Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения рака желудка, осложненного кровотечением, по-прежнему продолжает оставаться весьма актуальной. Число больных с таким осложнением достигает уровня 2,7-41,5% (Чйссов В.И. и соавт., 2003; Алипов В.В и соавт., 2003; Струсский Л.П. и соавт., 2003; Maurer С, Lindemann W., Schilling М., 2002). В структуре нязвен-ных желудочных кровотечений рак желудка составляет 10-55% (Курыгин А.А. и соавт,, 2001; Шептунов Ю.М, и соавт,, 2003).
Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, и методик интенсивной терапии, послеоперационная летальность у пациентов с кровоточащим раком желудка достигает 50-60% (Михайлов А.П. и соавт., 2003; Barclay R. et al, 2001).
В настоящее время вопрос о выборе лечебной тактики и методов оперативного лечения у больных кровоточащим раком желудка является диску-табельным (Буянов В.М. и соавт., 1991; Шептунов Ю.М. и соавт., 2003; Clark С, G. et al., 1986; Barclay R. eta!., 2001).
Актуальной является проблема выбора метода лечения больных раком желудка, осложненном кровотечением при IV стадии заболевания.
После симптоматических операций, таких как перевязка магистральных сосудов желудка, прошивание опухоли со стороны серозной или слизистой оболочки, кровотечения рецидивирует или продолжается более чем у 50% больных, являясь причиной смерти в стационаре (Луцевич Э.В. и соавт., 1991; Алипов В.В. и соавт., 2003; Репин B.R и соавт., 2003). Поэтому паллиативным резекциям и гастрэктомиям дается положительная оценка (Хвастунов Р.А. и соавт., 2005; Sugarbaker P. et al., 2002).
Точная характеристика оставленного после операции опухолевого очага и целенаправленное его лечение, по мнению некоторых авторов, позволяют получить обнадеживающий результат, схожий с результатами радикальной операции (Давыдов МИ. и соавт., 2004; Кит О.И., 2004; Sugarbaker P. et а!., 2002).
Таким образом, лечение больных раком желудка, осложненным кровотечением, представляет большие трудности, В настоящее время продолжается дискуссия о тактике лечения этой тяжелой группы больных. Этими обстоятельствами и обусловлена актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования - повысить эффективность результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненного кровотечением.
Основные задачи исследования:
1. Провести факторный анализ результатов хирургического лечения больных раком желудка, осложненным манифестирующим кровотечением на контрольной группе больных и выявить неблагоприятные прогностические факторы.
2. С учетом выявленных прогностических факторов обосновать индивидуальную тактику лечения больных кровоточащ тшозм желудка и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с кровоточащим раком желудка.
3. Разработать и внедрить наиболее эффективные методы профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.
4. Обосновать целесообразность выполнения паллиативных операций при кровоточащем раке желудка IV стадии, изучив ближайшие результаты, продолжительность и качество жизни больных после оперативных вмешательств. Уточнить противопоказания к паллиативным вмешательствам.
Научная новизна работы.
Выявлены основные неблагоприятные факторы в хирургическом лечении рака желудка, осложненного кровотечением. Впервые разработан алгоритм лечебной тактики при кровоточащем раке желудка с учетом выявленных неблагоприятных факторов. Определены оптимальные условия и сформулированы индивидуальные показания к проведению паллиативных операций при распространенном кровоточащем раке желудка. Предложены наиболее эффективные методы профилактики послеоперационных осложнений у больных кровоточащим раком желудка.
Практическая значимость. Детальное изучение клиники, диагностики и лечения больных раком желудка, осложненным кровотечением позволило выяснить причины большого числа неудовлетворительных исходов заболевания.
Разработанный алгоритм лечебной тактики дает возможность выбрать сроки и вид оперативного вмешательства при этой патологии.
Предложенный комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений, повысить радикализм операций.
Паллиативные операции при резектабельном кровоточащем раке желудка IV стадии уменьшают число послеоперационных кровотечений из опухоли, увеличивают продолжительность и качество жизни больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Индивидуальная лечебная тактика у больных раком желудка, осложненным кровотечением обеспечивает достижение максимальных показателей эффективности лечения: позволяет снизить число рецидивов кровотечения после гемостатической терапии на 22,7%, уменьшить общую послеоперационную летальность - на 7,5%.
2. Разработанная лечебная тактика с использованием комплекса профилактических мероприятий, включающего периоперационную антибиоти-копрофилактику и раннее энтеральное питание позволяет уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений после радикальных операций - на 18,9%, а летальность - на 14,9%, соответственно.
3. Паллиативные резекции желудка и гастрэктомии показаны при распространенном раке желудка, осложненном кровотечением, и имеют леталь ность, не превышающую таковую после радикальных операций, уменьшают число повторных кровотечений на 17 %, повышают выживаемость и качество жизни больных.
Внедрение результатов исследования.
Практические рекомендации диссертационной работы внедрены в практику торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Краевой клинический центр по оказанию специализированных видов медицинской помощи», хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2, №4» г.Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Пятигорский онкологический диспансер» г. Пятигорск, Ставропольского края.
Теоретические обоснования и практические результаты работы использованы при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах онкологии, рентгенологии и радиационной медицины, общей хирургии и хирургии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения и выводы проведенного исследования доложены на V Ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставро-поль,2001г), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод(Пятигорск,2003г), на Научно-практической конференции хирургов МУЗ «Городская клиническая больница №2» (Ставрополь, 2004г), на ХШ итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005г).
Апробация диссертации проведена на конференции кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии и врачей хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя (2005г).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Работа изложена на 165 страницах, иллюстрирована 21 рисунком и 23 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 154 отечественных и 79 зарубежных источников,
Диссертационная работа выполнена на кафедре общей хирургии и онкологии, рентгенологии и радиационной медицины Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №31 (хирургия) и №13(онкология). Номер государственной регистрации 01200500885.
