Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Необходимость и возможность совершенствования системы стандартизации в деятельности специалистов службы амбулаторной хирургии мегаполиса (обзор литературы) 11 стр
1.1. Основные принципы формирования службы амбулаторной хирургии 11 стр.
1.2. Проблемы организации оказания амбулаторной хирургической помощи в крупном административном центре России 18 стр.
1.3. Возможности совершенствования амбулаторной хирургической помощи населению в мегаполисе с помощью медико-экономической стандартизации 25 стр.
ГЛАВА 2. Материалы и методики исследования 32 стр.
2.1. Материалы исследования 32 стр.
2.2. Методики исследования 33 стр.
ГЛАВА 3. Результаты изучения основных показателей деятельности специалистов амбулаторной хирургической службы мегаполиса 42 стр.
3.1. Показатели деятельности службы амбулаторной хирургии в период ее становлении в Санкт-Петербурге 42 стр.
3.2. Основные тенденции в показателях деятельности амбулаторной хирургической службы Санкт-Петербурга при ее финансовом обеспечении преимущественно в рамках системы обязательного медицинского страхования 51 стр.
ГЛАВА 4. Возможности медико-экономической стандартизации в повышении эффективности деятельности подразделений амбулаторной хирургии в медицинских учреждениях крупного административного центра
4.1. Особенности разработки медико-экономических стандартов по профилю амбулаторной хирургии
4.2. Экспертиза объемов выполнения медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургической помощи — как путь коррекции их недостатков
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения
- Проблемы организации оказания амбулаторной хирургической помощи в крупном административном центре России
- Возможности совершенствования амбулаторной хирургической помощи населению в мегаполисе с помощью медико-экономической стандартизации
- Показатели деятельности службы амбулаторной хирургии в период ее становлении в Санкт-Петербурге
- Особенности разработки медико-экономических стандартов по профилю амбулаторной хирургии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Стандартизация в здравоохранении направлена на достижение оптимальной степени упорядоченности деятельности путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, технологий, работ, услуг, применяемых в медицинской практике. Система стандартизации в здравоохранении способствует совершенствованию управления отраслью, обеспечению ее целостности за счет единых подходов к планированию, нормированию, лицензированию и сертификации, повышению качества медицинской помощи, рациональному использованию кадровых и материальных ресурсов, оптимизации лечебно-диагностического процесса, интеграции отечественного здравоохранения в мировую медицинскую практику (Ефименко Н.А. и соавт., 2002; Градусов Е. Г. и соавт., 2004; Воробьев В.В. и соавт., 2009).
Важное значение вопросам стандартизации придается в хирургической деятельности, которая в настоящее время дифференцирована не только по оказанию медицинской помощи при конкретных нозологических формах с учетом вовлечения в патологический процесс определенных органов и систем человеческого организма, но и в соответствии с условиями осуществления лечебно-диагностического процесса — стационарно или амбулаторно (Воробьев В.В. и соавт., 2002; 2007; 2009, Зурабов М., 2007). При этом особая роль отводится возможности использования стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи (Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 1999; Ельсиновский В.И. и соавт., 2005). Возможности амбулаторной хирургии рассматриваются в контексте общего развития амбулаторно-поликлинической системы (Ефименко Н.А. и соавт., 2002, Каюкова О. А., Филатов В. Н., 2004).
Достижения амбулаторной хирургии очевидны и наибольшего развития этот раздел медицинской деятельности получил в крупных городах. Вместе с тем так же очевидно, что стандартизация деятельности в рамках амбулаторной хирургии пока не нашла должного развития. Поэтому изучение
5 вопросов совершенствования деятельности службы амбулаторной хирургии в мегаполисе на основе ее стандартизации имеет важное значение для практи- ческого здравоохранения и медицинской науки.
Цель исследования: улучшить результаты оказания амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса на основании совершенствования системы разработки региональных медико-экономических стандартов для амбулаторно-поликлинических учреждений.
Задачи исследования
Оценить эффективность работы амбулаторной хирургической службы регионального административного центра с численностью населения, пре-вышающего миллион жителей.
Определить причины неудовлетворительного функционирования подразделений амбулаторной хирургии мегаполиса с учетом стандартизации их деятельности.
Создать программный продукт, обеспечивающий разработку медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургической помощи.
Разработать медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургической помощи населению мегаполиса.
Внедрить в деятельность амбулаторно-поликлинической службы мегаполиса медико-экономические стандарты амбулаторной хирургии.
Научная новизна
Впервые обоснованы и разработаны медико-экономические стандарты предоставления современных медицинских услуг по амбулаторной хирургии населению мегаполиса.
Доказано, что выбор и включение в стандарт оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного позволяет обеспечить надлежащее качество медицинской помощи по профилю амбулаторная хирургия во внестационарных учреждениях здравоохранения крупного регионального административного центра России.
Практическая значимость работы
Создана программно-аналитическая система "Эксперт МЭС", при работе с которой возможна разработка медико-экономических стандартов, в т.ч. и по профилю амбулаторной хирургии.
Разработаны согласованные с федеральными стандартами оказания медицинской помощи медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии, которые представляют собой нормативные документы в рамках системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга и предназначены для учета затрат, необходимых на оказание амбулаторной хирургической помощи в учреждениях поликлинического типа, а таюке для расчета тарифов на законченный случай лечения граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Созданы медико-экономические стандарты для расчета и экономического обоснования Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, а также для утверждения в ее рамках плановых заданий для амбулаторно-профилактических учреждений по обеспечению бесплатной медицинской помощи.
Разработанные проекты медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, после их утверждения уполномоченным органом в виде нормативных документов практического использования, позволяют использовать в поликлиниках соответствующие им стандарты лечебно-профилактических учреждений. '
На основе принятых стандартов созданы условия для проведения экспертизы объемов оказания медицинской помощи, оценки ее качества больным (с конкретным заболеванием, синдромом или в определенной клиниче- ской ситуации) и планирования мероприятий по совершенствованию струк-турной эффективности амбулаторно-поликлинических учреждений.
При разрешении спорных и конфликтных вопросов медико-экономические стандарты по амбулаторной хирургии используются для защиты прав пациента и медицинских работников, а также деловой репутации амбулаторно-поликлинических учреждений.
Оптимизация планирования всех видов ресурсов практического здравоохранения при оказании медицинской помощи на основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии позволяет обеспечивать более рациональное расходование выделяющихся средств за счет сокращения числа непоказанных услуг и назначения непоказанных препаратов, оптимально тарифицировать медицинские услуги и планировать рациональное распределение ограниченных финансовых средств между медицинскими организациями с учетом числа пролеченных больных, конкретных заболеваний и тяжести состояния пациентов.
На основе медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии за счет медико-экономического обоснования потребности в ресурсах, становится возможным: планировать расходы здравоохранения с учетом его запросов, оперативно проводить реструктуризацию здравоохранения, опти мально формировать заявки на медикаменты, изделия медицинского назна чения и оборудование, перераспределять финансовые потоки на усиление амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения и ориентировать его финансирование для достижения конечных общественно значимых результа тов. і
В целом внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии в систему здравоохранения Санкт-Петербурга создало возможности: определения реальной стоимости необходимых медицинских услуг для населения, перехода от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и результат медицинской помощи, и,
8 следовательно, повышения доступности и качества амбулаторной хирургической помощи жителям мегаполиса.
Положения, выносимые на защиту
1. Основные показатели деятельности подразделений амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге на современном этапе имеют тенденцию к ухудшению.
Существенной причиной ухудшения параметров деятельности амбулаторной хирургической службы в крупном Российском административном центре является отсутствие научно-обоснованной системы финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностических мероприятий.
Разработка медико-экономичёских стандартов по амбулаторной хирургии, так же как и для других видов медицинской деятельности, должна осуществляться с помощью специального программного продукта и по определенному порядку в рамках специальных технологий.
Создание медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии должно сопровождаться разработкой как документов по оказанию непосредственной хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при определенных заболеваниях, так и МЭС по анестезиологическому обеспечению хирургических вмешательств, выполняемых амбулаторно, МЭС по реабилитации пациентов, перенесших хирургические вмешательства, МЭС мероприятий по профилактике инфекций в зоне хирургического вмешательства.
Внедрение медико-экономических стандартов по амбулаторной хирургии, обеспечивая единые подходы к стандартизации медицинских технологий в здравоохранении Санкт-Петербурга, позволяет: оптимизировать планирование объемов медицинской помощи, рассчитывать необходимые затраты на оказание медицинской помощи, обосновывать программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.
9 Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены на: XI Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" межрегиональной общественной организации "Общество фармако-экономических исследований" (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии в центральном федеральном округе России" (Орел, 2009); научно-практической конференции "Управление качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2009); Международной конференции «Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования»(Санкт-Петербург, 2010) .
Материалы диссертации опубликованы в 12 печатных работах, среди которых две - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. В ходе работы подготовлены и изданы методические рекомендации "Порядок разработки медико-экономических стандартов в Санкт-Петербурге", принятые к обязательному исполнению в системе здравоохранения Санкт-Петербурга.
Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации используются в практической деятельности кафедр хирургического профиля ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава", ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ", ГОУ ВПО "Новгородский Государственный университет им. Ярослава Мудрого Рособразова-ния", а также хирургических подразделениях ряда амбулаторно-поликлинических учреждений ряда субъектов Российской Федерации (Санкт-Петербург, Новгородская, Тверская и Орловская области).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических реко-
10 мендаций. Работа содержит 16 таблиц, 47 рисунков, 2 приложения. Список литературы представлен 216 источниками, из которых 38 на иностранном языке.
Автор выражает благодарность сотрудникам кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского (заведующий - профессор А.Е.Борисов) ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава" за доверие и содействие в выполнении настоящего диссертационного исследования. Диссертант также благодарен за поддержку и помощь в выполнении работы специалистам подразделений амбулаторной хирургии амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга (Главный специалист по амбулаторной хирургии - профессор И.В.Титаренко) и членам Санкт-Петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (Президент — к.м.н. А.В. Безуглый) за содействие в работе. Автор особо признателен научным руководителям - Председателю Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга профессору Ю.А. Щербуку и профессору кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО "Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава" К.Н.Мовчану за идею работы, постоянный контроль и помощь в её проведении.
Проблемы организации оказания амбулаторной хирургической помощи в крупном административном центре России
Основной задачей здравоохранения в современных социально- . политических условиях является сохранение и улучшение здоровья людей за счет увеличения объема мероприятий по профилактике заболеваний и повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении (Градусов Е. Г. и соавт., 2004; Воробьев В.В. и соавт., 2009; Kritz К., 1991; Рере N., Actis Dato G.M., 1993).
Система обязательного медицинского страхования, на которую в Санкт-Петербурге приходится до 70% объема медицинской помощи, является тем звеном, которое определяет основные предпосылки к реформированию здравоохранения. Одной из задач его реформирования является снижение затрат на госпитальное звено, повышение роли амбулаторного звена с созданием экономической заинтересованности специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений в увеличении объемов оказания медицинской помощи (Шелепов A.M. и соавт., 2003; Воробьев В.В. и соавт., 2009).
Основными задачами реорганизации амбулаторно-поликлинического звена оказания медицинской помощи являются: создание центров амбулаторной хирургии; развитие дневных стационаров в поликлинических учреж-дениях; развитие стационаров на дому; развитие института врача общей (семейной) практики; улучшение преемственности между стационаром и поликлиническими учреждениями. Реализация задач реорганизации первичной медицинской помощи в условиях крупного города невозможна без выработки целенаправленной тарифной политики, непосредственно заинтересовывающей амбулаторно-поликлинических учреждений в привлечении пациентов (Черниенко Е. Н. и соавт., 2006, 2008).
В Санкт-Петербурге объем финансовых средств территориальной программы ОМС составляет 74 млн. рублей в месяц, из них до 70% приходится на госпитальную помощь и только 30% - на амбулаторную медицинскую помощь (Гриненко О.А., 2008). Несмотря на снижение уровня госпитализации, финансовые затраты на оказание медицинской помощи в стационаре возрастают. В первую очередь это связано с развитием в стационарах медицинских услуг и применением дорогостоящих технологий. Финансирование госпитальной помощи по системе ОМС осуществляется по профилю коек или медицинских услуг, с оплатой счетов за каждого пациента. Стационары и страховые медицинские организации на протяжении 5 лет ОМС работают в рыночных условиях, по типу "продавец и покупатель" медицинских услуг.
Несомненно, необходима реорганизация стационарного звена с сокращением и перепрофилизацией коечного фонда, реструктуризацией тарифов. Однако, одной реорганизацией стационарного звена медицинской помощи снизить все увеличивающиеся затраты на госпитальную помощь вряд ли возможно. «Конкуренция» амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров за пациента позволяет в определенной мере урегулировать потоки и, следовательно, стабилизировать рост затрат на госпитальную помощь (Воробьев В.В., 2007, 2009; Pliskin J.S., Papel D., Hani S., 1987). В Санкт-Петербурге в систему ОМС входят более 80 медицинских учреждений стационарного типа. Регулирование рынка стационарных медицинских услуг нормативно-распорядительными актами не позволяет получить ощутимых результатов, в чем и нет необходимости, так как система стала саморегулирующейся и подчиняется преимущественно законам экономики, не нарушая законодательные нормы в области охраны здоровья.
Иная ситуация происходит в амбулаторно-поликлиническом звене. Санкт-Петербургские поликлиники финансируются по дифференцированным "подушевым" нормативам, т.е. фактически на количество прописанных жителей в зоне той или иной поликлиники. В этих условиях отмечается минимальная заинтересованность АПУ развивать "стационарозамещающие" технологии, привлекать пациентов на амбулаторное лечение, заниматься профилактикой и диспансеризацией. При этом доля средств, направляемых на финансирование АПУ, постоянно снижается, тогда как издержки на госпитальную помощь возрастают. Рост затрат в госпитальном звене обусловлен развитием в стационарах все большего количества медицинских услуг, а так же дорогостоящих технологий (Флек В. О. и соавт., 2006).
Провести реорганизацию амбулаторно-поликлинической службы возможно только создавая экономическую заинтересованность АПУ в увеличении объемов оказания медицинской помощи. С этой целью целесообразным считается перевод финансирования АПУ по случаю поликлинического обслуживания. В это понятие входит комплекс медицинских мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному поводу контакта с медицинской службой (Климова Г. К., Семенова М. П., 2001).
Совместным распоряжением Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и ТФ ОМС с апреля 1997 года осуществляется внедрение расчетов за оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам за случаю поликлинического обслуживания. С 2004 года финансируются амбулаторно-поликлинические учреждения, обслуживающие 1 млн. 200 тыс. жителей. Принято решение о финансировании всех АПУ СПб по случаю поликлинического обслуживания (Лисицын А. С. И соавт., 2004).
Безусловно, введение в условиях крупного города системы финансирования по законченному случаю поликлинического обслуживания обусловливает необходимость проведения ряда подготовительных мероприятий: введение новой системы статистического учета по случаю поликлинического обслуживания с автоматизированной обработкой первичных статистических документов на основе модифицированного "Талона амбулаторного пациента" (ф. 025-10 у-98-СПб); утверждение стандартов структур баз данных по СПО и прикрепленного населения с введением единого персонального идентификационного номера (PIN код); обучение медицинского персонала АПУ, СМО, органов управления; внедрение единой информационной системы "Поликлиника", состоящей из основного блока "АРМ врача" и вспомогательных блоков: "Население", "Медицинская статистика", "Счет"; утверждение единого информационного справочника медицинских услуг; улучшение материально-технического обеспечения АПУ (Алборов А.Х. и соавт., 2010). Последнее исходя из расчета: 1 компьютер на 60 тысяч прикрепленного населения или на одно юридическое лицо для ведения базы данных населения; 1 компьютер на 15-20 тысяч населения для ввода статистических талонов; статистические талоны (годовая потребность 32 тысячи талонов на 10 тысяч прикрепленного населения); утверждение единой системы тарификации по случаю поликлинического обслуживания с расчетом тарифов по "стационарозамещагощим" технологиям (врача общей практики, дневного стационара, стационара на дому и т.д.).
Возможности совершенствования амбулаторной хирургической помощи населению в мегаполисе с помощью медико-экономической стандартизации
Использование стандартизации, как одного из действенных инструментов для обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, в настоящее время не вызывает сомнений (Пулик А.В. и соавт., 2004).
Современная система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации развивается с учетом международного опыта как часть государ-ственнои системы стандартизации, которая охватывает все аспекты деятельности в здравоохранении (Воробьев В.В. и соавт., 2004).
В России на федеральном и региональном уровнях, в различных учреждениях созданы и успешно применяются на практике стандарты (протоколы) оказания медицинской помощи больным хирургического профиля (Гринеико О.А., 2008). Частные задачи, стоящие перед разработчиками, предопределяют различие в форме и содержании готовых документов и иногда ог-раничивают возможность их использования в различных ЛПУ. Разная ведомственная подчиненность ЛПУ, находящихся на одной административной территории, так же не позволяет добиться проведения единой политики при реализации созданных протоколов (Каргинов В.П., 2003). Кроме этого, разработанные в субъектах РФ протоколы (стандарты) ведения больных различного профиля, не должны уступать по уровню и объему оказываемой помощи соответствующим федеральным стандартам (Гераськин А.В. и соавт., 2006).
Международные стандарты ИСО (ISO) серии 9000-2001 определяют качество, как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. Понятие стандарт происходит от английского слова standard - норма, образец, мерило. Любая мера - это стандарт или исходная, образцовая технология для сопоставления с ней аналогичных других. Оценка качества строится на сопоставлении реальной ситуации с эталоном. Стандарты оказания медицинской помощи можно рассматривать, как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения (Тараско А.Д., 2003; Richards S. et al., 1998).
Стандарты определяют минимальный уровень обеспечения качества через обязательные требования, образующие основу государственных гарантий медицинской помощи; объемы и виды медицинской помощи, перечни конкретных технологий, работ и услуг с научно доказанной эффективностью; направления дальнейшего повышения уровня качества на основе создания дополнительных научно обоснованных рекомендаций (Тимошин А.Д. и соавт., 2006).
В современных условиях стандартизация выполняет следующие функции: экономическую — обеспечение качества продукции, работ и услуг с одной стороны, и совершенствование управления (менеджмента) - с другой; социальную — включение в стандарты показателей качества объекта стандартизации, содействующие развитию данного объекта; коммуникативную — обеспечение единообразия терминологии, трактовки понятий и символов, единых правил классификации и делопроизводства (Шелепов А. М. и соавт., 2003; Алборов А.Х. и соавт., 2009; Reed W.A., Ford J.C., 1974; Kritz К., 1991). В соответствии с Федеральным законодательством гарантируемые объемы оказания медицинской помощи конкретизируются на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне разрабатываются и утверждаются стандарты оказания медицинской помощи, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг, единые для всей страны. На их основе субъекты Российской Федерации должны разрабатывать медико-экономические стандарты, конкретизирующие требования федеральных стандартов и содержащие оценку стоимости медицинской помощи, обеспечение преемственности на этапах ее оказания. Указом Президента Российской Федерации № 606 от 28.04.2008 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» определено, что одним из основных критериев оценки эффективности является доля государственных медицинских учреждений, применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи (Зурабов М.Ю., 2007). В своем Послании Федеральному Собранию Российской Федерации 26 мая 2004 г., формулируя задачи модернизации здравоохранения, Президент России особо отметил: «... гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг — с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями и условиями оказания медпомощи. Причем та-кие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации. И только дополнительная медицинская помощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом». В очередном Послании 2005 г. Президент России обосновал актуальность этих заданий на текущий период жизни общества.
С 1 января 2008 года в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» установление медико-экономических стандартов отнесено к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.
Законом Санкт-Петербурга от 24.01.2008 № 712-3 «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2008 год» предусмотрено, что «медицинская помощь в рамках Территориальной программы осуществляется на основе утвержденных в установленном порядке медико-экономических стандартов, согласованных с утвержденными федеральными стандартами медицинской помощи».
Необходимость разработки медико-экономических стандартов закреплена в п.6 статьи 2 закона Санкт-Петербурга № 667-131 от 26 декабря 2007 года «О разграничении полномочий органов государственной власти в области охраны здоровья граждан и санитарно-эпидемиологическом благополучии населения в Санкт-Петербурге».
Таким образом, социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения медико-экономических стандартов в практическом здравоохранении является актуальным требованием ряда законодательных актов государственного управления.
Показатели деятельности службы амбулаторной хирургии в период ее становлении в Санкт-Петербурге
Основной целью создания Центров амбулаторной и специализированной хирургии с однодневными стационарами и стационарами кратковременного пребывания явилось расширение объема и совершенствование хирургической помощи населению в лечебных учреждениях догоспитального звена, позволяющее более целесообразно использовать коечный фонд хирургических .отделений многопрофильных стационаров и экономить материальные ресурсы практического Здравоохранения. В концепции развития здравоохранения и медицинской науки, совершенствования организации медицинской помощи населению в Российской Федерации, оказание хирургической помощи в Центрах амбулаторной хирургии, созданных в системе стационаров дневного пребывания пациентов, рассматривается как эффективная стационарозамещающая технология. В Санкт-Петербурге в конце 70-х годов потребность в организации амбулаторно-консультативной и лечебной помощи возникла в клинике сосудистой хирургии 1 Ленинградского медицинского института им.акад.И.П. Павлова. При данной клинике был впервые организован кабинет, в котором пациенты с трофическими нарушениями на догоспитальном этапе могли бы быть санированы и полностью подготовлены к проведению оперативных вмешательств в условиях стационара.
Успешная работа этого кабинета на протяжении многих лет позволила усовершенствовать методики и приступить к выполнению в кабинете ряда хирургических вмешательств, не входящих в перечень операций стандартного объема, выполняемого в амбулаторных условиях. В 1981 году по инициативе профессора Б.Г. Апанасенко на базе 102 поликлиники Приморского района впервые был создан первый Центр амбулаторной хирургии с преимущественным лечением пациентов ангиологического профиля. В 1984 году руководством Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова было принято решении о создании кафедры амбулаторной хирургии, а в 1997 году при ней была организована клиника амбулаторной хирургии со стационаром одного дня. Создание Центров амбулаторной хирургии в Санкт-Петербурге регламентировано Приказом Минздрава от 16 декабря 1987 года №1278 и 9 декабря 1999 года №438, а также Инструкцией Минздрава №24-14 1998 года. Приказом Комитета по Здравоохранению администрации Санкт-Петербурга №446 от 21 декабря 1996 года «О совершенствовании хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга» было утверждено типовое «Положение о Центре амбулаторной хирургии с дневным стационаром Санкт-Петербурга».
Совместным приказом Комитета по Здравоохранению и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга №2651 от 25.08.1998 года все операции, выполняемые в центрах амбулаторной хирургии, были разделены по категориям сложности и введены единые тарифы на них.
К 2000 году в Санкт-Петербурге функционировали 19 Центров амбулаторной и специализированной хирургии, в том числе Центры ведомственного подчинения — в МСЧ №122 и МСЧ «Адмиралтейские верфи» и многопрофильная клиника Российской Военно-медицинской академии. В географическом плане Центры распределялись неравномерно: основное их число было сконцентрировано в центре города, в то время как на юге города они вообще отсутствуют.
В июле-октябре 2001 года комиссией, созданной приказом по Комитету по Здравоохранению, была проведена проверка качества оказания медицинской помощи в ряде Центров амбулаторной хирургии. Все Центры амбулаторной хирургии были организованы в составе государственных учреждений, прошедших лицензирование. Центры прошли аккредитацию Государственной комиссией по единой программе, разработанной Санкт-Петербургской ассоциацией амбулаторных хирургов, согласованной с Комитетом по Здравоохранению и принятой Лицензионной палатой.
В структуре лечебных учреждений догоспитального звена города сложилась следующая профилизация Центров: Центры амбулаторной хирургии, созданные на базе хирургических отделений поликлиник и Центры, организованные при стационаре. Необходимо подчеркнуть, что профиль формируемых Центров определялся в первую очередь наличием специалистов — хирургов, возможностями лечебно-профилактического учреждения района, однако не учитывались потребности практического Здравоохранения в территориальном открытии Центров конкретного профиля. Анализируя структуру и результаты деятельности ЦАХ, развернутых до 2000 года, видно, что Центры, с профилизацией по гнойной хирургии были расположены в основном на юге города, причем в г. Колпино было расположено 2 таких Центра. В то же время подобных ЦАХ совсем не было на севере города, где ситуация с госпитализацией больных с гнойно-септической патологией оказалась напряженной.
Итоги работы Центра амбулаторной хирургии, открытого в 2001 году в клинико-диагностическом центре" Приморского района, к сожалению, не подтвердили целесообразность первоначально его преимущественной профилизации по герниологии.
Особенности разработки медико-экономических стандартов по профилю амбулаторной хирургии
Отмечается некоторая специализация центров. В частности, сотрудники ЦАХ ГП №77 и Городской больницы №14 специализируются в гнойной хирургии, ГП №37 - занимаются патологией кисти, в ГП №71 медицинская помощь оказывается больным преимущественно сосудистой патологией. Врачи - урологи - андрологи ЦАХ детской больницы №19 им. К.А. Раухфуса в рамках национальной программы диспансеризации детей сирот в 2008 году осуществили консультации 483 ребенка в различных учреждениях города, а врачи — бронхологи проводят лечебно — диагностические фибробронхоскопии на выезде в ДГБ № 2 Святой Марии Магдалины и ДГБ №22.
Штаты ЦАХ различны. В частности, в стационарных учреждениях они крупнее: ЦАХ больницы им. Раухфуса имеет в штате 33,75 ставки, ГБ 14 — 13. ЦАХи поликлиник имеют в штатном расписании от 17 (ГП №77) до 3 (ГП №4) ставок. По имеющимся данным обеспеченность физическими лицами составляет 76,2 %. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала 1:1,66. Врачи и медсестры имеют высокую квалификацию, в штате имеются доктора (ГП №24 и 37) и кандидаты медицинских наук (ГБ «Мариинская больница"), врачи преимущественно высшей и первой квалификационной категории. Врачи-анестезиологи обозначены не во всех ЦАХах (ГП №4, №51), чаще это совместители.
Медицинское оборудование обеспечивает возможность проведения хирургического вмешательства на современном уровне, имеется аппаратура для ингаляционного наркоза (Полинаркон-5; РО-6Н-0,5; Полинаркон 2П и другие), различного типа стерилизаторы (ГП-2-2, ГП 40), облучатели бактерицидные, «Кронт», специальный инструментарий, мебель для операционной, необходимая аппаратура.
В практике работы амбулаторных хирургических центров применяются как стандартные методики, так и внедряются новые. Проводится хирургическое лечение заболеваний кожи и подкожной клетчатки, костно мышечной системы, облитерирующих заболеваний периферических сосудов, варикозной болезни; больные оперируются по поводу грыж, доброкачественных опухолей. В детской больнице №19 им. К.А. Раухфуса анестезиологами внедрена и используется ларингеальная маска при операциях у пациентов офтальмологического и челюстно - лицевого профиля: применяется микрохирургическая техника при офтальмологических операциях; используется фиброгастроскопия с биопсией при заболеваниях ЖКТ, фибробронхоскопия у больных пульмонологического профиля; в ГП № 77 проводиться лимфотропное и в/костное введение антибиотиков; применение озона при лечении гнойных ран. В ГП № 96 проводится баротерапия камерами Кравченко, внутривенное лазерное облучение крови. В ГП № 71 внедрены и освоены: дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей с цветным картированием; регионарное эндолимфатическое введение препаратов; техники пластической хирургии в амбулаторных условиях; методика наложения пластических внутрикожных швов, различные виды пластик. В ЦАХ осваиваются современные методы лечения варикозной болезни, такие как: компрессионная, foam-form или эхо-склеротерапия; эстетическая минифлебэктомия. Внедрены методики малоинвазивного оперативного лечения варикозной болезни без пребывания в стационаре. В ГБ «Мариинская больница» планируется проведение пункционных биопсий щитовидной, молочной желез под УЗИ контролем. Центрами амбулаторной хирургии в 2008 году в условиях амбулаторно-поликлинического приема принято 31595 пациента. Из них пролечено непосредственно в центре 9990 больных, оперировано - 5529 (55,3% от числа пролеченных). Средний койко-день колеблется от 2,2 (ГБ «Мариинская больница») до 11,9 (ГП №24) дней. Послеоперационной летальности нет. Результатами лечения практически в 100% являлось выздоровление либо улучшение состояния пациентов. В 2008 году переводов на круглосуточное лечение не было. Выполнение плана работы койки составляло от 110 до 181%. Такая перегрузка имело место в ГП №4. Сроки обследования колебались от 1 до 7 дней, в среднем 3-4 дня. ЦДХ при Мариинской больнице фактически работал в 2008 году 3 месяца. Центры проводят организационно-методическую и научную работу. Сотрудники организуют врачебные конференции в поликлиниках по специальным вопросам, принимают активное участие в разборах профессорского - преподавательского состава при использовании ЦАХов как баз кафедр институтов. В частности: ПАХ ГП №37 является клинической базой кафедры морской и подводной медицины СПб МАЛО; ПАХ ГП №96 -СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и СПбМАПО; ПАХ Мариинской больницы и ГБ № 14 - СПбГПМА и МАПО; ГП №24 и ГП №77 - ВМедА им. СМ. Кирова; ГП №51 - ВМедА им. СМ. Кирова и СПбМАПО; ГП №4 СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова и ВМедА им. СМ. Кирова. Большинство центров амбулаторной хирургии работает за счет средств системы обязательного медицинского страхования. Только три учреждения из представивших отчеты о деятельности указали на иные источники финансирования. Детская больница №19 им. К.А. Раухфуса оказала услуги по добровольному медицинскому страхованию и за счет личных средств граждан на сумму 302,3 тысяч рублей; Мариинская больница оказала платные услуги на сумму 340,7 тыс. рублей, а ГП №37— на сумму 131 тыс. рублей.
Высокая лечебная и экономическая эффективность центров амбулаторной хирургии доказана многими научно-практическими работами. Однако современные тарифы ОМС приводят к тому, что содержание ЦАХ для базовых учреждений становится невыгодным, что ведет к резкому сокращению ЦАХ в нашем городе. По этой же причине не развивается ранее декларированная организация ЦАХ на базе крупных и оснащенных стационаров города.
