Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) достаточно распространенная хирургическая патология. Не смотря на имеющиеся достижения современной медицины, летальность остается высокой и составляет от 5,2 до 28,4% (Андрейцев И.Л. 2005, Багненко С.Ф. и соавт.2004, Гончаров С.В. 2005, Кригер А.Г. и соавт. 2001, Лебелев А.Г. и соавт.2004, Майоров М.И. 2003, Тотиков В.З.и соавт.2006, Чернов А.В. 2006, Lawal O.O. et al. 2005, Uludag M. Et al.2004). Плохие результаты имеют вполне объективную основу и чаще всего, связаны с поздней диагностикой, неадекватным лечением и развивающимися послеоперационными осложнениями.
В настоящее время хирургу уже недостаточна лишь констатация факта кишечной непроходимости. Не менее важна информация о причине, степени нарушения кровоснабжения в стенке кишки, ее функциональном состоянии, уровне непроходимости и наличии осложнений, которые определяют хирургическую тактику и послеоперационное ведение больных с ОСТКН.
Рентгенологическое исследование является самым распространенным и рутинным способом диагностики кишечной непроходимости, эффективность которого составляет от 70 до 96,5%. (Береснева Э.А. и соавт.2004, Ермолов А.С. и соавт. 2004, Blackmon S. et al.2000, Ha H.K. et al.1997, Nauta R.J. et al.2005, Salamah S.M. et al.2006). Однако метод не позволяет решить такие практически важные вопросы, как форма кишечной непроходимости (странгуляция или обструкция) и ее причина.
Внедрение и использование в клинической практике ультразвукового исследования (УЗИ) повлияло на качество диагностики острой кишечной непроходимости (Каримов Ш.Н. и соавт.2004, Кригер А.Г. и соавт.2001, Маскин С.С. и соавт.2004, Пахомова Г.В. и соавт.2004, Ступин В.А. и соавт. 2007, Grassi R. Et al.2004, Musoke F.et al.2003). Однако, не смотря на широкую пропаганду, метод пока не нашел должного места в диагностической программе при кишечной непроходимости и, самое главное, не используются все его возможности в решении клинических задач.
Использование других лучевых методов в диагностике ОСТКН - компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Arciero C.A. et al. 2001, Cho K.C. et al.1989, Moran B. J. et al.2007, Peck J.J. et al. 1999, Zielinski M.D. et al. 2010), ограничено ургентностью ситуации, сложностью интерпретации данных и дороговизной использования, наряду с отсутствием значимых преимуществ перед рутинными исследованиями.
Хирургическая тактика широко обсуждается на страницах печати. Краеугольным камнем в лечение ОСТКН остается вопрос о сроках операции. Сверхактивная хирургическая тактика – экстренные операции не позже чем через 2-4 часа от поступления, имеющая немало сторонников, не позволяет использовать все возможности консервативной терапии и не привела к улучшению результатов лечения. Летальность при таком подходе составляет от 5 до 10,8% (Алиев С.А. 1994, Андрейцев И.Л. 2005, Бебуришвили А.Г. 2003, Гостищев В.К. 2000, Кригер А.Г. 2001, Fevang BT et al 2000, Schwab D.P. et al 2001). Избыточно выжидательная позиция с длительным проведение консервативной терапии в течение 24-72 часов в надежде на разрешение кишечной непроходимости, так же не оправдала надежды практических хирургов, и нередко сопровождалась неоправданной задержкой оперативного вмешательства (Abbas S. et al. 2007, Chen Xiao-Li et al. 2012, Choi H.K. et al. 2005, Gowen J.F. 2007, Guo S.B. et al. 2012, Lo O.S. et al. 2007, Plusczyk T. et al. 2006, Mandal V. et al. 2011, Sakakibara T. et al. 2007, Tanaka S. et al. 2008).
Консервативная терапия при обтурационной форме ОСТКН является одним из главных и обоснованных способов разрешения кишечной непроходимости. Применение эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии (ЭНИД), по данным отечественных и зарубежных авторов, позволяют повысить эффективность терапии до 60-90% (Ермолов А.С. и соавт.1997, Чуприс В.Г. 2009, Chen Xiao-Li et al. 2012, Gowen G.F. 2007, Guo S.B. et al. 2012, Ishizuka M. et al. 2009, Kanno Y. et al. 2009, Kossi J. et al. 2004, Miller G. et al. 2000, . et al. 2007). Однако до сих пор не определены показания, сроки проведения консервативной терапии и нет объективных критериев ее эффективности.
Все большее распространение в хирургическом лечении ОСТКН приобретает лапароскопический адгезиолизис. Преимуществом этого метода является малая травматичность, снижение числа летальных исходов и рецидивов спаечной непроходимости. Однако, по мнению большинства хирургов, эта методика имеет ограниченное применение из-за большого числа ятрогенных повреждений кишки, встречающихся в 3-17%, и высокой частоты конверсий, достигающей 43% (Андрейцев И.Л. 2005, Дронов А.Ф. и соавт.2000, Пахомова Г.В. и соавт. 2004, Чуприс В.Г. 2009, Borzellino G. et al. 2004, Ghosheh B. et al 2007, Grafen F.C. et al. 2010, Vallicelli C. et al. 2011, Zerey M. et al 2007). Такие противоречия требуют детального анализа и выработки четких показаний к использованию лапароскопических операций при ОСТКН.
Послеоперационное ведение больных с ОСТКН остается одной из главных составляющих лечебного процесса. Анализ результатов лечения этой нозологии свидетельствует, что причиной неблагоприятных исходов у 30 – 80% больных являются развивающиеся интраабдоминальные осложнения - послеоперационный перитонит, несостоятельность анастомоза, вторичные неокклюзионные ишемические поражения тонкой кишки и др. (Егоров В.И. и соавт. 2004, Жебровский В.В. 2003, Романов Э.И. и соавт.1993, Чернов А.В. 2006, Шуркалин Б.К. и соавт. 2010, Verlinden M. et al. 1987). Кроме того, в 10–15% случаев после операции прогрессирует эндотоксикоз, развивается полиорганная недостаточность, которые напрямую связаны с тяжестью кишечной непроходимости и служат причиной летальных исходов. Перенесенная операция, тяжелое состояние обуславливают значительные трудности диагностики внутрибрюшных осложнений и своевременного их лечения (Петухов И.Л. и соавт.1980, Романов Э.И. и соавт.1999, Шуркалин Б.К. и соавт. 2010). Это диктует необходимость определения программы послеоперационного ведения больных направленной на раннюю диагностику, лечение и профилактику послеоперационных осложнений (Гостищев В.К. и соавт. 2000, Жебровский В.В.2000).
Все вышеперечисленное ставит практических хирургов перед необходимостью внедрения новых методов диагностики, совершенствования хирургической тактики и послеоперационного лечения больных ОСТКН и послужило основанием для выполнения этой работы.
С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения острой спаечной кишечной непроходимости на основе повышения качества диагностики с использованием современных лучевых и эндоскопических методов исследования, а так же внедрения дифференцированной тактики лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Сформировать комплексную диагностическую программу, включающую рентгенологические методы, ультразвуковое исследование, допплерографию, направленные на своевременную верификацию кишечной непроходимости, определение ее уровня и распространенности спаечного процесса
-
Определить объективные клинико-лабораторные и инструментальные критерии ранней диагностики странгуляционной формы ОСТКН
-
Обосновать дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ОСТКН в зависимости от формы и выраженности кишечной непроходимости
-
Определить место эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии в консервативном лечении кишечной непроходимости. Выделить прогностические критерии эффективности консервативной терапии
-
Сформулировать показания к различным способам оперативного лечения (хирургический, лапароскопический) ОСТКН
-
Создать классификацию тяжести ОСТКН на основе клинических, лабораторных и инструментальных критериев выраженности патологических изменений
-
Разработать программу ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от тяжести ОСТКН, направленную на раннюю диагностику, профилактику и лечение послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Необходим алгоритм неотложных диагностических мероприятий, включающих клинические данные, лучевые методы (рентгенологический, ультразвуковой, допплерография) и лапароскопию, направленный на решение практически важных задач - констатация факта непроходимости, определение ее причины, формы и уровня нарушения пассажа по кишке.
-
На основе современной комплексной диагностики следует четко обосновать тактику ведения больных с ОСТКН в зависимости от формы заболевания.
-
Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным консервативным способом разрешения ОСТКН является эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия. Эффективность проводимых мероприятий определяется на основании клинических данных и изучения пассажа контрастного вещества по тонкой кишке.
-
Выбор способа оперативного вмешательства (хирургический, лапароскопический) определяется исходя из распространенности спаечного процесса в брюшной полости и выраженности тонкокишечной непроходимости.
-
Важной задачей является оценка тяжести кишечной непроходимости, от которой напрямую зависит вероятность развития послеоперационных осложнений и особенность ведения больных в послеоперационном периоде.
Новизна исследования
Предложен алгоритм диагностики, включающий клинико-анамнестические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые данные, который позволяет быстро и эффективно определить наличие, уровень, форму ОСТКН.
Создана математическая система предварительной диагностики странгуляционной ОСТКН, основанная на рутинных клинических, лабораторных и инструментальных данных (Патент на изобретение № 22360602 от 10.07.2009 года)
Разработана методика ультразвуковой допплерографии, позволяющая определить наличие и степень выраженности гемодинамических нарушений в стенке кишки при различных формах ОСТКН (Патент на изобретение МПК А61В8/06 №2176480 от 18.05.2000).
Создана система прогнозирования эффективности консервативной терапии, позволяющая дифференцированно подходить к выбору способов лечения ОСТКН, планировании продолжительности консервативной терапии и целесообразности использования ЭНИД (Патент на изобретение №2455943. от 20.07.2012)
Разработана и апробирована в клинической практике классификация тяжести тонкокишечной непроходимости, основанная на клинических, инструментальных данных, отражающая компенсаторные возможности тонкой кишки и возможность развития послеоперационных осложнений.
В зависимости от тяжести ОСТКН сформулирована программа послеоперационного ведения больных, включающая клинико-лабораторно-ультразвуковой мониторинг с целью современной диагностики и коррекции послеоперационных осложнений, а так же проведение энтеротерапии.
Практическая значимость
Программа диагностики ОСТКН, включаюшая рентгенологическое, ультразвуковое исследование с допплерографией, лапароскопию, позволяет значительно повысить качество диагностики, оценить эффективность проводимой консервативной терапии и объективизировать решение тактических вопросов.
Создана эффективная система дифференциальной диагностики форм ОСТКН (странгуляционная, обтурационная), включающая доступные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные критерии и дополненная, в сомнительных ситуациях, ультразвуковым исследованием с допплерографией внутристеночных сосудов тонкой кишки.
Осуществлён принцип дифференцированного подхода к выбору способа лечения ОСТКН. Сформулированы показания к экстренным, срочным операциям при ОСТКН. Определены сроки проведения и способ консервативных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости.
Определены критерии выбора способа оперативного вмешательства – лапароскопический, хирургический. Описаны основные технические приемы лапароскопических вмешательств при ОСТКН.
Создана классификация тяжести кишечной непроходимости на основании клинических и интраоперационных данных, которая позволяет сформировать индивидуальную лечебно-диагностическую программу, послеоперационного ведения больных.
Внедрение в практику
Предложенные принципы диагностики и лечения ОСТКН апробированы и внедрены в повседневную клиническую практику городских клинических больниц №31 и №17. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе у студентов 5-6 курсов лечебного факультета, интернов, ординаторов научно-образовательного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии Государственного Образовательного Учреждения Высшего профессионального Образования Росздрава РНИМУ им Н.И. Пирогова.
Апробация диссертационной работы
Основные положения работы были доложены на:
1-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии.- Москва.- 1998 г.
3-м съезде ассоциации специалистов УЗД в медицине. - Октябрь 1999 г.
World congress of gastroenterology. Bangkok, February 24 – March 1, 2002
Шестом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание». Москва. Октябрь 2003
1-ом съезде врачей УЗ диагностики центрального федерального округа. 2005
10-ом юбилейном Московском международном конрессе по эндоскопической хирургии. 19-21 апреля 2006 г.
ХIII Российской гастроэнетрологической неделе. Октябрь 2006.
Симпозиуме «Актульные проблемы колопроктологии» посвещенному 30-летию кафедры РМАПО.- 2006 г
5-ом съезде Российской ассоциации специалистов УЗ-диагностики в медицине. 2007
VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва. 21-23 октября 2008 г.
18th International Congress of the EAES, Geneva, 16-19 June 2010.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 научные работы. Из них 9 публикаций в центральных медицинских журналах, 3 методические рекомендации и пособия для врачей, 8 статей и 14 тезисов в сборниках научных трудов. По материалам диссертационного исследования получено 4 патента на изобретение.
Объем и структура работы
