Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одним из самых частых заболеваний органов пищеварения. В последние 15-20 лет значительно возросло число больных с осложненным течением данного заболевания (И.В.Ярема и соавт., 2004; В.М.Лобанков, 2005). При этом язвенное кровотечение остается одним из самых частых осложнений язвенной болезни. Количество пациентов с данным осложнением за последние годы увеличилось в 2,5 раза (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2003, 2005,б; А.Е.Борисов и соавт., 2003). Частота его развития составляет 15-20,0% от числа больных с язвенной болезнью. Общая летальность пациентов при язвенных кровотечениях достигает 10,8-13,5%, а послеоперационная – 14,7-25,0% и более (В.Г.Вербицкий и соавт., 2004; И.Л.Казымов, 2007; Lassen et al., 2006; Kang et al., 2006).
Самым частым источником гастродуоденального кровотечения является пенетрирующая язва. По сведениям В.К.Гостищева и М.А.Евсеева (2005, б) кровотечения из пенетрирующих язв наблюдаются у 15,0% больных язвенной болезнью. При этом из пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки кровотечения отмечаются в 16,7% случаях, при пенетрирующих язвах желудка - в 13,2%. Эти показатели значительно выше у пациентов пожилого и старческого возраста и при длительном язвенном анамнезе. Они также зависят от локализации язвы. Так, кровотечения из пенетрирующих язв кардиального и субкардиального отделов желудка возникают в 39,3% наблюдений (З.Т.Ширинов и соавт., 2005, а).
Лечение больных с кровотечениями из пенетрирующих язв гастродуоденальной зоны пищеварительного тракта остается сложным. Единые подходы к выбору хирургической тактики отсутствуют. Разнообразие тактических подходов к лечению обусловлены широким применением в клинической практике современных медикаментозных средств лечения язвенной болезни, различных методов эндоскопической остановки кровотечения и приемов эндоваскулярного гемостаза (А.С.Ермолов и соавт., 2004; В.Г.Вербицкий и соавт., 2004; Ljungdahl et al., 2004; Skok et al., 2004; Holme et al., 2006).
Проведение предоперационной подготовки современными средствами антихеликобактерной терапии не всегда положительно влияет на гемостаз в язве и позволяет только увеличить продолжительность времени до рецидива кровотечения (А.И.Станулис и соавт., 2005; Bardou et al., 2000). Эндоскопическая остановка кровотечения также не обеспечивает надежный гемостаз в пенетрирующей язве. В сроки от 1 до 3 суток после эндоскопической остановки кровотечения оно рецидивирует в 35,0% наблюдений (А.М.Хаджибаев и соавт., 2005). Попытки повторного эндоскопического гемостаза мало эффективны. В связи с этим хирургам приходится оперировать больных на фоне рецидива кровотечения. Однако после таких хирургических вмешательств летальность пациентов в 7-10 раз больше, чем после оправданно выполненных экстренных операций и колеблется в пределах 34,0 - 80,0% (В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2003; Lau, Chung, 2006). В результате качество оказанной медицинской помощи пациентам с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки оказывается самым низким среди гастроэнтерологических больных (А.В.Кочетков, С.М.Михайлов, 2007).
Таким образом, тактические подходы к хирургическому лечению больных с кровоточащими пенетрирующими язвами нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кровоточащими пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
-
Разработать оптимальную хирургическую тактику лечения больных с данной патологией.
-
Улучшить предоперационную подготовку больных.
-
Предложить техническое приемы, повышающие радикальность хирургической операции.
Научная новизна. Научная новизна диссертационной работы определяется следующими положениями:
-
Разработана оптимальная хирургическая тактика лечения больных, позволяющая улучшить непосредственные результаты хирургических операций.
-
Предложен новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дающий возможность повысить эффективность предоперационной подготовки пациентов (заявка на изобретение № 2007119352/15).
-
Применены технические приемы, повышающие радикальность хирургических операций у данного контингента пациентов.
Практическая значимость. Для клинической практики предложены:
-
Оптимальная хирургическая тактика, которая позволяет выбирать адекватные сроки выполнения хирургических вмешательств;
-
Новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышающий эффективность предоперационной подготовки больных;
-
Технические приемы выполнения хирургической операции, повышающие ее радикальность.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработаны показания к выбору оптимальной хирургической тактики,
позволяющие определять сроки выполнения хирургической операции,
что улучшает непосредственные результаты лечения больных.
-
Предложен способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющий повысить качество предоперационной подготовки больных.
Использование основных положений. Основные положения диссертационной работы используются в практической работе хирургического отделения Государственного учреждения «Ингушская республиканская клиническая больница» г. Назрани и в хирургическом отделении муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница скорой медицинской помощи № 2» г. Ростова-на-Дону. Результаты диссертационной работы используются как дополнение в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета по темам «Кровотечения, переливание крови и кровезаменителей», «Заболевания внутренних органов у раненых и контуженных».
Публикации работы и ее апробация. По теме диссертации опубликовано 7 статей, в том числе 1 в рецензируемом издании. При выполнении настоящей диссертационной работы был разработан новый способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, на который подана заявка на изобретение в Федеральный институт промышленной собственности (г. Москва). Материалы диссертации доложены на IV научной сессии Ростовского государственного медицинского университета(Ростов-на-Дону, 2004), на VI конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, общих выводов, рекомендаций для практики и библиографического списка использованной литературы. Она иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Библиографический список содержит 302 источник литературы, в том числе 221 на русском языке и 81 – на иностранных языках.
