Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение пациентов с кровотечением из острых симптоматических язв гастродуоденальной области, несмотря на внедрение в клиническую практику новых медикаментозных, эндоскопических, оперативных методов лечения, остается сложной и актуальной проблемой ургентной абдоминальной хирургии (Лебедев Н. В. и соавт., 2009).
Актуальность проблемы подтверждается несколькими факторами.
Частота образования острых язв находится на высоком уровне. Так, при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) больным, перенесшим травматичные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, острые эрозии и язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) обнаруживают в 63 % (Скрябин О. Н. и соавт., 2009), в то же время у больных с тяжелой соматической патологией частота образования острых язв достигает, по разным данным, от 40 до 100 %.
В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты возникновения острых гастродуоденальных язв в структуре желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) (Михайлов А. П. и соавт., 2004; Залесова В. Г., 2007; Абуладзе И. О. и соавт., 2009), что, видимо, связано с улучшением диагностики, возрастанием тяжести стрессовых факторов и количества людей старших возрастных групп.
Летальность от осложнений острых язв достигает колоссальной цифры - 75 % (Серова Л. С. и соавт., 1996; Стойко Ю. М., 2002; Грубник В. В.и соавт., 2003; Кобиашвили М. Г. и соавт., 2003; Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003; Абуладзе И. О., 2009; Backer Н. D. et al., 1990; Lewis J. D.etal, 2005).
Единая тактика ведения больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, отсутствует (Абуладзе И. О., 2009, Stollman N., Metz D. С, 2005).
Таким образом, вопросы лечения пациентов с острыми язвами, осложненными кровотечением, весьма актуальны, а результаты лечения таких больных нельзя считать вполне удовлетворительными.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, путем определения оптимальных методов профилактики рецидива кровотечения, разработки лечебно-диагностического алгоритма, основанного на выделении факторов риска повторного кровотечения, оптимизации способов хирургических вмешательств.
Задачи исследования:
1. Провести анализ результатов лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, на основании существующих лечебно-диагностических алгоритмов.
Изучить эффективность существующих методов консервативной терапии. Разработать и внедрить в клиническую практику терапию антиоксидантом (мексидолом), направленную на профилактику рецидива кровотечения, в комплексном консервативном лечении больных с острыми гастродуоденальными язвами.
Разработать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм для больных с острыми кровоточащими язвами гастродуоденальной области. Провести анализ результатов лечения пациентов на основе разработанного алгоритма.
Разработать оптимальный внебрюшинный доступ к блуждающему нерву с целью выполнения стволовой ваготомии.
Научная новизна. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм, основанный на оценке факторов риска рецидива кровотечения у больных с острыми язвами желудка и двенадцатиперстной кишки для отбора пациентов на превентивное оперативное лечение.
Выявлена низкая эффективность антисекреторной терапии для предотвращения рецидива кровотечения из острых симптоматических язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Установлено, что достигнутое в процессе лечения анацидное состояние у больных с острыми кровоточащими гастродуоденальными язвами не гарантирует от рецидива геморрагии.
Впервые в комплексном консервативном лечении острых гастродуоденальных язв, осложненных развитием кровотечения, с целью профилактики рецидива кровотечения применена антиоксидантная терапия мексидолом.
Экспериментально разработан и внедрен в клиническую практику внебрюшинный доступ к блуждающему нерву с целью выполнения стволовой ваготомии (патент РФ на изобретение № 2357683).
Практическая значимость работы. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм, основанный на выявлении пациентов с высоким риском рецидива кровотечения для выполнения у них превентивного оперативного вмешательства, позволил выбрать оптимальную тактику лечения больных с кровотечением из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Выявлены факторы риска развития рецидива кровотечения из острых язв, которые позволили определить показания к превентивной операции для предотвращения рецидива геморрагии.
Разработана оптимальная консервативная терапия, направленная на профилактику рецидива кровотечения из острых язв, основанная на сочетании антиоксиданта мексидола и комбинированной антисекреторной терапии.
Экспериментально обоснован и внедрен в практику внебрюшинный доступ к блуждающему нерву с целью выполнения стволовой ваготомии, позволяющий снизить травматичность выполнения операции, исключить манипуляции при спаечном процессе в верхнем этаже брюшной полости, уменьшить техническую сложность выполнения операции и сократить ее длительность.
Положения, выносимые на защиту:
Использование предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма, включающего комплексную комбинированную консервативную терапию, оценку факторов риска рецидива кровотечения и выбор оптимального времени и объема хирургического вмешательства, позволяет улучшить результаты лечения больных с острыми кровоточащими гастродуоденальными язвами.
При повторных операциях на брюшной полости и наличии спаечного процесса при необходимости стволовой ваготомии целесообразно выполнение внебрюшинного доступа к блуждающему нерву.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ГУЗ «Ульяновская областная больница № 2», ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова» городского округа Самара. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского института Пензенского государственного университета, на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете постдипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «День хирурга: ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуоденальных кровотечений» (Сызрань, 2009), XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), заседании научно-практического общества хирургов Пензенской области им. С. В. Кульнева (Пенза, 2010).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 16 работ, в том числе одна монография, три статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2357683 «Способ внебрюшинной ваготомии» от 24 марта 2008 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 188 источников, из которых 143 отечественных и 45 иностранных.
