Введение к работе
Актуальность темы исследования. Опухоли желудочно-кишечного тракта карциноидного типа относятся к редким новообразованиям системы пищеварения (Дерижанова И.С. 1991; Поликарпова C.Б. 2010; Hollinger E.F. 2008). Удельный вес случаев карциноидов толстой кишки от всех наблюдений EC и ЕCL-клеточных новообразований ЖКТ достигает 38% (Oberg K. 2010). Достижения современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии позволили значительно повысить качество обследования и лечения больных ЕС-клеточными новообразованиями толстой кишки (Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2006; Kobayashi K et al., 2005). По данным Maggard A. (2004) число зарегистрированных случаев карциноидов толстой кишки с 1982 по 2004гг. увеличилось в 4-5 раз.
Особенности клинической картины карциноидов толстой кишки, нередко, способствуют ошибкам верификации данной патологии, что приводит к неадекватной тактике при оказании медицинской помощи этим пациентам (Симоненко В.Б. и соавт., 2003; Warner R.P. 2005). Даже с помощью специальных методов обследования больных осуществить верификацию карциноидов удается, лишь используя особые приемы диагностики (Гуревич Л.Е. 2005; Millikan K.W. 2003). Окончательная диагностика ЕС-клеточной опухоли толстой кишки не возможна без применения высокотехнологичных методов обследования пациентов (Поликарпова С.Б. 2010; Kaltsas G.A., et al., 2004; Zhou P., et al., 2007). Поэтому изучение путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки является важной задачей современной медицинской науки и практики.
Цель исследования: на основании совершенствования технологий и организации лечебно-диагностического процесса улучшить результаты оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические данные о карциноидных новообразованиях толстой кишки при современном уровне знаний об этиопатогенезе ЕС-клеточных неоплазий.
2. Идентифицировать основные проблемы оказания хирургической помощи пациентам с толстокишечными карциноидными опухолями.
3. Выявить технологические пути оптимизации качества оказания хирургич-еской помощи больным карциноидами толстой кишки.
4. Проанализировать роль организации лечебно-диагностического процесса в улучшении результатов оказания медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами.
5. Создать алгоритм оказания медицинской помощи больным карциноидами толстой кишки.
Научная новизна
Впервые, используя данные регионального популяционного ракового регистра, сведения о частоте карциноидных опухолей толстой кишки в Санкт-Петербурге изучены в динамике за 15 лет (1995-2010гг.). Установлено, что статистические данные о КрцТлК не могут считаться безапелляционно достоверными из-за неоднозначности клинических форм заболевания и отсутствия единой методологии морфологической оценки препаратов опухолей специалистами ЛПУ с разными возможностями в оказании медицинской помощи больным НЭО.
Показания (противопоказания) к использованию эндоскопических технологий при обследовании и лечении больных КрцТлК впервые сформулированы с учетом профильности и специализации ЛПУ, в которых подобные вмешательства выполняются при оказании медицинской помощи пациентам с нейроэндокринными неоплазиями.
Необходимость проведения патогенетической терапии больным с КрцТлК впервые обоснована с учетом объема проводимых хирургических вмешательств и локализации НЭО в отделах толстой кишки, а так же результатов целенаправленного гистологического исследования в плане прогноза достижения положительного эффекта в ответ на введение препаратов, тропных к карциноидным опухолям.
Практическая значимость работы. Сформулированы практические рекомендации по совершенствованию порядка сбора, регистрации, хранения, анализа данных о случаях КрцТлК в медицинских учреждениях, онкологических службах территорий, а так же в региональном ПРР Санкт-Петербурга.
Обоснованы клинико–эндоскопические критерии целенаправленного определения в крови и моче пациентов уровня серотонина и его метаболитов для идентификации карциноидной природы опухолей ТлК.
Доказано, что вероятность верификации карциноидной опухоли ТлК до гистологического исследования ее биоптатов увеличивается почти в 2 раза при окрашивании во время внутрипросветной эндоскопии слизистой оболочки кишки индигокармином и выполнением когерентной томографии.
Продемонстрирована перспективность удаления карциноидных опухолей ТлК, используя технологии внутрипросветной эндоскопии, как с точки зрения миниинвазивности, так и в плане соблюдения принципов радикальности эндоскопического хирургического пособия.
С учетом индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи больным КрцТлК определены критерии выбора технологий хирургического лечения пациентов с опухолями данного вида.
Рейтингово оценена информативность способов гистологической идентификации толстокишечных Крц. Отдельно проанализированы возможности иммуногистохимического метода морфологической верификации НЭО ТлК в своевременной идентификации карциноидных новообразований данного органа.
Предложены критерии назначения патогенетической терапии при КрцТлК с учетом гистологических типов данных опухолей и объема перенесенного хирургического вмешательства.
Определено содержание мероприятий по диспансеризации больных, перенесших хирургическое лечение по поводу карциноида толстой кишки.
Создан проект медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи больным опухолевыми новообразованиями ТлК на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинского обеспечения населения.
Разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи больным КрцТлК с учетом локализации опухоли в отделах органа.
Положения, выносимые на защиту
1. Сведения о карциноидных опухолях ТлК, поступающие из ЛПУ в информационные системы регистрации случаев опухолевых заболеваний, статистически должны учитываться с поправкой на представление морфологами заключений без дополнительной характеристики особенностей новообразований с игнорированием требования о присвоении случаю опухолевого заболевания соответствующего международного кода.
2. Основные проблемы оказания МП пациентам с толстокишечными Крц являются: поздняя идентификация опухолей данного типа, редкое использование современных малоинвазивных эндовидеохирургических технологий лечения, отсутствие регламентации системы проведения целенаправленных мероприятий по реабилитационно-восстановительному лечению и диспансеризации пациентов, перенесших хирургические вмешательства.
3. Основными технологическими путями улучшения результатов обследования и лечения больных КрцТлК на ранних стадиях заболевания следует считать применение технологий внутрипросветной эндоскопии (хирургии) и использование современных иммуногистохимических методик морфологической идентификации данного вида опухоли.
-
Организационно оптимизировать оказание медицинской помощи больным толстокишечными карциноидами можно путем регламентации диспансеризации и МЭС лечебно-диагностического процесса прежде всего на амбулаторно-поликлинических этапах медицинского обеспечения населения.
-
Однозначного алгоритма оказания МП пациентам с КрцТлК не может быть по причине многогранности клинических проявлений данного заболевания и неоднозначных возможностей обследования и лечения больных в медицинских учреждениях при разной локализации новообразования в отделах органа.
Личный вклад автора в проведении исследования. Автор самостоятельно провёл: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составил ее программу, осуществил сбор и анализ данных проведенных клинических исследований, осуществил математический анализ и обработку материалов с использованием современных статистических методик; непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств. В целом личный вклад соискателя составил не менее 90%
Апробация и реализация результатов работы. Результаты диссертации доложены и обсуждены на: научно – практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Красноярск, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии» (Санкт-Петербург 2008); 10-м юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт - Петербург – Гастро-2008» (Санкт – Петербург,2008); научно-практической конференции «Проблемы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт – Петербург, 2008); итоговой конференции военно – научного общества курсантов и слушателей Военно – медицинской академии (Санкт – Петербург, 2009, 2010); 11 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009); IX Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт – Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург 2009); Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями (Тверь, 2010); Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010).
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: госпитальной хирургии института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого», хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «СПб МАПО Росздрава». Результаты работы внедрены в практическую деятельность в СПбГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», СПбГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПбГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница».
По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, из которых 6 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 57 таблиц, 34 рисунка, 3 схемы. Указатель литературы включает 81 отечественный и 96 иностранных источников.
