Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Не смотря на то, что в ведущих клиниках страны и за рубежом, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3 - 10% (Черноусов А.Ф., 1991, 1997, Зубарев П.Н., 1995, Давыдов М.И., 1991, 1999, Мирошников Б.И., 2002, Sons H.U., 1989, MBoyle. 1999, J.Skuhety, 2000), у ряда авторов показатели летальных исходов по прежнему колеблются от 15 до 45%, составляя в среднем 33% (Цжафаров Ч.М., 1991, Жарков В.В., 1991, Карякин AM., 1991, Orringer М., 1989, Siewert J.R., 1989). Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70%). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опьп хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.
Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. Даже при местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53% (De Gara C.J., 1989, Domergue J., 1988). Нельзя не отметить низкий процент операбельности онкологических больных, не превышающий 60% в нашей стране и 27,5 и 37,5% в Японии и Германии соответственно (Мамонтов АС, 1996, Скобелкин О.К, 1996, Siewert J.R., 1989). Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т.д.
Остаются весьма дискутабельными многие вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных после внугригрудной эзофагопластики.
В литературе не получили должного отражения вопросы профилактики и тактики лечения Рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза.
В то же время, эндоскопическая интубация пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают
2 лишь паллиативный кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10% (Скобелкин O.K., 1996, Мамонтов А.С., 1996, Nephaus Н., 1992, Fleischer D., 1990, Heier S.K., 1993). Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.
Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными - пятилетняя выживаемость составляет от 5 до 20% (Чернявский АА. и соавт., 1996, Лозак П. и соавт., 1997, Сигал М.З., 1995, EarlamR, 1991, Akiyama Н, 1994, NashimakiT., 1998).
Одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, является расширенная лимфодиссекция, поскольку метастатическое поражение лимфоузлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40 - 60% лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы (Черноусое А.Ф., 1997, 1998, Чиссов В.И., 1998, Давыдов М.И., 2000, Akiyama Н, 1994, Law S., 1997).
Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастрогшастикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов как с методологической, так и с онкологической позиций. Убедительного подтверждения преимуществ той или иной техники удаления пищевода со значительным улучшением как ближайших, так и отдаленных результатов не найдено. Следует полагать, что дальнейшее изучение этой проблемы позволит ответить на ряд назревших вопросов.
Цель исследования: расширить возможность хирургического вмешательства и повысить его результативность при раке грудного отдела пищевода.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Определить диагностическую значимость компьютерной томографии и ультрасонографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса.
Выявить ведущие факторы, определяющие резектабельность раковой опухоли.
Уточнить частоту и локализацию метастазирования рака грудного отдела пищевода.
Обосновать преимущества начала операции с абдоминального этапа и выполнение его в полном объеме.
Разработать последовательность и объем выполнения лимфодиссекции при хирургическом лечении рака пищевода.
Детализировать методологические особенности выполнения операции при раке пищевода для повышения ее радикализма и соблюдения максимальной абластичности.
Внести новые технические приемы в методику эзофагогастропластики.
Провести сравнительную оценку течения ближайшего послеоперационного периода в группах больных в зависимости от последовательности выполнения торакального и абдоминального этапов операции, а также с различным объемом лимфодиссекции.
Уточнить причины развития послеоперационных Рубцовых стриктур пищеводного анастомоза и разработать профилактику данного осложнения.
Ю.Изучить зависимость отдаленных результатов лечения от исходного состояния первичной опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатического аппарата и объема выполненной лимфодиссекции. Научная новизна исследования. Расширены показания к
оперативному лечению рака пищевода с одноэтапнои внутригруднои 2
4 эзофагопластикои и до минимума сведены противоречия между понятиями
операбельного» и резектабельность опухолевого процесса.
Установлено, что компьютерная томография и ультрасонография в определенной мере уточняют степень распространенности опухолевого процесса, но не определяют в полном объеме резектабельность карциномы пищевода.
На основе анализа большого клинического материала констатировано, что степень радикализма хирургического вмешательства определяется полнотой выполнения лимфодиссекции в зоне чревного ствола. Лимфодиссекция должна включать в себя последовательное удаление лимфатического бассейна вдоль чревного ствола и его ветвей, паракардиальной, параэзофагеальной, парааортальной, бифуркационной, паратрахеальной клетчаток.
Доказано, что абластичность оперативного вмешательства достигается в большей степени при начале операции с лапаротомного доступа.
Установлено, что основной причиной развития рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза является его деформация в сочетании с другими известными факторами. Разработаны профилактические мероприятия и тактика лечения данного осложнения.
Доказано, что отдаленные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода определяются адекватностью производства лимфодиссекции в средостении и области чревного ствола.
Установлено, что единственным признаком нерезектабельности опухоли является ее диссеминация.
Практическая значимость работы. Выполненная работа позволила расширить показания к выполнению одномоментных операций при раке грудного отдела пищевода, так как установлено, что результаты лечения больных раком пищевода зависят от степени инвазии опухоли, наличия или отсутствия метастатического процесса, радикализма оперативного
5 вмешательства. Наличие диссеминации карциномы пищевода является единственным фактором нерезектабельности опухоли. Кроме того, использованная методика хирургического лечения обеспечила снижение послеоперационной летальности, уменьшение количества осложнений и частоту возникновения рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза.
Разработанный и апробированный у большого количества больных универсальный метод формирования желудочного трансплантата в значительной степени способствовал успешному решению проблемы выполнения одноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе и практически полностью исключил возможность развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза из-за его трофических изменений.
Определены возможные меры профилактики развития стриктуры эзофагогастроанастомоза в виде плевризации верхней трети трансплантата. Представлен алгоритм лечения данного осложнения, предполагающий бужирование под контролем эндоскопа и/или рассечение стриктуры с последующим бужированием.
На большом клиническом материале доказана целесообразность оперативного пособия, начинаемого с абдоминального доступа в качестве первого этапа вмешательства.
Обоснован объем абдоминальной и торакальной лимфодиссекции, повышающий степень радикализма хирургического вмешательства при раке пищевода.
Разработанная методика хирургического лечения доказала целесообразность более широкого выполнения паллиативных резекций пищевода, увеличивающих продолжительность и улучшающих качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на зашит}':
1. Резектабельность опухоли пищевода зависит от отсутствия клинических признаков.запущенности рака в сочетании с отсутствием
г*
отдаленного метастазирования, подтвержденного данными
ультрасонографии и компьютерной томографии.
С целью повышения абластичности и радикализма хирургическое вмешательство при раке грудного отдела пищевода должно начинаться с лапаротомии с последующим полным выполнением абдоминального этапа и завершаться торакальным этапом операции в сочетании с расширенной двухуровневой лимфодиссекцией и перевязкой грудного лимфатического протока.
Зонами регионарного метастазирования при раке грудного отдела пищевода могут быть не только всевозможные лимфатические узлы всего заднего средостения, но и лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости, с наиболее часто встречаемым поражением паракардиальных лимфоузлов и узлов зоны чревного ствола.
Расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока не влияет на количество послеоперационных осложнений, не отягощает послеоперационный период и способствует увеличению выживаемости оперированных больных, страдающих раком грудного отдела пищевода.
Одномоментная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом в сочетании с расширенной двухуровневой лимфодиссекцией с перевязкой грудного лимфатического протока при опухолях пищевода со степенью инвазии ТІ — Т2 и отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы является достаточно радикальным пособием, обеспечивающим пятилетнюю выживаемость в пределах 50%.
Пятилетняя выживаемость при раке грудного отдела пищевода, соответствующего T3N1 и T4N1, после одномоментных операций в сочетании с расширенной лимфодиссекцией остается достаточно низкой, что побуждает рассматривать хирургическое пособие в этой
стадии заболевания, как паллиативное, но, в тоже время, значительно
утучшающее качество жизни оперированных больных.
Реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической бопьнииы Октябрьской железной дороги, Ленинградского областного онкологического диспансера, хирургического отделения больницы г. Мончегорска Мурманской области. Материалы диссертации излагаются на леьциях и практических занятиях для студентов IV курса педиатрического и лечебного факультетов и клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (Ленинград, 1989), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы №16 «Новые достижения в медицинской науке и практике» (Ленинград, 1989), на городской научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда «Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда» (Ленинград, 1990), на Всесоюзном симпозиуме «Пластика пищевода» (Москва, 1991), на Международной конференции молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992), на городской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1998), на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы развития раковых регистров» (С-Петербург, 1998), на втором конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (С-Петербург, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (С-Петербург, 1999), на третьей ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 1999), на четвертой Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (Анталия, Турция, 1999), на
8 Международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы» (С-Петербург, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н.РФ, проф.П.Н.Напалкова «Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии» (С-Петербург, 2000), на ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000), на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильной больнице» (С-Петербург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медслужбы ГУВД «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (С-Петербург, 2001), на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (С-Петербург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Военно-медицинской службы УФСБ России «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военнослужащих органов Государственной безопасности» (С-Петербург, 2002), на заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова в виде докладов и демонстраций (С-Петербург, 1991, 1992, 1993, 2000, 2002). По теме диссертации защищено авторское свидетельство на изобретение «Способ пластики пищевода» №1777835 от 01.08.92, с положительным заключением кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им.С.М.Кирова, оформлено 7 рационализаторских предложений. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Последний включает 253 работы, из которых 136 принадлежат отечественным, 117 - иностранным авторам. Диссертация изложена на 247
3*
страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 41 рисунком.
