Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение рака желудка (РЖ)
— одна из важнейших проблем современной онкологии в нашей стране.
Занимая второе место после рака легкого среди всех злокачественных
новообразований, РЖ в Российской Федерации выявляется ежегодно у 40
человек на 100000 населения и в структуре онкозаболеваний составляет 12,6
- 13%. Отмечается высокая доля больных с III - IV стадией заболевания, I -
II стадия диагностируется только у 15 - 18% вновь выявленных больных
[Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000]. В течении первого года после
выявления заболевания умирает 60 - 70% пациентов. При хирургическом
лечении РЖ показатели 5-летней выживаемости колеблются в диапазоне от
22% до 55% [Сигал М.З, Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Петров В.П. и соавт., 1990;
Бондарь В.Г., 1997; Гуляев А.В. и соавт., 2002]. Среди «радикально»
оперированных больных от 19,7% до 59,3% умирают от локо-регионарных
рецидивов, что свидетельствует о неадекватности хирургического лечения
[Давыдов М.И. и соавт., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Щепотин И.Б.,
Эванс С.Р.Т., 2000]. Одним из основных направлений по профилактике
местных рецидивов РЖ является применение т.н. расширенной
лимфодиссекции (РЛД) - операции, направленной на максимально полное
удаление регионарного лимфатического аппарата желудка.
Сторонники РЛД отмечают ее положительное влияние на 5-летнюю выживаемость без ухудшения непосредственных результатов [Чиссов В.И и соавт., 1999, Давыдов М.И. и соавт., 2000, Воздвиженский МО. и соавт., 2000, Черноусов А.Ф. и Поликарпов С.Л., 2004, Kodama Y. et al., 1981, Maruyama M. et al., 1985, Smith J. et al., 1993, Nakajima N. et al., 1993, Lee W. et al, 1995, Sasako M. et al., 1997, Siewert J.R. et al., 1998].
Оппоненты метода придерживаются прямо противоположного взгляда, аргументируя свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением числа п/о осложнений и летальности по сравнению с этими показателями после «традиционного» хирургического вмешательства [Dent D. et al., 1988, Irvin T.T. et al., 1988, Becker H.D. et al., 1991, Pacelli F. et al., 1993, Robertson С et al, 1994, Bonenkamp J. et al, 1995, Roder J. et al, 1995, Cuschieri A. et al, 1996, Roukos D. et al, 1996, Lawrence W. et al, 1996]. По этой причине РЛД не является общепринятым стандартом для хирургов при лечении РЖ.
Анализируя данные литературы, мы обнаружили разноречивость суждений, касающихся частоты, специфики п/о осложнений, уровня госпитальной летальности и отсутствие единого подхода к оценке ряда осложнений. Это и послужило поводом для настоящей работы.
Цель: изучить особенности течения п/о периода у больных, оперированных по поводу РЖ с различными вариантами РЛД - D2-D2.5-D3, оценить непосредственные результаты в сравнении с традиционными операциями.
В связи с этим были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ тяжести течения раннего послеоперационного
периода после стандартных и расширенных операций по выраженности и длительности отклонения основных клинических и лабораторных показателей.
Изучить специфику интраоперационных осложнений при выполнении расширенной лимфодиссекции и разработать методы их профилактики.
Изучить летальность и частоту послеоперационных осложнений при различных объемах лимфодиссекции с анализом причин, влияющих на перечисленные показатели.
Описать особенности клиники, диагностики и профилактики острого послеоперационного панкреатита как наиболее частого осложнения расширенной лимфодиссекции.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка течения п/о периода при четырех, включая традиционный, вариантах лимфодиссекции, дополняющих две наиболее часто выполняемые операции при раке желудка: дистальную субтотальную резекцию и гастрэктомию.
Проведен анализ причин, влияющих на уровень п/о осложнений и летальности у больных, подвергшихся расширенным операциям.
Изучена динамика водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена и катаболизма белка, п/о интоксикации, неспецифической реактивности и гемодинамики на протяжении всего раннего п/о периода ( 7 дней).
Определена частота и специфика острого послеоперационного панкреатита у больных, оперированных по поводу рака желудка, описана клинико-лабораторная картина и предложена классификация данного осложнения; разработаны системы профилактики и методы его лечения.
Практическая значимость работы
Даны рекомендации по оптимизации техники операций с РЛД на всех этапах выполнения, методов своевременной диагностики, профилактики и лечения наиболее опасных осложнений, что позволило в 2,5 раза снизить общую госпитальную летальность и летальность от релапаротомии по поводу уже возникших осложнений.
Внедрение в практику
Рассчитанный оптимальный объем и состав компонентов инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде при различных вариантах хирургического лечения РЖ, а также разработанная рациональная схема профилактики и лечения послеоперационных осложнений внедрены в клиническую практику Нижегородского городского онкодиспансера.
Положения, выносимые на защиту
Операции с РЛД значительно повышают частоту острого послеоперационного панкреатита, который в большинстве случаев протекает в легкой и средне-тяжелой формах и может быть купирован консервативными мероприятиями.
Операции с ЛД D1 и ЛД D2 существенно не отличаются по тяжести течения раннего п/о периода. РЛД, начиная с объема D2.5, достоверно увеличивает объем іштраоперационной кровопотери и потери белка по дренажам в раннем п/о периоде. Наиболее выраженные изменения в организме больного определяются после операции с ЛД D3, которая является дополнительным значимым фактором операционной травмы.
Совершенствование хирургической техники, оптимизация ведения послеоперационного периода, а так же своевременное лечение осложнений позволяют достичь вполне приемлемых цифр госпитальной летальности (2 - 3%), что является обоснованием для более широкого внедрения РЛД в клиническую практику.
Апробация работы и публикации
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры госпитальной хирургии «НижГМА». По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из них в изданиях, рекомендуемых ВАК
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 206 наименований и включает 120 работ отечественных и 86 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками и 22 таблицами.
