Содержание к диссертации
Введение .. 6
Глава I Обзор литературы. Этиология и патогенез язвенной болезни у
больных пожилого и старческого возраста 14
Этиология язвенной болезни 16
Патогенез язвенной болезни 18
1.2.1 Факторы агрессии 18
Эндогенные факторы агрессии 19
Экзогенные факторы агрессии 22
Инфекционные факторы агрессии 25
Сочетанные заболевания - факторы агрессии 32
1.2.2 Факторы защиты 39
Роль защитного барьера слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, иммунных нарушений в патогенезе язвенной болезни 40
Нарушения системного и органного кровообращения в патогенезе язвенной болезни 42
1.2.3 Патоморфологические особенности осложненной
язвенной болезни 49
Глава П Характеристика больных и методов исследования 54
Клиническая характеристика больных 54
Методы исследования 64
Клиническое обследование 64
Эзофагогастродуоденоскопия 64
Рентгенологическое исследование 64
Лапароскопия 64
Диагностика Helicobacter pylori 65
Исследование кислотопродуцирующей функции желудка 69
Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка 70
Исследование показателей иммунитета 72
Оценка эффективности хирургического лечения больных
язвенной болезнью пожилого и старческого возраста 84
Глава Ш Патоморфология язв желудка и двенадцатиперстной
кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого
возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы 87
Патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением 87
Патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы 105
Глава IV Тактика хирургического лечения больных язвенной
болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной
кровотечением 109
4.1 Эндоскопический гемостаз аналогом фибринового клея у
больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью 127
4.2 Эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения у
больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью 134
4.3 Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности
летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и
старческого возраста, осложненной кровотечением 147
4.4 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого
и старческого возраста, осложненной кровотечением 187
4.4.1 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью
желудка I типа, осложненной кровотечением 188
4.4.2 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью
желудка Ш типа, осложненной кровотечением 213
4.4.3 Выбор метода операции у больных язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением 231
Глава V Тактика хирургического лечения больных язвенной
болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной
перфорацией язвы 252
Отдаленные результаты ушивания перфоративньгх язв желудка Ш типа (препилорического отдела и пилорического канала) или язв двенадцатиперстной кишки 268
Результаты консервативного лечения больных с перфоративными язвами желудка Ш типа после паллиативного хирургического вмешательства (иссечения язвы) 274
Показания к вьшолнению радикальных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными пептическими язвами 277
Прогноз гнойных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами после оперативных вмешательств 280
Выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого
и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы 285
Техника хирургических вмешательств у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки 285
Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка I типа 291
Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка Ш типа 3 09
Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки 326
Хирургическое лечение перфоративных постбульбарных язв 342
Глава VI Отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста,
осложненной кровотечением или перфорацией язвы 347
6.1 Патологические синдромы ваготомии 350
Рецидив язвы 350
Патофизиологические нарушения ваготомии 354
6.2 Постгастррезекционные синдромы 358
Рецидив пептической язвы 358
Патофизиологические синдромы после резекции желудка 359
6.3 Функциональные результаты хирургического лечения 3 62
6.3.1 Кислотопродуцирующая функция желудка после
оперативных вмешательств 362
6.3.2 Моторно-эвакуаторная деятельность желудка после
оперативных вмешательств 367
Интегративная оценка результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста осложненной язвенной болезнью 369
Качество жизни лиц пожилого и старческого возраста после оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни 371
Заключение 380
Выводы 399
Практические рекомендации 402
Список литературы 404
Приложения 436
Введение к работе
В последние годы здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Увеличение числа больных пожилого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во многих развитых странах.
Согласно классификации ВОЗ (2000) в возрасте людей, достигших 60 лет и старше выделяют 3 группы: пожилого возраста (60-75 лет), старческого (76-90 лет) и долгожителей (старше 90 лет).
Соответственно демографическим сдвигам меняется и будет меняться возрастная структура заболеваемости. По данным Госкомстата России в 2003 году лица старше 60 лет составляли более 30% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышало аналогичный показатель для всего населения страны.
Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, отмечаемое во многих странах мира, привело к соответственному увеличению количества больных этого возраста в хирургических стационарах.
Медицинские проблемы больных пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и нередко различными сопутствующими заболеваниями [34,171,362].
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10-15% населения [55, 74, 329].
Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа больных старше 60 лет, страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые составляют 35-50% всех пациентов с этим заболеванием [39, 50, 54, 67, 210].
Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гис-тамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и методов эрадикации Helicobacter pylori
(НР), в экономически развитых странах способствовало уменьшению числа обращаемости и госпитализации больных язвенной болезнью [52].
Однако современная лекарственная терапия не способствовала снижению частоты осложненной язвенной болезни (кровотечения и перфорации язвы).
По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты лечения больных язвенной болезнью в последние годы составляли около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования методов лечения этих больных, особенно у пациентов старше 60 лет [318, 329, 364].
В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30-40% [34].
В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты хирургического лечения.
Совершенствование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью продолжается на протяжении многих десятилетий.
В изучении этой проблемы принимали участие многие выдающиеся анатомы, физиологи и хирурги XX столетия - И.П. Павлов, Б.П. Бабкин, С.С. Юдин, Б.С. Розанов, B.C. Маят, Ю.М. Панцырев, А.Ф. Черноусов, А.А. Шалимов, Е. Bircher, A. Latarjet, L.R. Dragstedt, D.A. Farmer, C.A. Griffith, F. Holle, G. Grassi, E. Amdrup, D. Johnston, J.L. Herrington, L.M. Nyhus, T.V. Taylor и многие другие.
Однако многие вопросы тактики хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью продолжают широко обсуждаться в литературе.
Изучение морфологии хронических язв у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста имеет принципиальное значение для пони-
мания развития осложнений, эндоскопической оценки активности кровотечения и обоснования выбора метода оперативных вмешательств [3, 76, 113].
В литературе продолжается дискуссия о необходимости выполнения оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском развития рецидива и высокой вероятностью летального исхода [50, 66, 74]. Возможно, альтернативой хирургическому лечению у этих больных, является применение пролонгированного эндоскопического гемостаза, способы которого продолжают обсуждаться в литературе [126, 127, 180, 383].
Таким образом, в литературе продолжается дискуссия о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью осложненной кровотечением [57, 127].
Оперативное вмешательство у больных с язвенной болезнью осложненной перфорацией язвы является единственным методом спасения жизни. Однако выбор метода операции у таких больных пожилого и старческого возраста продолжает обсуждаться в литературе [244, 310, 355].
Критерии отбора больных для выполнения радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, в литературе практически отсутствуют.
В литературе практически отсутствуют сведения о возможности профилактики гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, на основании изучения иммунного статуса до оперативного вмешательства.
В литературе недостаточно внимания уделяется изучению качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после различных оперативных вмешательств, что является основным критерием оценки оперативного лечения [58].
Таким образом, многие вопросы тактики хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы остаются нерешенными до настоящего времени.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
Исследовать патоморфологию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением или перфорацией у больных пожилого и старческого возраста.
На основании математического анализа клинических данных изучить критерии риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
Исследовать результаты применения биологического адгезива (аналога фибринового клея) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском рецидива и летального исхода.
Обосновать тактику хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
Определить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании прогноза летального исхода.
Уточнить возможность использования некоторых параметров иммунологического статуса (Т-лимфоцитов крови, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител) для прогнозирования гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.
Проанализировать результаты оперативных вмешательств, ин-траоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.
8) Исследовать качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств для обоснования выбора метода операции.
Научная новизна исследования
Изучена патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, что позволило уточнить эндоскопические критерии Forrest у этих больных и определить границы иссечения язвенного дефекта.
Обоснована тактика хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием корреляционного и дисперсионного анализа.
Предложена тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании оценочных шкал вероятности летального исхода и прогнозирования развития гнойных осложнений.
Исследованы результаты (интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, качество жизни) органосохраняющих операций у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Впервые показано преимущество задней стволовой ваготомии в сочетании с передней се-ромиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с различными вариантами дренирующих операций в экстренной хирургии по сравнению с другими органосохраняющими операциями.
Практическая значимость
Обоснование тактики хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотече-
нием или перфорацией язвы позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операций.
Положения, выносимые на защиту
Летальность у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью осложненной кровотечением, определяется высокой частотой рецидива кровотечения, отсутствием адекватных критериев эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации J.A.Forrest (1974) и прогноза летального исхода.
Применение биологического адгезива (аналога фибринового клея) для остановки активного кровотечения и профилактики рецидива кровотечения (пролонгированного эндоскопического гемостаза), позволили избежать экстренных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода и снизить послеоперационную летальность.
Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста осложненной кровотечением, должна основываться на прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математических формул на основании мультивари-антного анализа, разработанных в клинике.
Обоснование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, должно включать оценочные шкалы вероятности летального исхода и показатели иммунитета (количество Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител).
Оценка хирургического вмешательства с применением количественных показателей и качества жизни позволила наиболее объективно обосновать выбор метода операции при осложненной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования в практику
В клинику госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы №7 г. Москвы внедрены в практику математические формулы прогноза риска рецидива кровотечения и летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
Биологический адгезив (аналог фибринового клея) применяется в практической деятельности у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста для остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (пролонгированный эндоскопический гемостаз) у больных с высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода как альтернатива хирургическому вмешательству.
Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с различными типами поперечных пилоропластик или поперечных дуоденопластик у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городской клинической больницы №7 г. Москвы.
Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации и апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003); научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004, 2005); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004); съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006;2007);
на Всероссийской гастроэнтерологической научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2006).
По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральной научной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Работа изложена на 450 страницах машинописного текста, иллюстрирована 163 таблицами и 115 рисунками.
Разрабатываемая тема относится к отраслевой научно-исследовательской программе № 608 «Разработка медико-биологических и учебно-методических проблем, направленных на улучшение показателей здоровья населения, экологическое благополучие окружающей среды и повышение качества подготовки медицинских кадров». Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова: хирургическое лечение больных с ургентными заболеваниями органов брюшной и грудной полости, номер государственной регистрации 01.200.110448. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета ММА им. И.М.Сеченова 29 марта 2004 года (протокол №2 от 29.03.2004).
Позвольте, до изложения диссертационного исследования, выразить искреннюю благодарность научному консультанту академику РАМН, зав. кафедрой хирургических болезней №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова Александру Федоровичу Черноусову за постоянную помощь и поддержку в написании диссертации.
Глубоко признателен всем сотрудникам кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, без плодотворной работы которых было бы не возможно выполнение данного исследования.
