Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных злокачественных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания В Европе уровень заболеваемости составляет 35,7 на 100 тыс. населения. В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (Двойрин В В с соавт. 1996, Сельчук В Ю , Никулин М П. 2003) По данным Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина в 2004 году в России распространенность рака желудка составила 91,9 на 100000 населения.
Оперативное лечение рака желудка является методом выбора и является единственным шансом на выздоровление (Давыдов МИ с соавт 2000) Несмотря на определенные успехи в оперативном лечении рака желудка, на сегодняшний день пока нет оснований, признать результаты хирургических вмешательств удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбельности и резектабельности больных, составляющие в среднем 51%-62,1% (Клоков С С. 1998) По данным R. Damhuis R et al. (1995), показатель резектабельности напрямую зависит от возраста пациентов Одним из путей снижения количества нерезектабельных случаев многие отечественные и зарубежные хирурги считают увеличение объема хирургического вмешательства за счет резекции соседних с желудком органов, вовлеченных в опухолевый процесс Однако такие операции травматичны, продолжительны по времени и сопровождаются достаточно большим количеством послеоперационных осложнений и летальных исходов. Остаются пока неудовлетворительными и показатели 5-летней выживаемости, которые составляют 20 - 35 % от числа радикально оперированных больных.
В последнее время в хирургическом лечении рака желудка находит широкое применение расширенная лимфаденэктомия, что, по мнению многих
исследователей, должно увеличить радикализм операций, повысить эффективность хирургических вмешательств, удлинить период времени без рецидивов и метастазов, улучшить отдаленные результаты хирургического лечения (Давыдов МИ. 1995, 2000, 2001, Клоков С С. 1998, Черноусов АФ. 1991, Bonnenkamp JJ et al. 1995,1999) Однако, среди специалистов нет единого мнения в отношении целесообразности выполнения лимфаденэктомии и оценки ее результатов Не выяснены до конца вопросы классификации групп лимфатических узлов, подлежащих удалению, объем и виды лимфодиссекции, методика выполнения и последовательность ее этапов, а так же влияния ее на ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных раком желудка Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем в хирургической онкологии
Серьезной медицинской, социальной проблемой в настоящее время является изменение демографической ситуации во многих странах мира, в том числе и в России - перераспределение возрастной структуры населения за счет увеличения числа людей пожилого и старческого возраста. В Российской Федерации доля лиц старше трудоспособного возраста составляет 20-25 %, т е каждый четвертый- пятый житель — пенсионер по возрасту (Батагов С Я, 2004) По данным литературы среди больных раком желудка доля пациентов старших возрастных групп составляет 50 - 72,6 % (Давыдов М.И. с соавт. 2005, Saidi Р etal 2004).
Частота рака желудка достигает своего пика у больных седьмой декады жизни и гораздо реже злокачественное поражение желудка встречается у больных до 40 лет, при этом у больных старших возрастных групп преобладает поражение дистальной части желудка и чаще наблюдаются высокодифференцированные опухоли, в то время как у молодых пациентов преобладают низкодифференцированные опухоли инфильтративного типа (Hirano Т et al 1990, Rohde Н et al. 1991, Tamura P et al. 1960)
До настоящего времени не существует единого мнения о возможности хирургического лечения рака желудка у больных пожилого и старческого возраста Так считают, что возраст 65 лет является противопоказанием для выполнения радикальных операций при раке желудка. Другие авторы указывают, что возраст сам по себе не должен служить препятствием к хирургической операции, при этом непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения у пожилых больных вполне сопоставимы с таковыми у пациентов молодого возраста (Maehara Y et al 1995, Matsushita I et al. 2002, Saidi P F et al 2004)
У больных старших возрастных групп злокачественное заболевание нередко протекает на фоне тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что значительно затрудняет хирургическое лечение этой группы больных Послеоперационная летальность после радикальных операций среди больных пожилого возраста колеблется в пределах 8 3 - 14 5 % (Saidi Р F et al 2004).
Таким образом, преобладание среди больных раком желудка лиц старших возрастных групп, неоднозначность мнений в отношении целесообразности выполнения комбинированных вмешательств и лимфодиссекции у этой группы больных, различия во взглядах на показания и противопоказания к их выполнению, обуславливает актуальность дальнейшего изучения этой проблемы
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения рака желудка у больных старших возрастных групп за счет разработки индивидуализированного подхода в выборе хирургической технологии, основанной на применении радикальных операций с лимфодиссекцией
Задачи исследования
Изучить материалы клиники по лечению рака желудка, выделив отдельно группу больных пожилого и старческого возраста
Оценить факторы риска хирургического лечения онкогериатрических больных и разработать схему предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с учетом фоновой патологии.
Изучить возможности лапароскопии в плане уточняющей диагностики и стадирования рака желудка и отбора больных для выполнения радикального хирургического пособия
Оценить эффективность различных методов лимфодисекции, изучить вариантную анатомию левой желудочной артерии, разработать меры профилактики осложнений и определить влияние лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка
5. Провести анализ исходов радикальных операций по поводу рака желудка у больных старших возрастных групп и разработать практические рекомендации по хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста Научная новизна исследования
1 Применение комплексного подхода с участием смежных специалистов
в предоперационной оценке состояния больного и ведении послеоперационного периода, индивидуализированная тактика в выполнении радикальных операций при раке желудка у больных старших возрастных групп позволит повысить эффективность и улучшить результаты хирургического метода лечения
2 Изучены возможности лапароскопии в уточнении стадии заболевания
и отборе больных для радикальной операции Уточнены показания и
противопоказания к выполнению комбинированных операций на желудке у больных старших возрастных групп
Модифицированы методики операций при распространенном раке желудка в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по желудку, формы ее роста, наличия метастазов в различные бассейны лимфатического аппарата желудка
Показаны целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции, как обязательного этапа в ходе комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии и как одного из методов повышения эффективности хирургического лечения рака желудка, при этом изучена вариантная анатомия левой желудочной артерии и разработаны меры по профилактике осложнений лимфодиссекции
Практическая значимость исследования
Разработана тактика лечения больных раком желудка у больных старших возрастных групп с учетом стадии заболевания и факторов риска хирургического лечения. Применение индивидуализированного подхода к выбору оперативного пособия и послеоперационного ведения у больных раком желудка пожилого и старческого возраста, позволяет повысить радикальность операций, улучшить непосредственные и отдаленные результаты
Положения, выносимые на защиту диссертации
1. В структуре больных раком желудка преобладают больные
пожилого и старческого возраста, имеющие различные факторы риска, что требует комплексного подхода к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с участием смежных специалистов.
Повышение показателей операбельности и резектабельности местно-распространенного рака желудка, с учетом уточнения показаний и противопоказаний возможно за счет выполнения комбинированных операций
Использование диагностической лапароскопии позволяет уточнить стадию заболевания, улучшить отбор больных к выполнению радикальной операции и в ряде случаев достаточно обоснованно позволяет отказаться от проведения пробной лапаротомии.
Целесообразность и необходимость выполнения лимфодиссекции как обязательного этапа комбинированной субтотальной резекции желудка и гастрэктомии, обоснованы повышением эффективности хирургического лечения рака желудка
Применение индивидуализированного подхода к выбору хирургической технологии, позволяет существенно уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде и улучшить результаты операций в отдаленные сроки наблюдения.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, имеется одно рационализаторское предложение
Апробация работы: основные результаты и положения исследования были представлены и обсуждены на Российском съезде хирургов (Ростов-на-Дону 2005), IX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2005), 13 Европейском конгрессе онкологов ( Париж 2005), XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск 2005), IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006, конференции «Дни Российского научного центра им Н.НБлохина в Самарской области. Самара 2006, X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февраля 2007)
Объем и структура работы. Диссертация написана на 114 страницах текста Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает 154 источника из них 47 отечественных и 107 иностранных Работа иллюстрирована 12 таблицами и 24 рисунками
