Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Экстренная хирургия толстой кишки (обзор литературы) 11
1.1 Нозологическая структура экстренной хирургической патологии толстой кишки 11
1.2 Современное состояние вопросов диагностики, тактики и выбора метода операции 16
1.3 Выбор способа анастомозирования и вида кишечного шва при экстренной патологии толстой кишки 26
1.4 Влияние высокого внутрибрюшного давления на патофизиологические процессы в неотложной хирургии 40
ГЛАВА 2 Характеристика клинических наблюдений и методов обследования 48
2.1 Характеристика клинических наблюдений 48
2.2 Характеристика основных методов обследования 61
2.2.1 Клинические и лабораторные исследования 61
2.2.2 Иммунологические исследования 63
2.2.3 Микробиологические исследования 64
2.2.4 Исследование внутрибрюшного и внутрикишечного давления 64
2.2.5 Лучевые методы исследования 65
ГЛАВА 3 Некоторые вопросы патогенеза послеоперационных осложнений 67
3.1 Внутрикишечное давление при неотложной патологии толстой кишки 67
3.2 Внутрибрюшное давление 72
3.3 Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита у больных с неотложной патологией толстой кишки 76
3.4 Иммунологические исследования у больных с послеоперационными осложнениями 80
3.5 СЕА и СА 19-9 при осложненном колоректальном раке 83
3.6 Некоторые механизмы инфицирования параколостомических тканей 87
3.7 Некоторые параметры гомеостаза у больных с неотложной патологией толстой кишки 90
ГЛАВА 4 Диагностика и лечение послеоперационных осложнений 94
4.1 Клинико-лабораторная диагностика 94
4.2 Лучевая диагностика послеоперационных осложнений 100
4.2.1 Рентгенологическая диагностика послеоперационных осложнений 100
4.2.2 Ультразвуковая диагностика 103
4.2.3 Компьютерная и магнитно-резонансная томография 109
4.2.4 Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики. Алгоритм лучевой диагностики ранних послеоперационных осложнений 112
4.3. Эндоскопическая диагностика послеоперационных осложнений. Диагностический алгоритм 113
4.4 Лечение послеоперационных осложнений 114
4.4.1 Внутрибрюшные послеоперационные осложнения 115
4.4.2 Способ закрытия лапаротомной раны 119
4.4.3 Лечение раневых и параколостомических осложнений 125
4.4.4 Лечение экстраабдоминальных осложнений 132
ГЛАВА 5 Анализ основных причин и профилактика послеоперационных осложнений 135
5.1 Основные причины послеоперационных осложнений 135
5.1.1 Причины внутрибрюшных осложнений 139
5.1.2 Способ интраоперационной оценки кровоснабжения ободочной кишки 145
5.1.3 Причины раневых и параколостомических осложнений 149
5.1.4 Причины экстраабдоминальных осложнений 153
5.2 Профилактика послеоперационных осложнений 157
5.2.1 Способ инвагинационного толстокишечного анастомоза... 158
5.2.2 Способ компрессионного толстокишечного анастомоза 161
5.2.3 Перманентная внебрюшинная электростимуляция желудочно-кишечного тракта 165
5.2.4 Малоинвазивная декомпрессия ободочной кишки 167
5.2.5 Профилактика параколостомических осложнений. Способ концевой колостомии 170
5.2.6 Тактические, диагностические и лечебные алгоритмы 174
ГЛАВА 6 Ближайшие результаты лечения. реабилитация колостомированных больных 181
6.1 Ближайшие результаты лечения 181
6.2 Отдаленные результаты. Реабилитация колостомированных больных 190
6.2.1 Отдаленные результаты лечения 190
6.2.2 Реабилитация колостомированных больных 196
Заключение 208
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Указатель литературы 223
- Современное состояние вопросов диагностики, тактики и выбора метода операции
- Внутрикишечное давление при неотложной патологии толстой кишки
- Основные причины послеоперационных осложнений
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы во всех экономически развитых странах мира отмечается неуклонный рост числа больных с хирургической патологией толстой кишки (В.Д.Федоров, 1994; В.С.Савельев 2003). Прежде всего, это связано с увеличением заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, который в настоящее время занимает третье место в структуре злокачественных опухолей, уступая только раку легкого и молочной железы (Г.И.Воробьев,2003; М.И.Давыдов, Е.М.Аксель, 2004; R.Pazdur et al.,1998, J.Clark et al.,2001). Отмечена отрицательная динамика смертности от злокачественных новообразований толстой кишки, которая увеличилась с 7,9 на 100000 населения в 1992 году до 8,2 в 2002 году (М.И.Давыдов, 2004). Несмотря на развитие медицинских технологий, сохраняется высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной кишки третьей и четвертой клинических стадий, который составляет 81-90% всех наблюдений рака ободочной кишки, причем на долю 3 стадии приходится 41-66% (В.Н.Блохин и соавт.,1999; В.И Булынин, В.Н.Эктов, 1999 С.Ф.Багненко 2005). Подавляющее большинство пациентов (50-89 %) с опухолями толстой кишки впервые госпитализируются в общехируругические стационары при развитии осложнений. Рост промышленного и бытового травматизма, объективно связанный с научно-техническим прогрессом, так же приводит к тому, что отсутствует тенденция к уменьшению числа пострадавших с травмой толстой кишки. Эти обстоятельства, а также увеличение заболеваемости неспецифическими воспалительными заболеваниями ободочной кишки (Г.И.Воробьев, 2003), связанными с изменением характера питания в промыш-ленно развитых странах мира, являются объективными предпосылками для увеличения числа больных с экстренными хирургическими заболеваниями и травмами толстой кишки. Причем в подавляющем большинстве наблюдений в связи с неотложным состоянием госпитализация их производится в дежурные общехирургические отделения, зачастую в ночное время. Особенности хирур-
5 гическои анатомии толстой кишки, патогенетические процессы при различных заболеваниях, большинство тактических и технических аспектов оказания оперативной помощи при различных заболеваниях и травмах толстой кишки широко обсуждены в периодической литературе (С.В.Лохвицкий 1992, В.К.Гостищев 1992, А.С. Ермолов и соавт.1996, В.Ф.Куликовский 1997). Однако, несмотря на огромный объем рекомендаций по лечению того или иного осложнения, того или иного заболевания толстой кишки, отсутствует единое мнение о выборе метода хирургического вмешательства и лечебной тактике. До настоящего времени частота несостоятельности толстокишечных анастомозов составляет 12-20%, анастомозитов 28-30% (Алиев С.А. 1999, Наумов Н.В. 2002, Шапошников В.И. 2005, Воробьев Г.И.2005), а показатели летальности при осложненном раке ободочной кишки колеблются на уровне 20-35% (Г.Г.Псарас 1999, Г.И.Воробьев 2005). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения неотложных заболеваний толстой кишки свидетельствуют об актуальности поиска обобщающих хирургических концепций, позволяющих разработать единые рекомендации для неотложной клинической ситуации с учетом многочисленных особенностей колоректальной хирургии.
Цель исследования и основные задачи работы. Цель проведенного исследования - улучшение результатов лечения больных с неотложной патологией толстой кишки путем создания обобщающей хирургической концепции и разработки единых диагностических, тактических и лечебных алгоритмов.
В работе были поставлены следующие задачи:
Изучить частоту, структуру и причины развития осложнений у больных, оперированных по поводу экстренной патологии толстой кишки.
Изучить факторы, влияющие на развитие специфических осложнений колоректальной хирургии - несостоятельность толстокишечного анастомоза и осложнения, связанные с колостомией и разработать мероприятия по их профилактике.
Изучить состояние внутрибрюшного давления при неотложной патологии толстой кишки и роль интраабдоминальной гипертензии в патогенезе послеоперационных осложнений и разработать мероприятия по ее профилактике.
Изучить особенности и механизмы развития инфекционных осложнений, характер нарушений барьерных свойств стенки толстой кишки, факторы, способствующие бактериальной транслокации при неотложных заболеваниях и разработать мероприятия по профилактике гнойных послеоперационных осложнений.
Изучить возможности лучевых методов исследования для объективной экспресс - диагностики степени нарушения кровоснабжения кишечной стенки и разработать интраоперационные критерии оценки жизнеспособности ободочной кишки при неотложных заболеваниях.
Изучить возможности малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки при обтурационной толстокишечной непроходимости, определить показания и противопоказания к лапароскопической колостомии.
На основание изучения основных неблагоприятных факторов, способствующих несостоятельности анастомоза, разработать способы формирования толстокишечных анастомозов
На основание изучения причин развития параколостомических осложнений, разработать комплексный алгоритм оптимизации экстренной колостомии.
Разработать алгоритм хирургической реабилитации больных перенесших многоэтапное хирургическое лечение.
Научная новизна.
Впервые предложена и обоснована синдромная концепция у больных с экстренной хирургической патологией толстой кишки, позволяющая обобщить и стандартизовать диагностические, тактические и лечебные рекомендации .
Впервые изучено состояние внутрибрюшного давления у больных с экстренной патологией толстой кишки, выявлены патогенетические механизмы
7 влияния внутрибрюшной гипертензии на частоту послеоперационных осложнений и разработаны мероприятия по ее коррекции.
Впервые изучены возможности интраоперационной ультразвуковой оценки кровоснабжения кишечной стенки, определены критерии ее жизнеспособности и уточнены классификационные признаки стадий обтурационной кишечной непроходимости.
Разработано устройство для сведения краев раны , позволяющее улучшить результаты полуоткрытого лечения перитонита, обширных гнойных ран, эвен-терации в гнойную рану, а так же проводить профилактику развития абдоминального компартмент - сидрома.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ инвагинационного толстокишечного анастомоза, который может быть применен по показаниям в экстренной колоректальной хирургии.
Разработан и внедрен в практику способ компрессионного анастомоза металлом с «памятью» формы, который существенно упрощает формирование толстокишечного анастомоза при малоизмененной кишечной стенке и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.
Разработаны способы ранней ультразвуковой диагностики параколостомических осложнений, внутрибрюшных параколостомических абсцессов, лечения гнойных параколостомических ран.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ концевой колосто-мии, позволяющий снизить частоту параколостомических осложнений за счет снижения инфицирования параколостомических тканей и более прочной фиксации колостомы.
Разработана комплексная программа ранней диагностики, лечения и профилактики параколостомических осложнений.
Разработана и внедрена в практику развернутая клиническая классификация осложнений экстренной колостомии
8 Разработаны диагностические, тактические и операционные алгоритмы у больных с экстренной патологией толстой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основной причиной развития послеоперационных осложнений у боль-ных с неотложной патологией толстой кишки является отсутствие единого взгляда на тактику лечения на первом этапе оказания квалифицированной хирургической помощи.
Внутрибрюшная гипертензия развивается у большинства пациентов с неотложными заболеваниями толстой кишки и играет важную роль в патогенезе послеоперационных осложнений.
Высокая частота развития гнойных послеоперационных осложнений связана с микробной транслокацией в брюшную полость и ткани брюшной стенки.
Разработанный способ интраоперационной ультразвуковой допплеро-графии, позволяет объективно оценить степень нарушения кровоснабжения ободочной кишки и выбрать оптимальную хирургическую тактику.
Разработанные способы толстокишечных анастомозов, а так же способ концевой колостомии способствуют снижению частоты послеоперационных осложнений.
Разработанная и внедренная концепция синдромного подхода позволила разработать стандартизованные рекомендации в виде диагностического, тактического и интраоперационного алгоритма, внедрение которых привело к улучшению результатов лечении.
Теоретическая и практическая ценность работы Разработана обобщающая синдромная концепция при экстренной хирургической патологии толстой кишки. Выделены основные клинические синдромы экстренных заболеваний толстой кишки, на основание чего разработаны диагностические, тактические и лечебные мероприятия, позволившие улучшить результаты лечения.
Изучена патогенетическая роль внутрикишечной и внутрибрюшной ги-пертензии в патогенезе послеоперационных осложнений, выявлена их взаимосвязь, на основание чего разработаны мероприятия по профилактике внутри-брюшных послеоперационных осложнений.
Выявлены механизмы инфицирования параколостомических тканей и разработаны мероприятия по профилактике параколостомических осложнений.
Практическая ценность работы заключается в разработке диагностических, тактических и лечебных алгоритмов у больных с экстренной патологией толстой кишки на основание выделения обобщающих ведущих клинических синдромов.
Предложен способ оценки жизнеспособности ободочной кишки с помощью интраоперационной ультразвуковой допплерографии по разработанной методике. Разработаны методики ультразвуковой диагностики ранних параколостомических осложнений.
Разработаны способы толстокишечных анастомозов с учетом факторов риска в экстренной хирургии толстой кишки. Разработан способ концевой ко-лостомии при наличие инфицированного экссудата в брюшной полости.
Предложена развернутая классификация осложнений экстренной коло-стомии.
Практическое использование результатов исследования позволило унифицировать хирургическую тактику при экстренной патологии толстой кишки, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на заседаниях хирургических обществ Липецкой и Карагандинской областей в 1996, 2001, 2004, 2005 годах, Первом конгрессе международной ассоциации хирургов им. Пирогова(Ташкент 1996), Республиканской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии»( Петрозаводск 1997), Всероссийской научно - практической конференции хирургов (Улан - Удэ 1997), Всемирном конгрессе хи-
10 рургов (Акапулько, Мексика 1997), третьей Всероссийской научно - практической конференции колопроктологов и пленуме правления Российского научно - медицинского общества онкологов (Волгоград 1997), заседании проблемной комиссии научного Совета по хирургии РАМН и МЗ РФ «Инфекция в хирургии» и Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Липецк 1999), Ка-захстанско - Германском симпозиуме «Политравма: Организация и тактика оказания медицинской помощи»(Астана 2000), первом съезде колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва 2003), Международном конгрессе «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии» (Алматы 2004), Международной конференции «Хирургия 21 века» (Караганда 2005)
По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе одна монография, получено три положительных решения на патент и поданы три заявки, получено 6 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 279 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 565 источников, из них 208 отечественных и 357 зарубежных авторов.
Современное состояние вопросов диагностики, тактики и выбора метода операции
Многие аспекты хирургических вмешательств на толстой кишке имеют существенные отличия, связанные с анатомическими и физиологическими особенностями, к которым, прежде всего, следует отнести особенности кровоснабжения, строения кишечной стенки и двигательной активности, микробный пейзаж внутрипросветной флоры, наличие клапанных механизмов в ободочной кишке [30,36,167,315,362,368,545].
Основные вопросы показаний и сроков выполнения операции при экстренных заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся перитонитом, а так же при абдоминальной травме с повреждением толстой кишки общепризнанны и определяются стадией перитонита и необходимостью предоперационной подготовки [5,17,19,42,79,111].
Вместе с тем, данные литературы свидетельствуют об отсутствие единого общепризнанного мнения о хирургической тактике при обтурационной толстокишечной непроходимости, составляющей более 60% в структуре экстренной колоректальной патологии, что во многом связано с различными подходами к определению и интерпретации самой непроходимости толстой кишки [4,6,26,47,63,72,120,157,162]. По-видимому, этим обстоятельством определяются и значительные различия результатов лечения [6,63,157,340, 380,390].
В последние годы после широкого обсуждения, признана необходимость рабочей классификации обтурационной толстокишечной непроходимости, от-вечающей требованиям решения тактических задач выбора метода операции [40,120,152,187,202,289]. Большинство хирургов согласны с градацией степени непроходимости на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенси-рованную, однако классификационные признаки данного разделения остаются весьма многообразными [40,69,162,202,371,534]. Так, по данным Э.Г.Топузова (1997), ГНЦ колопроктологии РФ, а так же ряда исследователей компенсированная форма ОТКН встречается у 16-80%, субкомпенсированная - у 11-79%, а декомпенснрованная - у 5-50% больных [187]. Столь значительный разброс значений объясняется, по-видимому, различной трактовкой диагностических классификационных признаков, отсутствием доступных объективных критериев, различным профилем лечебных учреждений (плановые, экстренные). В основе классификаций лежат различные диагностические параметры: известные клинические проявления [187,202]; лабораторные данные [64,176,202]; интегральные оценки тяжести состояния АРАСН, SAPS [8,177]; данные рентгенологического обследования [24,94,155]. Подробно изучена ультразвуковая семиотика толстокишечной непроходимости, разработаны ультразвуковые классификационные признаки степени не проходимости толстой кишки [16,25,92,120,143,217,493,534,542]. Определенное значение при оценке декомпенсированных форм обтурационной толстокишечной непроходимости может иметь определение структуры эндогенной интоксикации с преобладанием промежуточных продуктов метаболизма [180]. Важное значение в определении степени толстокишечной непроходимости имеют интраоперационные методы оценки регионарного кровообращения толстой кишки [16,91,92,103]. Исследованиями М.З.Сигала и др. (1980, 1984, 1991) показано снижение органной гемодинамики в полых органах, изменения микроциркуляции в стенке кишки, перераспределение кровотока в слоях кишечной стенки. Отмечен спазм артериол и прекапилляров, уменьшение числа функционирующих капилляров на 30-70%, дилятация венул, внутрисосудистая агрегация и шунтирование кровотока [174,173]. Отсутствие однозначных общепризнанных классификационных критериев приводит к существенным различиям в выборе сроков, объема операций, а также методов их завершения при обтурационной толстокишечной непроходимости. Несомненно, что операции, выполненные на фоне неразрешенной непроходимости, сопровождаются значительно большей летальностью (32-52%) по сравнению с разрешившимися (7,5-42,1%) [23,54,138,139,158]. В связи с этим большинство исследователей признают целесообразность достижения частичной непроходимости путем консервативных мероприятий и выполнение операций в отсроченном порядке, что оказывается возможным от 30-38,5% до 47,8-76% [138,158,159,171]. Эффективными способами декомпрессии при обтурационной толстокишечной непроходимости является эндоскопическое стентирование ободочной кишки [367,513,536]. По данным B.P.Sanders(2004), клинический эффект после эндоскопического стентирования достигнут у 80-85% больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза[97]. Разработанные мо 19 дели стентов от 2,2 до 3,0 см в диаметре позволяют выполнять декомпрессию ободочной кишки как через канал эндоскопа, так и под рентгенконтролем [101,264,367]. Разработаны способы бужирования обтурирующих опухолей прямой кишки конструкциями с «памятью» формы. Исследованиями группы авторов Тюменской медицинской академии показана эффективность разработанной методики при запущенных стенозирующих раках прямой кишки в качестве альтернативы проксимальной петлевой колостомии [135,154,206].
В последние годы все чаще используются малоинвазивные методики де-компрессии толстой кишки, как этап подготовки к радикальному вмешательству. Опыт лапароскопических вмешательств при обтурационной кишечной непроходимости, накопленный рядом авторов, демонстрирует явные преимущества лапароскопической декомпрессии ободочной кишки - снижение частоты послеоперационных осложнений, отсутствие летальности [517]. При этом практически не отмечено имплантационное метастазированне в местах введения троакаров, на опасность которого указывают ряд зарубежных авторов [223,558].
Внутрикишечное давление при неотложной патологии толстой кишки
Внутрикишечное давление (ВКД) является одним из существенных факторов, оказывающих влияние на заживление анастомозов полых органов, а так же степень выраженности эидотоксикоза при кишечной непроходимости. Уровень ВКД зависит, прежде всего, от тонуса кишечной стенки, степени наполнения просвета кишки содержимым, характера газообразования, наличия или отсутствия препятствия в дистальных отделах. Перечисленные факторы в свою очередь определяются особенностями моторно-эвакуационной функции толстой кишки при различных патологических процессах, степенью до- и послеоперационного дисбактериоза, характера заболевания и выполненного оперативного вмешательства [В.Д.Федоров и др., 1994; В.В.Дарвин, 1996].
Состояние внутрикишечного давления в послеоперационном периоде нами изучено у 78 пациентов с неотложной хирургической патологией толстой кишки. У 70 больных операция была завершена колостомией. Концевая колостома была сформирована у 35 больных, петлевая у 20, пристеночная у 15. У 8 пациентов было выполнено первичное восстановление толстой кишки. Во всех наблюдениях был сформирован толстокишечный анастомоз на левой половине ободочной кишки.
У колостомированных больных исследование внутрикишечного давления выполняли через колостому путем проведения датчика, помещенного в желудочный зонд, в проксимальном направлении на 50-90 см. У пациентов с толстокишечным анастомозом датчик фиксировали на конце тонкого зонда и вводили через просвет широкого трансанального дренажа, который устанавливали интраоперациошю на 15-20 см выше линии анастомоза. Показания датчика регистрировали в течение первых трех суток после операции с интервалом 6-12 часов. Показатели внутрикишечного давления в раннем послеоперационном периоде у колостомированных больных приведены в таблице 11. Д динамика ВКД в ободочной кишке в зависимости от типа колостомы. В табл. 12. представлены показатели внутрикишечного давления в ободочной кишке при различных типах колостомa На рис.8 показана динамика внутрикишечного давления при различных типах колостом в раннем послеоперационном периоде. При формировании толстокишечного анастомоза на левой половине ободочной кишки, динамика ВКД в раннем послеоперационном периоде несколько отличалась. Показатели внутрикишечного давления у пациентов с анастомозом на левой половине ободочной кишки представлены в таблицеІЗ. На рис. 9 показана сравнительная характеристика изменений внутрикишечного давления у больных с колостомой и толстокишечным анастомозом.
Анализ полученных данных показал, что внутрикишечное давление в ободочной кишке в раннем послеоперационном периоде подвержено существенным колебаниям, однако имеет тенденцию к повышению на 2-3 сутки после операции.
У больных с колостомой, начиная с 3-4 суток послеоперационного периода, наступает достаточно резкое снижение уровня ВКД, причем тип колостомы оказывает влияние на амплитуду колебаний ВКД. Лучший декомпрессивныи эффект зарегистрирован при концевой и петлевой колостоме.
При пристеночной колостоме уровень ВКД характеризуется пиковым подъемом на 2-3 сутки после операции и наименьшим темпом снижения в дальнейшем. Это обстоятельство, на наш взгляд, подтверждает мнение о неэффективности формирования пристеночной колостомы для декомпрессии толстой кишки, и тем более защиты левостороннего толстокишечного анастомоза. Кроме того, высокий уровень ВКД при пристеночной колостоме имеет определенное значение в патогенезе развития ряда параколостомических осложнений [С.А.Афендулов, Б.В.Цхай, 1997].
ВКД у пациентов с толстокишечным анастомозам характеризуется более высоким уровнем по сравнению с колостомированными больными. Причем постепенное повышение уровня ВКД не имеет отчетливой тенденции к снижению после достижения пикового уровня на 3-4 сутки. Это обстоятельство объясняется уменьшением диаметра кишечной трубки при формировании анастомоза. Проведенные исследования показали, что наибольший уровень ВКД наблюдается при формировании инвагинационного анастомоза, за счет максимального уменьшения диаметра кишки [В.В.Дарвин, 1996], причем до определенного момента внутриполостная гнпертензия способствует более прочному склеиванию инвагината. Однако при достижении критического уровня возможна дезинва-гинация с развитием полной несостоятельности соустья.
Существенное значение имеет внутриполостная гнпертензия и при формировании компрессионного анастомоза, способствуя выскальзыванию анастомо-зируемых петель из компрессионного устройства. Таким образом, высокий уровень ВКД в критические сроки заживления анастомоза играет существенную роль в развитии его несостоятельности наряду с другими факторами. В связи с этим, комплекс мероприятий, направленных на снижение внутриполо-стной гипертензии в раннем послеоперационном периоде, имеет важное значение в профилактике послеоперационных осложнений.
Основные причины послеоперационных осложнений
Закрытие брюшной полости при критическом внутрибрюшном давленииНеотложные хирургические заболевания толстой кишки включают большое количество нозологических форм, каждая из которых имеет свои особенности. Многочисленные публикации, посвященные проблемам колоректальной хирургии, рассматривают, как правило, вопросы лечения того или иного заболевания. Между тем, подавляющее большинство пациентов с осложненными формами различных заболеваний и травм толстой кишки, требующими неотложной хирургической помощи, госпитализируются в общехирургические отделения. В связи с дефицитом времени для полноценного предоперационного обследования, обусловленного экстренной ситуацией, основное значение приобретает не установка точного нозологического диагноза, а выработка рационального лечебно-диагностического тактического плана, поскольку основополагающей задачей на первом этапе оказания хирургической помощи этой тяжелой категории больных является ликвидация непосредственной угрозы для жизни как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
В связи с этим, нам представляется целесообразной концепция синдромного подхода к решению диагностических, тактических, лечебных и профилактических задач у больных с неотложной патологией толстой кишки. По нашему мнению, подобный подход позволяет систематизировать и максимально стандартизировать тактические и лечебные рекомендации.
Изучив 610 больных, экстренно оперированных в общехирургических клиниках по поводу неотложной патологии толстой кишки, мы выделили четыре основных клинических синдрома, обусловивших неотложную хирургическую ситуацию (рис. 33).
У большинства больных ведущим клиническим синдромом явилась острая толстокишечная непроходимость (50,9%). Нозологический состав этой категории больных показан в табл. 31.
Следует отметить, что компенсированную и субкомпенсированную стадии ОТКН наблюдали лишь у 51 (17,4%) больного. В остальных наблюдениях имела место декомпенсированная стадия ОТКН.
Перфорация стенки толстой кишки явилась причиной неотложной операции у 176 (28,8%) больных. У всех пациентов этой группы имели место явления перитонита. Расценив наличие дефекта кишечной стенки, как основной фактор, обуславливающий хирургическую тактику и особенности послеоперационного периода, мы сочли возможным включить в эту группу пациентов с травматическими повреждениями толстой кишки. Причины появления дефекта стенки толстой кишки показаны в табл. 33.
Развитие воспалительных и некротических изменений различного генеза в стенке толстой кишки привело к необходимости экстренной операции у 119 (19,5%) больных. Нозологический состав больных этой группы показан в таблице 34.
Во всех наблюдениях, за исключением больных с сегментарным тромбозом брыжеечных сосудов и гангреной сегмента толстой кишки, клинические проявления у пациентов этой группы характеризовались картиной отграниченного гнойника брюшной полости различной локализации.
В большинстве наблюдений (47,1%), причиной развития воспалительный процессов в кишечной стенке был осложненный рак толстой кишки, клиническое течение которого протекало по типу параколического (параканкрозного) абсцесса.
У 3 больных наблюдали запущенные тубоовариальные гнойники с расплавлением стенки сигмовидной кишки, у 11 (9,2%) пациентов параколический абс-цедирующий инфильтрат был вызван дивертикул итом с микроперфорацией и формированием гнойника. Кровотечение в просвет толстой кишки явилось причиной неотложной операции у 4 (6,5%) больных. Во всех наблюдениях причиной кровотечения был распадающийся рак прямой кишки.
Отдаленные результаты лечения
Стриктура анастомоза была диагностирована у двух больных, госпитализированных по поводу другого заболевания органов брюшной полости. Обе больные оперированы более года назад с формированием колоректального анастомоза по Г.В. Бондарю и низведения ободочной кишки по типу операции Дюамеля. Стриктура колоректального анастомоза во всех наблюдениях была диагностирована во время лапаротомии по поводу «спаечной кишечной непроходимости» после безуспешного консервативного лечения. В одном наблюдении, в связи с декомпенсированной толстокишечной непроходимостью, сформирована проксимальная петлевая колостома и через 3 месяца выполнена резекция анастомоза с формированием низкого компрессионного колоректального анастомоза никелид-титановой конструкцией. У другой пациентки выполне 193 на колотомия и резекция рубцового инвагината. Ретроспективный анализ причины развития грубого рубцового процесса колоректалыюго анастомоза показал, что обе больные оперированы на фоне субкомпенсированной кишечной непроходимости дежурными хирургами. Применялся ручной узловой шов обычной нитью. Послеоперационный период протекал без осложнений в ранние сроки, однако после выписки обе пациентки отмечали склонность к запорам и периодические тенезмы.
Считаем, что стриктура толстокишечного анастомоза является специфическим осложнением колоректальной хирургии, особенно при формировании ин-вагинационных и погружных анастомозов. Основными причинами являются стимуляция хронического воспалительного процесса в инвагинате содержимым толстой кишки, а так же воспалительные изменения стенки анастомозируемых органов. Тщательная прецизионная техника кишечного шва, а так же полноценная декомпрессия зоны анастомоза в раннем послеоперационном периоде и максимальное снижение риска внутристеночного инфицирования инвагината являются, на наш взгляд, мерами профилактики подобных осложнений.
Анастомозит был диагностирован у 4 больных, госпитализированных с жалобами на неопределенные боли в животе, склонность к запорам и наличие крови в кале через 3-8 месяцев после перенесенной операции. Диагноз устанавливали во время колоноскопии. Во всех наблюдениях причиной анастомозита явились лигатуры, свисающие с анастомоза. Консервативными мероприятиями во всех наблюдениях достигнуто улучшение. Основной причиной анастомозита считаем сквозную технику шва, применение фитильного шовного материала, технические погрешности при формировании анастомоза.
Тонкокишечные свищи наблюдали у 3 пациентов. Причинами неполного тонкокишечного свища явились частичная несостоятельность швов тонкой кишки у пациента, оперированного по поводу сочетанной травмы, неадекватное консервативное лечение несостоятельности толстокишечного анастомоза (пролежень стенки тонкой кишки), лапаростомия по поводу тотального перитонита.
Оперировали одного больного - выполнена резекция несущей свищ петли. У двух пациентов положительный результат получен после адекватного снижения кишечной секреции сандостатином.
Вентральные грыжи наблюдали у 15 пациентов, оперированных по поводу неотложной патологии толстой кишки. У 11 больных грыжа локализовалась по средней линии, у 4 - в подвздошной области слева после ликвидации коло-стомы. С 2002 г. при лечении вентральных грыж широко применяем аллопластику полипропиленовыми имплантатами. Аллопластику брюшной стенки выполняем с обязательным интраоперационным контролем уровня внутрибрюш-ного давления. Полипропиленовый протез располагаем предбрюшшшо, сохраняя уровень внутрибрюшного давления 10-15 мм рт.ст. При небольших дефектах апоневроза выполняем апоневротическую пластику брюшной стенки по разработанной методике, переводя прямые мышцы живота в общее влагалище и укрепляя трансплантатом переднюю стенку вновь сформированного влагалища прямых мышц живота. У одного пациента причиной грыжи подвздошной области явилась обширная параколостомическая флегмона с атрофией прямой мышцы живота. В связи с противопоказаниями к аллопластике, вызванными наличием хронической инфекции в ране, применили разработанный нами способ мышечноапоневротической пластики грыж подвздошной области при атрофии прямой мышцы живота (приоритетная справка № 95109824 4/14 (017027) НИИГПЭ РФ).
Способ осуществляется следующим образом: окаймляющим разрезом с иссечением старого рубца над грыжей вскрывают брюшную полость. Апоневроз наружней, внутренней косой и поперечной мышц живота и белую линию отделяют от рубцов, причем выделение мышц производят до крыла подвздошной кости. Со стороны брюшной полости выделяют подпаянные органы и погружают их в брюшную полость. Затем производят пластику грыжевого дефекта путем подшивания апоневроза наружней, внутренней косой и поперечной мышц живота к белой линии живота путем создания дупликатуры с использо 195 ванием двухрядного шва, первый из которых является П-образным. В нижнем углу раны апоневроз наружней, внутренней косых и поперечной мышц живота подшивают к надкостнице лонной кости, а в верхнем - к сохранившейся прямой мышце живота. При лечении послеоперационных грыж принципиальными моментами грыжесечения считаем сохранение абдоминального объема, применение инертного шовного материала, максимальное сохранение подкожно-жировых лоскутов, активное дренирование операционной раны, рациональную антибиотикопрофилактику.
Стриктуру колостомы в позднем послеоперационном периоде наблюдали у 12 пациентов перед реконструктивно-восстановительными операциями. В 8 наблюдениях развитию стриктуры способствовали ранние осложнения в области колостомы. У двух больных имели место технические погрешности при формировании колостомы.
Параколостомическая грыжа развилась у 7 пациентов. Во всех наблюдениях была кольцевая грыжа. Все больные были оперированы по поводу толстокишечной непроходимости. Грыжевой дефект ликвидировали во время рекон-структивно-восстановительных операций. Аллопластику грыжевых ворот не применяли в связи с высоким риском инфекционных осложнений.
Параколостомические свищи у 6 пациентов развились вследствие технических дефектов при формировании стомы и располагались над апоневрозом. В одном наблюдении внутренний параколостомический свищ дренированлся в культю прямой кишки через гнойную полость. Во всех наблюдениях свищи были ликвидированы при закрытии колостом.
