Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) в последние годы вышла на первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (Чиссов В.И. и др., 2002, Мерабишвили В.М., 2003). Темпы роста смертности не уступают темпам роста заболеваемости. Поэтому любые аспекты проблемы лечения РМЖ сохраняют актуальность.
До сих пор, у 30 - 40% первичных больных заболевание является местно-распространенным уже к моменту обращения и требует предоперационной терапии для расширения возможностей дальнейшего радикального лечения (Моисеенко В.М. Семиглазов В.Ф., 1997). Локорегионарное воздействие посредством лучевой терапии не оправдало надежд на увеличение продолжительности жизни больных. Положительные данные экспериментальных исследований, а также оптимистические результаты клинического применения первичной химиотерапии местно-распространенного РМЖ (Tubiana М., 1991, 1993), пробудили интерес к изучению возможностей неоадъювантной химиотерапии.
В ряде исследований (Летягин В.П., 1992; Spangenberg J.Р., 1986; Singletary E.S., 2000), было показано, что неоадъювантная химиотерапия при местно-распространенном РМЖ приводит к заметному уменьшению первичной опухоли и «переводу» неоперабельных форм в операбельные. Если достоинства первичной химиотерапии при местно-распространенных формах РМЖ не вызывают сомнений, то целесообразность ее использования при раннем операбельном РМЖ, все еще является предметом дискуссий.
Изменилась хирургическая тактика в сторону сужения объема вмешательства и сохранения большей части молочной железы при опухолях небольших размеров (до 2 см) и отсутствии отдаленных метастазов. Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования (подмышечно-подключичной и парастернальной зон) (Семиглазов В.Ф., 2001; ПакД.Д., 2001).
Полный отказ от подмышечной лимфаденэктомии у больных РМЖ не правомочен. В то же время диссекция лимфоузлов II - Ш уровней в подмышечной области, проводимая для определения их статуса, нередко приводит к тягостным побочным эффектам, таким как повреждение иннервации, потеря чувствительности, лимфостаз, ограничение подвижности верхней конечности. Поэтому существует тенденция к уменьшению объёма диссекции подмышечных лимфоузлов, тем более что у многих больных РМЖ, не имеющих метастазов в подмышечной области данная процедура представляется избыточной.
Профилактика и устранение отека является важной и актуальной проблемой, влияющей на повышение качества жизни женщин.
Остается спорным вопрос об объеме движений верхней конечности в раннем послеоперационном периоде и сроках начала физических упражнений.
В современной литературе мало сведений, касающихся улучшения качества жизни оперированных больных по поводу РМЖ, путем применения различных комплексных реабилитационных мероприятий.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных РМЖ, с помощью эффективной предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии и последующей адекватной реабилитации.
Задачи исследования
Изучить эффективность различных режимов предоперационной химиотерапии (частичный или полный регресс первичной опухоли и регионарных метастазов) с помощью различных диагностических методов: клинического (пальпации) и динамической рентгеномаммографии.
Определить частоту «снижения» стадии РМЖ (благодаря химиотерапии) и «перевода» опухоли из неоперабельной в операбельную, а также - частоту выполнения органосохраняющих операций у пациенток, которым до лечения планировалась радикальная мастэктомия.
Оценить степень патоморфологического регресса опухоли путем сравнения образцов опухолевой ткани, полученной при трепан-биопсии (до лечения) и при окончательном исследовании микроскопических срезов из операционного препарата.
Оценить прогностическое и предсказывающее значение признаков, характеризующих биологические особенности опухоли и характер их влияния на непосредственные отдаленные результаты лечения.
Разработать и обосновать методику гидротерапии в реабилитации больных РМЖ, перенесших оперативное лечение, с целью улучшения качества их жизни.
Личный вклад автора
Самостоятельно выбрана тема исследования, сформулированы цели и задачи работы, проведен набор адекватных методов исследования, разработан комплекс упражнений для занятий гидротерапией.
Автор владеет всеми методами обследования молочной железы, а также техникой выполнения всего объема оперативных вмешательств, лично обследовал (участие более 80%) и наблюдал больных, анализировал и обобщал весь полученный клинический материал. На основании рандомизированного клинического испытания выявлены прогностические факторы при проведении неоадъювантного лечения. Определены показания к применению неоадъювантной терапии у больных первично-операбельным и местно-распространенным раком молочной железы. Обоснованна
необходимость хирургического этапа как основного в комплексном лечении больных раком молочной железы.
Научная новизна исследования
1. Впервые в Российской Федерации в условиях многолетнего (свыше
15-ти лет) рандомизированного исследования определена роль
предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии в повышении
эффективности хирургического лечения больных РМЖ.
2. Определены основные факторы, предопределяющие ответ на
неоадъювантное лечение, и прогностические факторы отдаленных (через 10
лет) последствий хирургического этапа лечения.
Доказана возможность успешного органосохраняющего лечения больных с местно-распространенным РМЖ (), регрессирующим в ответ на предоперационную комбинированную химиотерапию.
Впервые с целью улучшения качества жизни оперированных больных разработана методика гидротерапии для создания оптимального режима её применения в реабилитации больных РМЖ, перенесших оперативное лечение.
Практическая значимость
При комбинированной и комплексной терапии местно-распространенного рака молочной железы уточнены место и роль хирургического этапа лечения. Определен оптимальный объем хирургического вмешательства при частичном (>50%) и полном клиническом регрессе опухоли после неоадъювантной терапии.
С целью улучшения качества жизни оперированных больных разработана оригинальная методика гидротерапии.
Положения, выносимые на защиту
Обоснована целесообразность проведения предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии у больных местно-распространенным РМЖ для обеспечения эффективности хирургического лечения.
Применение предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии позволяет у определенной части больных местно-распространенным РМЖ добиться полного патоморфологического регресса опухоли, что повышает отдаленные результаты выживаемости после проведенного хирургического лечения.
При проведении предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии в ряде случаев появляется возможность проведения органосохраняющих операций (секторальной резекции, квадрантэктомии в сочетании с подмышечной диссекцией) вместо планируемых ранее мастэктомий.
Выполнение органосохраняющих операций (секторальной резекции, квадрантэктомии в сочетании с подмышечной диссекцией) с последующей лучевой терапией при ранних формах РМЖ (размер опухоли
менее 3 см) по эффективности не уступает мастэктомии, проводимой у этой категории больных.
Важным предсказывающим маркером эффективности предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии является уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов - ЭР и прогестеронов - ПР).
Обоснована эффективность проведения гидротерапии в комплексе реабилитационных мероприятий у больных перенесших хирургическое лечение по поводу РМЖ.
Апробаиия диссертаиии
Результаты работы представлялись на 7-й Международной конференции по адъювантному лечению рака молочной железы (Швейцария, Сан-Галлен, 21 февраля 2001) и 11-й Европейской конференции онкологических обществ (ЕССО-11 Португалия, Лиссабон, октябрь 2001г), 11 Конгрессе Европейского общества хирургической онкологии (ESSO-2002, Лилль, Франция, 19 апреля 2002), 27 конгрессе Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO-2002, Ницца, Франция 18-22 октября 2002), 15 конгрессе по противораковому лечению (ІСАСТ, Париж, Франция, 9-12 февраля 2004), 40-ой ежегодной конференции Американской Ассоциации Клинической Онкологии (ASCO, Нью-Орлеан, США, 5-8 июня 2004).
Основные результаты работы доложены и обсуждались на заседаниях хирургического отдела НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, кафедры онкологии СПбТМА им. И.И.Мечникова, на обществе онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. По материалам работы имеются 35 публикаций в центральных научных журналах, (в т.ч. рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов докторских диссертаций), сборниках научных трудов, изданы методические рекомендации, имеются 2 патента на изобретения: патент № 2166197. «Способ комплексной оценки чувствительности опухоли к эндокринотерапии у женщин постменопаузального возраста больных РМЖ»; патент № 2220418 «Способы комплексной оценки чувствительности опухоли при РМЖ к химиотерапии».
Реализаиия результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-
исследовательской работе НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ,
Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического
института МЗ РФ, Городского онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга, Областного онкологического диспансера Ленинградской области, в учебном процессе кафедр онкологии Медицинской Академии последипломного обучения, Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И-ГШавлова, Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова, Областного онкологического диспансера г. Алматы, Амурской Государственной
Медицинской Академии.
Объем и структура диссертации
