Введение к работе
і
'л';".*! Актуальность проблемы. Среди больных проктологического '"профиля основное место занимают геморрой, анальная трещина и свищи прямой кишки. Они широко распространены и поражают преимущественно людей трудоспособного возраста.
В нашей стране широко развернулась сеть лроктологической помощи населению. Разработка и внедрение в клиническую практику новых способов хирургических вмешательств намного улучшили результаты лечения больных указанными заболеваниями. Однако удельный вес местных послеоперационных осложнении и рецидивов все еще остается на довольно высоком уровне, стабилизировался и не имеет тенденции к снижению.
Среди более чём 250 известных методов геморроидзктомии наибольшее распространение получила операция Миллигана-Моргана, основанная яа дотировании и иссечении геморроидальных узлов, расположенных на 3,7 и II часах по циферблату часов1.
Операция Ииллигана-Моргана патогенетически обоснована к дает наименьшее число рецидивов, но и.после нее нередко наблюдаются различные местные осложнения: выраженный болевой синдром, кровотечения из прямой кишки, температурная реакция, задержка мочеиспускания, грубые, деформирующие рубцы в анальном канале и стриктуры заднего прохода.
В настоящее время модификация этой операции с восстановлением целостности слизистой оболочки анального канала применяется почти во всех проктологических стационарах нашей страны и накопленный большой опыт свидетельствует о ее преимуществах (В.Л. Рявкин, Л.Л;Капуллер, 1986). Вместе с тем, и после указанной операции, правда в меньшем количестве, наблвдаюгся характерные
ДЛЯ ГеМОррОИДЭКТОМИИ ОСЛОІШЄНЕЯ.
Недостаточно эффективны также результаты лечения больных трещиной заднего прохода. Консервативные способы редко приводят к стойкому выздоровлению и требуют длительного времени (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984). Сравнительно лучший эффект оказывают активные неоперативные методы , растяжение сфинктера прямой киш-
-
Расположение всех патологических образований в анальном канале и перианальной области в работе указаны соответственно цифрам циферблата часов при положения тела на спине.
-
Выражение "активные неоперативные методы" внесено в литературу А.М.Аминевым і 1979) я,по нашему ;.шению,лучше других отражает характер подобных вмешательств.
і
ки по Рекамье, веєдєниє под трещину масляных анестезирующих средств, новокаиновоспиртовые блокады по А.М.Аминеву, инъекции растворов новокаина'и витамина Б, по М.Б.Баркану, идя гидрокортизона по М.Я.Усенко и др. Однако после дивульоии сфинктера нередко страдает функция анального яома, а недостатками инъекционных методов являются длительный период лечения (1,5-2 месяца), необходимость выполнения многократных (5-6 раз) впрыскиваний различных препаратов, частые рецидивы (10-15$) и, иногда, развитие острых воспалительных процессов в перианальной области (А.А.Варемба с соавт., 1978; А.М.Амянев, 1979; E.Eisenliammer , 1953,1959; J.Goligher ,1975).
Традиционные оперативные методы лечения анальных трещин часто ведут к рецидивам и осложнениям, которые остаются в пределах 6-15$ (Ю.Н.Милитарев, В.А.Врублевский, 1978; Л.У.Назаров с соавт., 1983; Н.Н.Полетов, 1985; J.Goligher ,1975; К.Fischer et el. .'Н77).
Актуальна также проблема лечения свищей прямой кишки. По данным В.Д.Федорова и Ю.В.Дульцева (1984), после операций по поводу данного заболевания рецидивы возникают в 15-30$, а недостаточность анального жома в 4,9-33$ случаев.
Операции при внутрисфинктерных и чрессфинктеряых свищах прямой кишки сейчас почти унифицированы и сводятся к иссечению свища в просвет кишки по Габриэлю, или, при прохождении свищевого хода через волокна сфинктера, к дополнительному ушиванию дна раны по А.Н.Рыжих. После этих вмешательств выздоровление пациен тов наблюдается в 97-98$ случаев, однако нередко в послеопераци окных ранах возникают воспалительные процессы и сроки нетрудоспособности больных составляют более 3-4 недель, а у части паци ентов чрессфинктерными свищами нагноение раны приводит к недостаточности анального жома (А.М.Аминев с соавт., 1984; НЛ.Блинв чев, З.И.Архяпова, 1987).
Внедрение в клиническую практику новой классификации внес ких, внесфинктерных свищей прямой кишки и выбор способов операции с учетом степени сложности заболевания (Ю.В.Дульцев, К.Н. Саламов, IS8I) способствовали улучшению результатов лечения больных указанной патологией. Вместе с тем, местные послеоперационные осложнения и рецидивы все еще отмечаются в достаточно
большом числе случаев и поиски более совершенных хирургических вмешательств продолжаются. Разрабатываются новые модификации операций,но существенные сдвига в результатах лечения больных пока не наблюдаются.
Цель и задачи исследования. Улучшение результатов лечения больных хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки, путем разработки новых,эффективных методов обследования и хирургических вмешательств с комплексом способов профилактики местных послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:
Г. Изучить результаты лечения больных хроническим геморроем,
анальной трещиной и свищами прямой кишки.оперированных традиционными методами; выявить причины возникновения местных послеоперационных осложнений.
-
Разработать новые инструментальные методы диагностики прокто-логических заболеваний и тактику догоспитального обследования больных.
-
В эксперименте изучить целесообразность применения полимерных и клеевых материалов при выполнении проотологических операция.
-
Создать из полимерных материалов устройство для защиты ран анального канала от кишечной микрофлоры; клиническими, иммунологическими, гематологическими,цитологическими и микробиологическими методами определить его эффективность в процессе лечения больных.
-
Усовершенствовать традиционные и разработать новые способы лечения больных-хроническим геморроем,анальной трещиной и свищами прямой кишки; изучить результаты разработанных хирургических вмешательств.
-
Провести сравнительную оценку эффективности разработанных
и традиционных методов-лечения больных. Научная новизна,. Впервые:
в эксперименте изучены процессы заживления ран анального канала под воздействием полимерной пленки "Диплен", медицинского клея ЫК-6 и препарата "Этаден" как в отдельности,так и в сочетании;
из полимерных;материалов изготовлено устройство,которое при введении в прямую кишку не только покрывает раны анального канала пленкой и предупреждает их инфицирование, но и усиливает процессы регенерации в подлежащих тканях (А.с.СССР № 1414390, рац.предложение НИИ проктологии МЗ PA № 29 от 20.06.89 г.);
сконструирован новый анускоп,облегчающий диагностику прокто-логических заболеваний и выполнение.манипуляций, в зоне дистального отрезка прямой кишки (А.с. СССР № І5І4339) ; . .
_ 4 -
разработан сфинктерометр (свид.на пром.образец № 9793, ран. предложение НИИ проктологии МЗ РА Л 49 от 14.12.90 г.), позволяющий графически отображать функциональное состояние анального жома даже в первые сутки после хирургического вмешательства ;
сконструировано устройство для определения локализации внутр него отверстия свищей прямой кишки (решение по выдаче А.с. СССР по заявке И 42I9378/3I-I4/028354I от 28.12.89 г.) ;
наказана целесообразность внедрения в клиническую практику метода догоспитального обследования больных ;
разработаны новый активный неоперативный метод лечения аналь ных трещин (А.с. СССР & 1362459) и способ операции при внесфинктер-ных свищах прямой кишки (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА И 48 от 14.12.90 г.), основанные на применение медицинских клеевых и полимерных материалов ;
модифицированы хирургические вмешательства при геморрое (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 10 от 02.02.88 г.), трещинах заднего прохода (рац. предложения НИИ проктологии МЗ РА й 22
от 20.12.88 г. и № 6 от 02.02.88 г.), внутрисфинктерных и чрес-сфинктерных свищах прямой кишки (рац.предложение НИИ проктологии МЗ РА № 20 и № 21 от 20.12.88 г.).
Практическая ценность. Предлагаемые способы обследования и лечения больных хроническим геморроем, анальной трещиной и свищами прямой кишки достоверно уменьшают частоту местных послеоперационных осложнений и сокращают сроки нетрудоспособности пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Разработаны и внедрены в практику здравоохранения:
Г) учебное пособие "Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки, промежности и крест-цово-копчиковой области (М., 1988) ;
2) методические рекомендации: "Лечение анальных трещин (Ереван, 1987) ; "Совершенствование-способа геморроидэктомии" (Ереван, 1989) ; "Совершенствование способов лечения свищей прямой кишки" (Ереван, 1990).
Разработанные методы диагностики и лечения больных внедрены в практику НИИ проктологии МЗ РА, Санкт-Петербургского проктоло-гического центра, хирургических отделений гг. Ленинакана и Кирова-кана, а также в поликлинике № II г. Еревана.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доло-' жены на: научно-практических конференциях и ученых советах' НИИ проктологии КЗ РА (Ереван, ГЭ86-Г391) ; проблеі/ной комиссии "Колопрокгология" НИИ проктологии Ш РСЇСР (Москва, 1989) ; зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Уфа, 1987) ; УГ научной конференции ЕрГИУВ (Ере^-ван, 1987) ; ХП съезде хирургов Закавказья (Ереван, 1988) ; УП научной конференции ЕрГИУВ (Ереван, IS89) ; Всесоюзной конференции "Актуальные-вопросы проктологии" (Киев-Москва, 1989); научно-практической конференции "Актуальные вопросы проктологии" (Алма-Ата - Талды-Курган, 1989) ; European Council of Coloprocto-( losy, 3erlin/DDR, 1990) ; на выездных семинарах по проктологии .в гг. Ленинакане, Кировакане и Раздане (I986-I9SI).
Работа апробирована на заседании ученого совета КИК проктологии :.!3 РА в 1991 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, получено 5 авторских свидетельств CCQP на изобретение и 8 удостоверений на рац. предложения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 252 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и библиографического указателя, включающего публикации 276 отечественных и 139 иностранных авторов ; содержит 19 таблиц и 51 рисунок.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")