Введение к работе
Актуальность проблемы. Кровотечения из острых гастродуоденальных язв, вызванных воздействием различных неблагоприятных факторов (операции, травмы, ожоги, лекарственные препараты и др.) являются серьёзным осложнением и занимают значительное место в ургентной патологии заболеваний желудочно-кишечного тракта (Н.А.Майстренко, К.Н.Мовчан, 2000; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005; А.А.Щеголев, 2005).
Клиническая практика свидетельствует, что острые изъязвления гастродуоденальной зоны (ГДЗ) встречаются у 10% больных хирургического профиля. У пациентов с отдельными видами травм и заболеваний (ожоги, послеоперационные состояния) острые изъязвления встречаются весьма часто (до 50% наблюдений) и обуславливают летальность до 35-80% (Б.С.Брискин и совт., 1992; Е.С.Рысс и совт., 1995; Л.И.Аруин, 1998; В.Н.Чернов и соавт., 1998; Kantorava et al. 1994).
Проблема тактики хирургического лечения остаётся открытой из-за неудовлетворённости результатами лечения больных ОЯГДК, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Общая летальность по России при данной патологии составляет от 5 до 15%, а при рецидивах кровотечения – 30-50%, а у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 80% (Б.С.Брискин, 1991; В.Н.Сотников с соавт., 2000; К.И.Панченко с соавт, 2004; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2005; Щеголев А.А., 2005).
Осложнившиеся на фоне операций по поводу других болезней острые гастродуоденальные язвы представляют собой серьёзную угрозу для жизни больного. В таких ситуациях часто выполняются стандартные оперативные вмешательства без учёта патогенеза язвообразования и направленные только на устранение причины кровотечения. Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки диктуют необходимость пересмотра некоторых тактических подходов при лечении данной патологии (В.Н.Чернов. В.В.Скорляков и др., 1999, 2001, 2006).
Отсутствие единого тактического подхода в хирургическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв приводит к увеличению числа операций на высоте кровотечения, особенно у больных пожилого и старческого возраста.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением за счёт новых подходов, основанных на объективной оценке функционального состояния органов гастродуоденальной зоны.
Задачи исследования:
1. Сравнить непосредственные результаты лечения больных с острыми язвами желудка и 12-перстной кишки традиционными методами и с учетом результатов исследований органов гастродуоденальной зоны.
2. Предложить новый алгоритм лечебных мероприятий больным с острыми язвами желудка и 12-перстной кишки в зависимости от функциональных изменений этих органов.
3. Определить значение функциональных исследований кислотообразующей функции желудка и его моторики, вегетативной нервной системы, необходимость выполнения фиброгастродуоденоэндоскопического исследования, состояние большого дуоденального сосочка, исследования на Нb. pylori.
4. Определить эффективность разработанных подходов в лечении острых гастродуоденальных язв.
Научная новизна работы заключается в разработке эффективных средств профилактики язвенных кровотечений из острых язв и лечения названных категорий больных, в т.ч. рациональное использование антисекреторных препаратов ингибиторов протонной помпы и Н-2 гистаминных блокаторов, а также средств, способных защитить слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. Отработаны для этого оптимальные дозы и порядок введения антисекреторных препаратов (интервалы, частота введения).
Практическое значение работы заключается в профилактике и уменьшении количества осложнений (кровотечений) из желудочно-кишечного тракта при ожогах, после операций на различных органах, а также в улучшении результатов лечения кровотечений из острых язв желудка и 12-перстной кишки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Необходимо профилактировать развитие острых язв желудка и 12-перстной кишки у больных, которым предстоят большие по объёму хирургические вмешательства, назначением им до операции и в послеоперационном периоде ингибиторов протонной помпы и Н-2 гистаминных блокаторов, а больным с обширными ожогами назначать эти препараты при госпитализации.
2. Первым этапом лечения острых ГДЯ должен быть принцип: спасти жизнь больного, то есть остановить кровотечение. Вторым этапом должно быть консервативное лечение и функциональные исследования ЖКТ, которые дадут возможность объективно выбрать методы лечения (терапевтические, или хирургические, если хирургические, то какие – органосохраняющие, или радикальные).
3. Результаты полипозиционной рентгенографии (скопии), исследований вегетативной нервной системы, кислотопродукции и моторной функции желудка и 12-перстной кишки у больных с острыми гастродуоденальными изъязвлениями в совокупности с клинико-лабораторными и эндоскопическими исследованиями позволяют определить выбор адекватной тактики при лечении больных с данной патологией;
4. Выполненные исследования позволяют определить показания и противопоказания к выбору вида хирургического лечения и уменьшить число неоправданных операций.
Внедрение работы. На основании полученных результатов исследования даны практические рекомендации, которые внедрены в хирургическом отделении МЛПУЗ горбольницы №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону, в областном ожоговом центре БСМП №2 и в хирургическом отделении горбольницы №1 г. Азова.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы и глав, включающих материалы и методы исследования, собственные исследования, обсуждение полученных результатов, заключение и практические рекомендации. Иллюстративный материал включает 24 таблицы и 5 рисунков.
Библиографический указатель содержит 122 отечественных и 20 иностранных источников литературы.
С учётом цели и задач исследования под наблюдением в течение 1985 – 2007 гг. находилось 326 больных с острыми гастродуоденальными язвами, которые были разделены на 2 группы. Первую (контрольную) группу больных составляли 172 пациента с острыми гастродуоденальными язвами, которым проводилось обследование и лечение по общепринятой методике. Вторую группу (154 больных) составили пациенты с острыми гастродуоденальными язвами, обследование и лечение которых осуществлялось по методике разработанной на кафедре общей хирургии РостГМУ (на базе МЛПУЗ горбольницы №1 им. Н.А.Семашко г. Ростова-на-Дону и областном ожоговом центре БСМП №2 г. Ростова-на-Дону). Возраст больных колебался от 30 до 78 лет (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных острыми гастродуоденальными язвами по полу и возрасту
Все пациенты с острыми гастродуоденальными язвами (ОГДЯ) по этиологии их возникновения (по классификации А.А.Пономарёва и А.А.Курыгина, 1987) были разбиты на 4 группы и представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных контрольной и основной групп в зависимости от этиологии и патогенеза острых гастродуоденальных язв
Как видно из таблицы 2 в контрольной и основной группах преобладали больные с острыми первично-трофическими язвами и дистресс-язвами. Так, если в контрольной группе больные с первично-трофическими язвами составляли 29,7 %, то в основной группе - 32,5%. Больные с дистресс-язвами в контрольной группе составляли 32,6%, то в основной соответственно 36,4%.
Острые язвенные кровотечения, как правило, начинались внезапно, в вечернее или ночное время. Клиническая картина ОГДЯК выражалась в появлении таких признаков, как общая слабость, головокружение, холодный липкий пот, сердцебиение, шум в ушах, «мушки» перед глазами, нарушение гемодинамики (снижение артериального давления, частый, слабого наполнения пульс), учащённое дыхание, тошнота, психомоторное возбуждение, чувство вздутия живота, рвота «кофейной гущей», дёгтеобразный стул (melena). У 34% больных перед началом кровотечения наблюдались боли в эпигастральной области, которые исчезали при развитии кровотечении (симптом Бергмана).
У всех больных контрольной и основной групп при поступлении, с помощью клинических и инструментальных исследований устанавливали факт продолжающегося или остановившегося кровотечения, источник (причину) кровотечения, степень кровопотери. У больных с ОГДЯК основной группы эзофагогастродуоденоскопия выполнялась с обязательным осмотром большого дуоденального соска и биопсией зоны язвенного процесса. Кроме того, выполняли полипозиционную рентгеноскопию желудка, рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям), электрокардиографию, измерение артериального давления, частоты пульса и дыхания, колоноскопию (по показаниям), ультразвуковое исследование органов брюшиной полости и забрюшинного пространства, определение степени и тяжести кровопотери. По показаниям привлекали врачей-консультантов: анестезиолога-реаниматолога, терапевта, уролога, гинеколога, онколога и др. У больных основной группы исследовали кислотопродукцию желудочного сока, ощелачивающую функцию антрального отдела желудка, моторику желудка, определение Helicobacter pylori, состояние вегетативной нервной системы, кислотно-щелочное состояние, электролиты и хлориды сыворотки крови, общий белок и др. В послеоперационном периоде контролировали состояние послеоперационной раны и дренажей, динамическое состояние органов и систем пациента.
Исходя из результатов полученных исследований, проводили экстренные мероприятия, направленные на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Лечение начинали с консервативной терапии. Для определения наличия продолжающегося кровотечения устанавливали назогастральный зонд, а для установления источника кровотечения выполняли фиброгастроскопию. Последняя была выполнена у 76% больных и позволила установить источник кровотечения, наличие продолжающегося кровотечения, размеры, характер и локализацию эрозивно-язвенных дефектов.
