Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1 Грыжи живота, патогенез и классификация паховых грыж 8
1.2 Основные этапы развития современной хирургии паховых грыж 10
Глава II. Характеристика собственных наблюдений. Методы обследования больных. Методика операции. Сетчатые протезы, предоперационная подготовка и ведение больных в послеоперационном периоде 35
2.1 Общая характеристика больных с паховыми грыжами 35
2.2 Методы исследования 40
2.3 Сетчатые протезы, обезболивание, антибактериальная профилактика, профилактика тромбоэмболических осложнений и показатели операций 43
2.3.1 Обезболивание при грыжесечениях 43
2.3.2 Антибактериальная профилактика 45
2.3.3 Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений 46
2.3.4 Сетчатые протезы 46
2.4 Методика выполнения операций при паховых грыжах с использованием сетчатых эксплантатов 48
2.4.1 Обезболивание в послеоперационном периоде 51
Глава III. Результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами 56
3.1 Длительность операций 56
3.2 Интра - и послеоперационные осложнения пластики пахового канала 58
3.3 Интенсивность болевого синдрома при грыжесечениях и длительность применения анальгетиков 60
3.4 Продолжительность пребывания в стационаре после операции и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами 64
3.5 Лечение послеоперационных осложнений. Роль УЗИ в диагностике и лечении послеоперационных осложнений 67
Глава IV. Возможности пластики «без натяжения» в улучшении результатов хирургического лечения паховых грыж. Анализ полученных результатов, обсуждение 71
Заключение 80
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 89
- Грыжи живота, патогенез и классификация паховых грыж
- Основные этапы развития современной хирургии паховых грыж
- Общая характеристика больных с паховыми грыжами
- Длительность операций
Введение к работе
Паховая грыжа не имеет ни способов профилактики, ни тенденции к снижению заболеваемости, а потому, в обозримом будущем, вряд ли покинет сферу повседневной деятельности общего хирурга. Любой же нюанс в изучении проблемы грыжесечения с учетом частоты заболевания и риска ущемления с потенциальной угрозой жизни больного имеет несомненную практическую значимость.
В России ежегодно выполняется до 200,000 грыжесечений, в США - более 700,000, во Франции - 110,000 - иными словами, это самое распространенное хирургическое заболевание, излечиваемое только оперативным путем (National Center for Health Statistics, 1998; Емельянов СИ., Протасов А.В., Рутенбург Г.М., 2000). Поэтому особенно важно своевременное выявление грыженосителей и их санация.
На территории России удивительным образом уживаются как современные способы пластики пахового канала (исключающие натяжение аллопластика из традиционного и предбрюшинного, в том числе лапароскопического, доступов), так и старые, во многом скомпрометировавшие себя, операции типа пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому-Кимбаровскому.
Основным направлением современной хирургии грыж является применение «ненатяжных» методик пластики. При паховых грыжах «ненатяжная» пластика реализуется за счет применения сетчатых эыдопротезов при видеоэндоскопических или открытых операциях, среди которых преобладает методика Лихтенштейна. В то же время достигнуты хорошие результаты, особенно в специализированных клиниках при применении традиционных операций типа Шульдайса (Shouldice Е.Е., 1945; Shouldice Е.Е. et al., 1963; Welsh C.L. et al., 1993). Это данные специализированных клиник, что касается результатов традиционных методик в хирургических отделениях общего профиля, то, как правило, при этом нет наблюдений более 5 или 10 лет (Panos R.G. et al., 1992; Paul A. et al., 1994; Tran V.K. et al., 1992; Богданов Д.Ю. и соавт., 2003; Самойлов А.В. и соавт., 2003). Методика Шульдайса достаточно сложна с технической точки зрения, чем и объясняется высокая частота рецидивов в обшехирургических стационарах (от 2 до 9 %) (Panos R.G. et al., 1992; Paul A. et al., 1994; Tran V.K. et al., 1992; Богданов Д.Ю. и соавт., 2003).
Лапароскопическая герниопластика находится на пути своего становления в России: судить о ее достоинствах или недостатках пока рано, поскольку отдаленные результаты изучены в короткие сроки. Кроме того, очевидно, что пока себестоимость видеоэндоскопических пособий не снизится значительно, до тех пор эти методики не могут быть операцией выбора в общехирургических стационарах. Последние несколько лет в хирургии паховых грыж ознаменовались в России стремительной тенденцией хирургов к оперированию с использованием сетчатых эндопротезов. Противники операции Лихтенштейна в основном указывают на такие основные недостатки, как осложнения, связанные с использованием инородного материала, послеоперационный болевой синдром, миграция сетчатого протеза, возрастание риска инфекционных осложнений и т. д.
В клинике факультетской хирургии №2 на базе 61 ГКБ г. Москвы за последние 3 года произошел сдвиг преференции хирургов при оперировании паховых грыж в сторону методик «без натяжения» с использованием сетчатых протезов. На сегодняшний день около 90 - 95% операций по поводу паховых грыж выполняется с использованием сетчатых протезов: в основном применяется операция Лихтенштейна и различные ее модификации.
В клинике факультетской хирургии №2 в течение многих лет основным методом операции при паховых грыжах была операция
Басейни, в ряде случаев дополненная методикой Таннера-Венгловского. В последние годы (2001 - 2004 гг.), основной методикой стала операция Лихтенштейна. В связи с этим мы сформулировали цель и задачи исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных паховыми грыжами за счет внедрения методик «ненатяжной» пластики. Задачи исследования:
1. Изучить отдаленные (до 10 лет и более) результаты пластики по Басейни и выявить основные закономерности развития рецидива заболевания.
2. Изучить отдаленные результаты операций «без натяжения» с использованием сетчатых протезов.
3. Провести сравнительный анализ частоты рецидивов.
4. Определить показания и необходимость дренирования операционной раны после операций с использованием сетчатых протезов.
5. Изучить степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в зависимости от вариантов операционной техники.
6. Изучить характер течения раневого процесса при использовании сетчатых протезов и роль периоперационной антибактериальной профилактики.
7. Изучить возможности УЗ диагностики раневых осложнений и эффективности их лечения при использовании УЗИ.
Научная новизна работы:
Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка традиционных методов пластики пахового канала и операций «без натяжения» с использованием сетчатых протезов, указана необходимость периоперационной антибактериальной профилактики при грыжесечениях. Впервые изучено влияние техники операции на выраженность послеоперационного болевого синдрома. Впервые установлены причины рецидивов, наблюдаемых при традиционных методах пластики и операциях с использованием сетчатых протезов. Впервые дана оценка целесообразности применения УЗИ в диагностике и лечении раневых ретенционных осложениях при паховых грыжесечениях и соответственно рекомендации о необходимости дренирования операционной раны. Практическая ценность работы:
В результате проведенной сравнительной оценки двух групп пациентов с паховыми грыжами, перенесших различные виды пластики пахового канала (традиционные методы пластики и пластики «без натяжения» с использованием сетчатых протезов), установлено, что операции «без натяжения» имеют несомненные преимущества перед традиционными видами пластики пахового канала с использованием местных тканей. Результаты проведенного исследования показали, что «ненатяжные» операции с использованием сетчатых протезов не сопровождаются специфическими осложнениями, связанными с присутствием инородного материала. Частота рецидива заболевания намного ниже при использовании операций «без натяжения» по сравнению с традиционными операциями местными тканями. Было показано, что выраженность болевого синдрома не зависит от вида пластики пахового канала, а зависит от техники операции на этапе выделения и обработки грыжевого мешка, а применение УЗИ в послеоперационный период позволяет избежать серьезных раневых осложнений и своевременно начать лечение при их возникновении (в том числе методами с использованием УЗИ). Легкая обучаемость, относительная простота в исполнении, низкий процент рецидивов, отсутствие специфических осложнений позволяет говорить об операциях «без натяжения» как о методиках выбора при лечении паховых грыж.
Внедрение результатов исследования:
Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №61 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Апробация работы: Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 2 анкетами, 17 рисунками и 7 диаграммами. Список литературы содержит 275 источников, из них 52 отечественных и 223 зарубежных.
Грыжи живота, патогенез и классификация паховых грыж
Грыжей живота называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия («слабые места») могут явиться естественными анатомическими образованиями, например пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети и промежуток Грюнфельда - Лесгафта и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или заболеваний.
Приблизительно 75% всех грыж составляют паховые грыжи. Около 50% - это косые паховые грыжи, и 24% - прямые паховые грыжи. Двусторонние паховые грыжи встречаются в 20% от всего количества больных данной патологией. Послеоперационные и вентральные грыжи составляют приблизительно 10% от всех грыж, бедренные грыжи - 3%, необычные грыжи составляют от 5 др 10%. Подавляющее большинство грыж встречается у лиц мужского пола. Наиболее распространенной грыжей и у мужчин и у женщин является косая паховая грыжа. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Намного чаще грыжи возникают справа (Литтман И., 1982).
Наиболее удобной и применяемой анатомической классификацией паховых грыж является классификация, предложенная L.M. Nyhus: Тип I: Косая паховая грыжа - внутреннее паховое кольцо не расширено (напр. педиатрическая или врожденная грыжа). Тип II: Косая паховая грыжа - внутреннее паховое кольцо расширено, но задняя стенка пахового канала интактна, нижние надчревные сосуды не смещены. Тип III: Имеется дефект задней стенки пахового канала A. Прямая паховая грыжа B. Косая паховая грыжа - внутреннее паховое кольцо расширено, медиально - поперечная фасция в области треугольника Гессельбаха разрушена (напр. большая пахово-мошоночная, скользящая, или панталонная грыжа). C. Бедренная грыжа Тип IV: Рецидивная грыжа A. Прямая B. Косая C. Бедренная D. Комбинированная
Эта классификация типично описывает паховые грыжи и может служить руководством для выбора тактики оперативного вмешательства.
Факторы, приводящие к образованию грыж традиционно делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные факторы ответственны за возникновение большинства паховых грыж.
Неполная облитерация влагалищного отростка брюшины - одна из первых причин, ведущая к развитию косой паховой грыжи. Недоношенность и низкий вес при рождении являются факторами риска для образования грыж. Врожденные пороки, такие как деформация таза или экстрофия мочевого пузыря могут привести к аномалии пахового канала, что в свою очередь приводит к образованию косой паховой грыжи. В редких случаях врожденные аномалии или дефицит коллагена могут привести к развитию прямой паховой грыжи.
Прямые грыжи больше связаны с физическими нагрузками и вообще с теми факторами, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления - напряженное мочеиспускание, акт дефекации, кашель, поднятие тяжестей. Это так называемые производящие факторы, приводящие к травме и ослаблению дна пахового канала.
В формировании грыж играют роль некоторые биологические и внутриклеточные факторы. Уменьшение количества гидроксипролина, главного аминокислотного компонента коллагена в составе апоневроза, играет роль в развитии паховых грыж (Read R.C., 1994). У пациентов с паховой грыжей показана также необычная пролиферация фибробластов, культивированных из передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Кроме того, показано, что у пациентов с прямой паховой грыжей в ультраструктуре коллагена влагалища прямой мышцы живота присутствуют аномальные микрофибриллы.
Итак, в происхождении грыж признается мультифакторный механизм развития. Предполагается, хотя и не доказано, что пониженное питание и гиповитаминоз ведут к ослаблению мышечно-апоневротического каркаса и снижению содержания коллагена, что может привести к формированию грыжи. Факторами риска являются возраст и хронические заболевания. В числе факторов риска следует отметить повышенные физические нагрузки (напр. спортивные) (Sabiston D.C. et al., 1997).
Основные этапы развития современной хирургии паховых грыж
Современная история хирургии грыж начинается лишь во второй половине 19 века, благодаря появлению общего обезболивания (W.Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики, разработанных J.Lister (1865), W.S.Halsted (1896). В 1869 году N.O.Marcy предложил укреплять внутреннее паховое кольцо и производить высокую перевязку грыжевого мешка. Czerny (1877) одним из первых сформулировал принципы радикальной операции, полагая, что в первую очередь необходимо выделить грыжевой мешок и после перемещения его содержимого в брюшную полость шейка грыжевого мешка должна быть лигирована, ушита кетгутом и резецирована. При этом кисетным швом он укреплял ножки наружного пахового кольца. Значительный прогресс наступил, когда J.Lucas-Championniere (1881) предложил рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота. Это открыло доступ к внутреннему паховому кольцу и создало предпосылки к восстановлению дефекта в поперечной фасции. Паховый доступ был разработан в исследованиях T.Annandale (1876), G.Ruggi (1892), G.Lotheissen (1897). Несмотря на определенные хирургические достижения, операции по поводу паховой грыжи оставались в целом, рискованными и ненадежными вмешательствами. T.Billroth (1881) и W.T.Bull (1890) показали, что послеоперационная летальность при этих операциях составляла 2,7%, а рецидивы 30-40% через год и 100% через 4 года. Еще Kraske (1883) при оперативном лечении паховой грыжи рекомендовал кастрацию, а McBumey не ушивал кожу, считая, что более крепкий рубец формируется после заживления раны вторичным натяжением.
Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга Edoardo Bassini, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи.
Первая операция была выполнена E.Bassini в 1884 году, а о своем опыте он сообщил в публикациях 1887 года, где были представлены три наиболее ценных положения его операции:
Разрез кожи. Обнажение апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового кольца.
Рассечение апоневроза наружной косой мышцы и полное выделение семенного канатика. Выделение шейки грыжевого мешка «вплоть до подвздошной ямки». Вскрытие грыжевого мешка. Репозиция грыжевого содержимого. Рассечение сращений. Закручивание грыжевого мешка. Отсечение на 0,5 см над лигатурой.
Семенной канатик и яичко перемещают латерально и верхний лоскут внутренней косой мышцы отводят краниально.
Рецидив в медиальном углу предотвращался вовлечением в шов влагалища прямой мышцы, а рецидив в латеральной части - высокой перевязкой грыжевого мешка и восстановлением косого направления пахового канала. В качестве шовного материала E.Bassini использовал шелк. Успех его операции был обусловлен тем фактом, что никакое другое вмешательство того времени не приводило к таким блестящим результатам. В ретроспективном анализе 266 случаев герниопластики отдаленные результаты прослежены более чем у 95% пациентов на протяжении 6 лет (Bassini Е., 1887). Рецидив в 2,9% особенно примечателен по сравнению с данными, приведенными Heidenthaler (1890), где сообщалось о 68,2% рецидивов при применении других существующих методик.
В течение нескольких следующих лет было предложено множество модификаций операции Е. Bassini. H.W.Ferguson (1899) не выделял семенной канатик, а просто сшивал мышцы над ним («оставьте канатик в покое»). A.Brenner (1898) ограничивал вмешательство сшиванием «тройного слоя» состоящего из кремастера, внутренней косой и поперечной мышц, не захватывая поперечную фасцию. Это приводило к тому, что задняя стенка пахового канала реконструировалась только поверхностно, а грыжа удалялась не полностью. Использование Куперовской связки при пластике паховых грыж впервые было предложено G.Ruggi (1892). Систематическое использование этой структуры ведет начало от работ G.Lotheissen (1898). В дальнейшем этот метод был модифицирован A.V.Moschkowitz (1907), C.B.McVay и BJJanson (1942). Послабляющий разрез влагалища прямой мышцы был впервые выполнен A.Wolfer (1892), J.C.Bloodgood (1899) и W.S.Halsted (1903). Перемещение семенного канатика в подкожную клетчатку было внедрено Postempsky (1887), W.S.Halsted (1899) и позднее дополнено P.Hakenbruch (1908) и M.Kirschner (1920). Предложение по иссечению мышечных волокон кремастера сделано W.S.Halsted (1893), что привело к лучшему выделению и визуализации внутреннего пахового кольца.
Использование фасциальных лоскутов для закрытия больших грыжевых дефектов и рецидивных грыж применялось W.S.Halsted (1903), M.Kirschner (1908), A.R.Koontz (1926). Первое удачное оперативное вмешательство по поводу бедренной грыжи описано T.Annandale (1876), который использовал для этого паховый доступ. Позднее с тем же предложением выступил Lotheissen (1898). Бедренный доступ был разработан J.Fabricius (1891), Е. Bassini (1894) и Kocher (1895). В то же время некоторые авторы утверждали, что для радикального лечения бедренной грыжи может быть рекомендована только перевязка и отсечение грыжевого мешка, а в послойном закрытии раневого дефекта, как при паховых грыжах, нет необходимости. Е. Bassini, Lotheissen, Kocher и др. предложили разнообразные методы для закрытия бедренного отверстия.
Альтернативой паховому доступу явился предложенный L.Tait (1891) лапаротомный доступ, из которого осуществлялось лечение как пупочных, так и паховых грыж. G.P.LaRoque (1919) использовал лапаротомный доступ в лечении паховых и бедренных грыж. G.L. Cheatle (1920) предложил предбрюшинный доступ для лечения паховых и бедренных грыж, используя для этого срединный разрез, а в 1921 году осуществил этот доступ из разреза по Pfannensteil. При необходимости этот разрез легко переходил в лапаротомный. «Задний», предбрюшинный доступ активно использовал A. Henry (1936) для лечения паховых грыж. Топографо-анатомическое обоснование предбрюшинного доступа, его внедрение в широкую практику связывают с именем американского хирурга L.M. Nyhus.
Общая характеристика больных с паховыми грыжами
Для решения поставленных задач в клинике факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова (зав. каф., проф. Шулутко A.M.) на базе I и II хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы (гл. врач Микулин В.В.) с 2001 по 2004 гг. был проведен анализ результатов лечения больных с паховыми грыжами.
Материалом настоящей работы являются результаты проспективного и ретроспективного обследования 1079 больных с паховыми и бедренными грыжами, которые находились на лечении в клинике факультетской хирургии №2 ММА им. И.М. Сеченова на базе 61 ГКБ г. Москвы с 1990 по март 2004 года. 334 больным в период с 1997 по 2004 гг. была выполнена пластика пахового канала с использованием сетчатых протезов, остальные 745 пациентов оперированы традиционными методами пластики (1990-2004 гг.).
Проспективно анализированы результаты лечения 269 больных с паховыми грыжами, поступивших с января 2001 по март 2004 гг. в плановом и экстренном порядке, без предварительного отбора, которым выполнена пластика сетчатыми протезами (145 больных) и пластика местными тканями (124 больных).
Все данные больных и показатели до-, интра — и послеоперационного периодов заносились в анкеты, разработанные нами.
Распределение 145 больных, которым выполнена пластика пахового канала с использованием сетчатых протезов по полу и возрасту представлено в таблице №4 и в диаграмме №1.
Оперированы, с использованием сетчатых протезов, пациенты в возрасте от 28 до 88 лет. Средний возраст составил 60,2±11,4 лет.
Большинство оперированных больных были мужского пола - 143 (98,6%). Женщины составили 2 (1,4%). Причем основной контингент больных был в возрасте старше 50 лет - 117 (80,7%). Из общего числа пациентов - 45 (31%) имели различной степени тяжести сопутствующую патологию, 100 (69%) больных не имело сопутствующих заболеваний.
Отдаленные результаты изучены у 197 из 334 пациентов в сроки от 6 месяцев до 7 лет, которым с 1997г. по 2004 г. выполнена пластика сетчатыми протезами по поводу паховых грыж. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, а максимальный-7 лет. Из 334 больных -265 (79,3%) оперированы по поводу первичной паховой грыжи, 69 (20,7%) - по поводу рецидивной. Из обследованных в отдаленные сроки больных, 37 (35%) оперированы по поводу рецидивной паховой грыжи, 128 (65%) -по поводу первичной.
Учитывая то, что в патогенезе грыжеобразования играют роль некоторые болезни, а также некоторые из них важны для течения послеоперационного периода и подготовки больного к оперативному вмешательству, мы сочли нужным указать количество сопутствующих болезней у оперированных пациентов. У 58 (40%) больных наблюдали сопутствующие заболевания. Патология сердечно-сосудистой системы имела место у 25 (17,2%), дыхательной системы - у 6 (4,1%), эндокринной системы - у 4 (2,7%), мочевыделительной системы - у 5 (3,4%), нервной системы - у 1 (0,7%), сосудов нижних конечностей - у 12 (8,3%) пациентов. Сахарным диабетом страдало 4 (2,8%) больных, хроническим бронхитом - 5 (3,4%), хроническими запорами - 3 (2,1%), гиперплазией предстательной железы I степени — 5 (3,4%), ожирением I-III степени - 6 (4,1%) пациентов.
Всего выполнено 154 операции у 145 пациентов. Операции выполнены 24 хирургами нашей клиники. Большинство операций (61,7%) выполнено 4 опытными хирургами. По поводу первичной паховой и бедренной грыжи оперировано 121 пациент, по поводу рецидивной -30. 9 больным выполнена одномоментная билатеральная пластика по методике Лихтенштейна. 3 пациента оперированы по поводу ущемленной паховой грыжи, 1 - по поводу бедренной грыжи (тип III С), 55 больных — по поводу прямой паховой грыжи, 64- по поводу косой паховой грыжи (18 из них -пахово-мошоночные, тип III В), 1- по поводу комбинированной грыжи (тип III В). Распределение грыж среди рецидивных следующее: многократно рецидивная - 2, прямая - 14 (тип IV А), косая - 11 (тип IV В), комбинированная - 2 (тип IV D), бедренная - 1 (тип IV С). Имелся один случай грыжи Литтре. Типы грыж у оперированных больных представлены в таблице №5. Процентное соотношение представлено в диаграмме №2.
Диаграмма №2. Процентное соотношение типов оперированных грыж. Для сравнения ближайших результатов пластики «без натяжения» нами проспективно изучены результаты лечения 124 больных (контрольная группа), оперированных с 2001 по 2004 гг. традиционными методами пластики пахового канала. 20 из них оперированы по поводу рецидивной паховой грыжи, 104 - по поводу первичной. Показатели этих больных по возрасту, полу, сопутствующей патологией соизмеримы с показателями 145 больных, оперированных с использованием сетчатых протезов. В контрольной группе исследованы ближайшие послеоперационные результаты и результаты в позднем периоде после операции.
Для сравнения показателей отдаленных результатов двух методов пластики пахового канала, прослежены в отдаленные сроки больные, оперированные с 1990 - 1995 гг. по поводу косой и прямой паховой грыжи, включая рецидивную, по методике Басейни. Минимальный срок наблюдения составил 3 года, максимальный - 10 лет. Оперирован 621 больной. Возраст больных колебался от 19 до 87 лет (средний возраст -54,8 лет). Основная часть пациентов была в возрасте от 50 до 69 лет (51%). Практически все операции, исключая вмешательства по поводу рецидивной грыжи, выполнены под местным обезболиванием. Операции выполняли как начинающие, так и опытные хирурги (всего 32 человека), хотя более половины всех вмешательств приходится на долю пятерых хирургов. Большое количество хирургов, выполнявших операцию, обусловлено особенностями клиники, где обучается много ординаторов и интернов. Из числа всех оперированных в отдаленные сроки обследовать удалось 234 пациента в сроки до 10 лет (3-10 лет). Из числа обследованных у 206 пациентов операция выполнена по поводу первичной грыжи, у 28 -по поводу рецидивной.
Длительность операций
Наряду с поиском оптимального способа пластики пахового канала с целью снижения риска развития осложнений, в том числе рецидива заболевания, минимизация болевого синдрома является одной из важнейших проблем современной хирургии паховых грыж. Считается, что основной причиной выраженных болей в послеоперационном периоде при грыжесечениях по поводу паховых грыж являются операционная травма, повреждение нервов паховой области, манипуляции на грыжевом мешке (париетальная брюшина - источник соматической боли), натяжение тканей и захват в шов надкостницы лонного бугорка (надкостница -источник соматической боли) (Адо А.Д. и соавт., 1994; Amid Р.К. et al., 1995; Amid Р.К. et al., 1993; Amid Р.К. et al., 1996; Bond M.R., 1984; Cailliet R., 1993; Guyton A.C. et al., 1991; Lawrence K. et al., 1984; Lichtenstein I.L. et al., 1988). Повреждение нервов и захват в шов надкостницы лонной кости является основной причиной хронических болей в паху (Адо А.Д. и соавт., 1994; Amid Р.К. et al., 1993; Amid Р.К. et al., 1991; Amid Р.К. et al., 1996; BondM.R., 1984).
Боль в области операции можно свести к минимуму при соблюдении следующих важных моментов техники оперативного вмешательства:
1. Максимально избегать натяжения по линии швов (Amid Р.К., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., 1993; Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., Hakakha M., 1995; Notaras M.J., 1994).
2. По возможности избегать перевязки, прошивания и отсечения грыжевого мешка. Именно этот этап грыжесечения в большей мере влияет на развитие выраженного болевого синдрома, поскольку любое механическое воздействие на париетальную брюшину является источником интенсивной боли в послеоперационном периоде (Smedberg S.G.G. et al., 1984). Инвагинация грыжевого мешка без перевязки или прошивания при косой паховой грыже не влияет на риск развития рецидива и не противоречит принципам современной герниологии (Smedberg S.G.G. et al., 1984).
3. Избегать захватывания в шов хорошо иннервируемой надкостницы лонного бугорка или лонной кости (Amid Р.К. et al., 1995).
4. Избегать повреждения г. genitalis п. genitofemoralis, nn. ilioinguinalis, iliohypogastricus. Повреждение г. genitalis п. genitofemoralis чаще наблюдается при выделении семенного канатика от пахового дна и грыжевого мешка из элементов семенного канатика (Amid Р.К. et al., 1995; Lawrence К., et al., 1984). Ориентиром для сохранности нерва является наружная семенная вена - «синяя линия» (Шулутко A.M. и соавт., 2003). N. ilioinguinalis как правило хорошо визуализируется, и опытный хирург почти никогда не повреждает его. Следует избегать также ретракции этого нерва. Отсепаровка апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы позволяет хорошо идентифицировать п. iliohypogastricus (этот момент важен при пластике по Лихтенштейну). N. iliohypogastricus чаще повреждается при выполнении послабляющего разреза на влагалище прямой мышцы живота, способом Таннера-Венгловского или Мак-Вея (Amid Р.К., et al., 1993; Lichtenstein I.L., et al., 1988).
5. По возможности избегать иссечения волокон мышцы, поднимающей яичко, поскольку это может привести к повреждению как сосудов семенного канатика, так и нервов (Amid Р.К. et al. The goals of modern hernia surgery. How to achieve them, 1995; Maggi C.A., et al. Pain versus man, 1992). Однако, допустимо иссечение волокон m. cremaster в области внутреннего пахового кольца с целью ревизии и обработки грыжевого мешка косой паховой грыжи, удаления липомы и создания «нового» внутреннего пахового кольца при пластике сетчатым протезом или сужения внутреннего пахового кольца при пластике местными тканями.
В современной специализированной литературе доминирует мнение о том, что, в отличие от традиционных «натяжных» способов пластики пахового канала, послеоперационный период при пластике «без натяжения» протекает практически безболезненно (Amid Р.К., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., 1993; Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., Hakakha M., 1995; Notaras M.J., 1994). Это мнение хирургов. Каково же мнение больных?
Из приведенных диаграмм становится ясно, что выраженность послеоперационной боли не зависела от вида пластики пахового канала. В то же время наблюдается заметное отличие интенсивности болевого синдрома в зависимости от типа грыжи. Так при грыжесечении по поводу косой паховой грыжи, вне зависимости от способа пластики, больными была констатирована более выраженная послеоперационная боль, чем при оперировании теми же методиками прямых паховых грыж (различия статистически значимы, р 0,05). При сравнении интенсивности болевого синдрома в группах больных, которым выполнены различные виды пластики пахового канала статистически значимых отличий не выявлено (р 0,1).
Длительность применения ненаркотических анальгетиков в группе больных, оперированных по поводу прямой паховой грыжи колебалась от 1 до 3 дней (2,3±0,7), а в группе больных, оперированных по поводу косой паховой грыжи - в пределах 3-5 (3,8±0,9) суток, вне зависимости от вида пластики пахового канала. Необходимости во введении наркотических препаратов не возникало. В основной группе больных продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 4-21 дня (7,97+2,4), в контрольной группе от 3 до 25 суток (8,3±3,1).
В ходе обследования 234 больных (37,7% от количества оперированных), оперированных способом Басейни, выявлено 27 рецидивов, что составило 11,54%. Если рассматривать результаты при первичных и рецидивных грыжах отдельно, то в первом случае рецидив составил 9,22±1,89%, во втором - 28,57±2,95%. Различия оказались статистически значимыми (р 0,01).
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")