 24 до 58 лет. Средний возраст составил 42 года.
Все больные раком молочной железы получали комбинированное или комплексное лечение в зависимости от стадии заболевания, возраста, менструальной функции и индивидуальных особенностей первичной опухоли. Объем и место хирургического этапа лечения рака молочной железы зависели от размеров и локализации первичной; опухоли; размеров и формы молочной железы, желания пациентки сохранить или удалить молочную, железу.
Варианты лечебных программ, проводимых; у больных раком молочной железы, а также место хирургического компонента и его объем представлены:в; таблице 3.
Как видно из таблицы 3\ всего у 60 больных выполнено 63 онкологических операции. У 4 пациенток с опухолями т эНи выполнено 7 (11,1%) операций (у трех.больных - подкожная ампутация обеих молочных железку одной - подкожная ампутация правой молочной железы). Учитывая отсутствие малиг- низации, данным больным адъювантная терапия не проводилась.
Из 56 больных инвазивным. раком молочной железы только хирургическое лечение проведено у 2 (3,6% ), комбинированное лечение (сочетание хирургического ! л евого методов):- у 6 (10,7%), комплексное лечение (сочетание хирургического, лучевого и-лекарственного методов) - у 48 (85,7% ). Орга- носохраняющее лечение рака молочной железы применено у 8 (14,3%) больных, органоуносящее - у 48 (85,7%).
Оперативное пособие как первый этап лечения рака молочной железы выполнено у 38 (67,8%) больных. У остальных 18 (32,2%) больных оперативное пособие выполнялось после неоадъювантного; лечения. Таким образом, 54 (94,4%) пациентки после оперативного лечения получали адъювантную терапию.
Оперативное лечение рака молочной железы производилось по общепринятым методикам с соблюдением принципов радикализма, абластики и анти- бластики. Объем и структура оперативных вмешательств, выполненных у больных первой группы, представлен в таблице 4.
Все удаленные препараты подвергали гистологическому исследованию. Распределение в зависимости от варианта гистологического строения опухоли представлено в таблице 5.
Во вторую группу было включено 44 больных раком молочной железы, которым были произведены отсроченные реконструктивно-пластические операции. Все больные второй группы получали комбинированное или комплексное лечение и находились на диспансерном учете по поводу рака молочной железы в онкологических учреждениях Челябинска и Челябинской области.
За отсроченной реконструкцией обращались женщины в возрасте от 23 до 70 лет. Средний возраст больных составил 47 лет.
Распределение больных второй группы в зависимости от стадии рака молочной железы представлено в таблице 6. больных второй группы обратились за реконструктивной операцией в сроки от 1 до 6 лет (в среднем 2,4 года) с момента окончания противоопухолевого лечения. Пяти (11,4%) больным реконструктивно-пластические операции на передней поверхности грудной клетки выполнены в процессе комплексного лечения.
Из 44 больных второй группы хирургическое лечение получили 3 (6,7%), комбинированное или комплексное - 41 (93,3%). На момент обращения за реконструкцией молочной железы данных за рецидив или генерализацию опухолевого процесса выявлено не было.
Ниже приведен сравнительный анализ групп больных. Как видно из таблицы 7, в обеих группах наиболее часто за реконструкцией молочной железы обращались женщины в возрасте от 41 до 50 лет. Доля пациенток данного возраста составила для первой и второй групп 61,6% и 52,3% соответственно.
Специфика пластической хирургии как медицинской специальности
1. Визуальное и физикальное обследование с целью исключения рецидива и метастазов. 2. УЗИ молочной железы, печени, забрюшинного пространства, малого таза: 1 раз в 3 месяца в течении 2-х лет после операции; 1 раз в 6 мес. до 3-х лет наблюдения и, далее 1 раз в год. 3. Маммография: 1 раз в 6 мес. в течение 2-х лет после операции, далее 1 раз в год. 4. Рентгенография грудной клетки: 1 раз в 6 мес. в течение первых 3-х лет и далее 1 раз в год. 5. Оценка косметического результата проводилась на основании осмотра, пальпации молочных желез. Результаты фиксировались с помощью цифровой фотокамеры Panasonic Lumix DMC-FZ2 и Digital Video Camera Recorder Sony DCRRV 70 и набора прикладных программ пакета Corel Draw 10. Снимки производились в 6 стандартных позициях и сохранялись в электронном архиве.
Статистическая обработка материала.
Данные обрабатывали с помощью выборочного метода с расчетом симметричных и асимметричных доверительных интервалов (Шварц Г., 1978; Гланц С., 1999). Различия считали значимыми при р 0,05. При наличии статистических различий данные указывались в таблице.
Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ. Результаты исследования выражали в Международной системе единиц. Глава 3. Теоретические аспекты использования пластической хирургии в лечении рака молочной железы
Рак молочной железы является опасным для жизни заболеванием, что оправдывает применение агрессивных методов лечения, предусматривающих хирургическое удаление большого массива тканей. Однако проведение радикальной хирургической операции на молочной железе неизбежно приводит к формированию обширных тканевых изъянов, приводящих к анатомическим, функциональным и косметическим дефектам, устранение которых требует использования специальных лечебных мероприятий.
Пластическое закрытие тканевых дефектов и коррекция эстетических нарушений является прерогативой отдельной медицинской специальности - реконструктивной, пластической и эстетической хирургии. Проблема заключается в том, что в отечественном здравоохранении упомянутая специальность до сих пор отсутствует. Это обстоятельство вызывает необходимость предварительной формулировки базовых теоретических положений, на которых будет основано дальнейшее изложение материала.
По нашему мнению, специальность пластическая хирургия может быть сформулирована как раздел хирургии, основной задачей которого является коррекция анатомических, функциональных и эстетических дефектов лица и тела.
Полное название специальности, принятое на сегодняшний день международной конфедерацией реконструктивных, пластических и эстетических хирургов, звучит следующим образом: реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия. Включение в название специальности трех характеризующих терминов подчеркивает, с одной стороны, принципиальное различие отдельных направлений этой разновидности хирургии, а с другой, - их неразрывное единство. Для удобства в дальнейшем тексте мы будем использовать сокращенный термин "пластическая хирургия", под которым будет подразумеваться ранее приведенное полное название специальности.
Основным анатомическим субстратом пластической хирургии является наружная оболочка человеческого организма (лицо и тело), играющая решающую роль в идентификации индивидуума в социуме и потому имеющая особо важное значение для каждого конкретного человека. Это обстоятельство и определяет принципиальное отличие пластической хирургии от остальных разделов этой специальности. Так например, если при хирургическом лечении внутренних органов "эстетический вид" остающихся послеоперационных рубцов не имеет решающего значения, то как будут выглядеть последствия хирургического вмешательства на лице и теле чрезвычайно важно.
Соответственно основным направлениям специальности можно выделить три группы решаемых ею задач: реконструктивные, пластические и эстетические. Задачей реконструктивной операции является воссоздание какой либо части лица или тела, отсутствующей по тем или иным причинам. Пластическая операция направлена на коррекцию врожденных или приобретенных анатомических нарушений того или иного органа или анатомического отдела. Эстетическая хирургия в чистом виде преследует цель коррекции эстетических диспропорций нормальных органов и анатомических отделов. При этом бывают ситуации, когда необходимо решать только реконструктивные или пластические задачи (например пластическое закрытие обширных дефектов передне- боковой поверхности грудной клетки), или только эстетические задачи (например коррекция формы молочных желез). Однако довольно часто эти задачи бывают тесно взаимосвязаны друг с другом. Типичным примером этому может служить операция реконструкция молочной железы. Цель операции в этом случае будет заключаться не только в восстановлении каркасной структуры отсутствующего органа, но и воссоздание его эстетических параметров. Причем именно эстетический вид вновь созданной молочной железы будет иметь решающе значение для общей оценки успеха операции. Также очевидно, что перед тем, как приступить к операции нужно иметь четкие критерии эстетических параметров, которые планируется достичь.
Введение в цель пластической операции эстетического компонента существенно меняет суть работы и критерии ее успеха. Более наглядно отличие эс тетической и реконструктивно-пластической хирургии можно проиллюстрировать с точки зрения двух критериев: цель операции и оценка результата лечения (таблица 10).
Критерии сравнения Реконструктивно- пластическая хирургия Эстетическая хирургия
Цель операции Коррекция анатомических и/или функциональных дефектов Коррекция эстетического дефекта
Оценка операции Врач Пациент
Как видно из таблицы, основной целью реконструктивно-пластической операции является лечебный эффект, который оценивает врач, используя для этого специальные методы обследования. Принципиально иная ситуация складывается, если операция призвана решать эстетические задачи. В этом случае решающее значение имеет эстетический результат, который оценивает пациент. 3.2. Молочная железа как объект пластической хирургии.
Как было отмечено выше, проведение операции по эстетическим показаниям требует наличие четких эстетических критериев, которые планируется достичь. Этот тезис в полной мере относится к молочной железе, являющейся эстетически значимым органом.
Цель операции и критерии оценки конечного результата.
Молочная железа выполняет двоякую роль в жизни женщины. С одной стороны, это орган репродуктивной системы, выполняющая функцию вскармливания, с другой - эстетически значимая часть тела. Таким образом, понятие "молочная железа" слагается из двух компонентов: репродуктивного и эстетического. Если проследить роль и значение каждого их этих компонентов на протяжении всей жизни женщины, то оказывается, что репродуктивная функция при вскармливании, например, трех детей будет востребована всего лишь в течении трехлетнего периода жизни, тогда как эстетический компонент важен на протяжении нескольких десятков лет. К тому же в современном обществе репродуктивная функция молочной железы может быть легко "протезирована" путем искусственного вскармливания.
Особенности выполнения пластических операций в зависимости от клинической ситуации
В нашем исследовании реконструкция молочной железы после радикальной резекции выполнена у 10 больных, что составило 9,2% от общего количества реконструктивных операций. В 8 случаях операция выполнена одномоментно с онкологическим этапом, в 2 случаях - в отдаленном периоде. Во всех 10 случаях пластическим материалом служил торакодорзальный лоскут на питающей ножке (ТДЛ).
Планирование операции осуществлялось в предоперационном периоде и основывалось на следующих показаниях: 1. Наличие верифицированного рака молочной железы ТЛБ ЫОМО, узловой формы роста и наружной локализации; 2. Наличие достаточного количества подкожно-жировой клетчатки в подлопаточной области; 3. Желание пациентки добиться оптимального косметического эффекта.
Применение торакодорзального лоскута в данной клинической ситуации преследует только эстетическую цель, а следовательно имеет и свои особенности по сравнению с пластическим закрытием дефектов грудной клетки. Кроме восстановления кожного покрова и утраченного объема молочной железы, необходимо также добиться восстановления естественной анатомической формы органа. Немаловажным моментом является и минимизация эстетического дефекта донорской зоны.
Главная особенность забора лоскута состоит в том, что участок кожи в подлопаточной области, необходимый для восполнения утраченной кожи молочной железы, как правило намного меньше, чем при закрытии дефектов грудной клетки (рис. 13А). В случаях, когда по онкологическим показаниям кожа молочной железы не резецируется, лоскут выкраивается через линейный разрез. С целью минимизации дефекта донорской зоны, разрезы на спине и на молочной железе не соединяются между собой. Лоскут выводится в проекцию дефекта через подкожный тоннель, соединяющий раны. По окончании фиксации лоскута, накладываются внутрикожные швы (рис. 13 В,Г). Рисунок 13. Одномоментная реконструкция молочной железы торакодорзальным лоскутом на питающей ножке после радикальной резекции: А - забор ТДЛ с кожным фрагментом кожи; Б - забор ТДЛ через линейный разрез; В,Г - вид больной после операции
Осложнение в виде «серомы» донорской зоны отмечено у 3 больных из данной группы. Данное осложнение после его коррекции не повлекло за собой ухудшения эстетического результата и не повлияло на лечение основного заболевания.
Таким образом, торакодорзальный лоскут на питающей ножке является надежным и относительно несложным методом реконструкции молочной железы после радикальных резекций. Однако его широкое применение с данной целью ограничено как онкологическими показаниями, так и особенностями самого лоскута.
Реконструкция молочной железы после мастэктомии.
Реконструкция молочной железы после радикальной мастэктомии является технически сложной операцией, требующей наличия у хирурга множества специальных навыков и большого опыта работы в пластической хирургии. Многообразие методов реконструкции молочной железы позволяет на современном этапе производить выбор из нескольких вариантов. Однако выбор единственно правильного метода реконструкции является не менее сложной и ответственной задачей чем сама операция.
Всего нами выполнено 94 реконструкции молочной железы после мастэктомии, что составило 86,2% от общего количества реконструктивно- пластических операций. Как мы уже говорили выше, именно данный вид реконструкции наиболее востребован у больных раком молочной железы ввиду того, что чаще всего в маммарной онкологии выполняются именно органоуносящие вмешательства.
Из методов реконструкции молочной железы после мастэктомии применяли:
1. ТЛАМ-лоскут на питающей ножке в 13 случаях, что составило 15,5% к числу всех использованных ТЯАМ-лоскутов и 11,9% к общему количеству реконструктивно-пластических операций. В одном случае данная разновидность лоскута применена для одномоментной реконструкции, в 12 - для отсроченной реконструкции молочной железы.
2. Свободный реваскуляризированный ТЯАМ-лоскут в 60 случаях, что составило 71,4% к числу всех использованных ТЯАМ-лоскутов и 55,0% к общему количеству реконструктивно-пластических операций. В 42 случаях лоскут использовался для одномоментной реконструкции молочной железы, в 18 случаях - для отсроченной.
3. TRAM-лоскут с улучшенным кровоснабжением в 2 случаях, что составило 2,4% к числу всех использованных TRAM-лоскутов и 1,8% к общему числу реконструктивно-пластических операций. В 1 случае лоскут использован для одномоментной и в «1 случае для отсроченной реконструкции молочной железы.
4. Эндопротезы в сочетании с ТДЛ и изолированно применялись в 7 случаях, что составило 6,4% к общему количеству реконструктивно-пластических операций. В 2 случаях эндопротезы использовались изолированно, в 5 случаях - в сочетании с торакодорзальным лоскутом на питающей ножке. Данный вид реконструкции молочной железы применялся нами как метод резерва в случаях невозможности использования собственных тканей пациентки.
Методика улучшения кровоснабжения TRAM-лоскута.
Существующие проблемы, связанные с недостатками описанных выше способов формирования и перемещения TRAM-лоскута стали основанием для разработки нового способа реконструкции молочной железы. Как известно, основным недостатком TRAM-лоскута на питающей ножке является ненадежное кровоснабжение жировой клетчатки наиболее отдаленных от питающей ножки отделов, что зачастую приводит к некрозу части лоскута (III и IV зоны) и необходимости иссечения значительного объема перемещаемых тканей. Таким образом, практически треть подпупочной жировой клетчатки не может быть использована для реконструкции молочной железы.
![Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4228/208795.png "Сравнительная оценка реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы [Электронный ресурс] Оганесян Каринэ Рафиковна")
