Содержание к диссертации
Страница
Список принятых сокращений 5
Введение 6-17
Глава 1. Венозные трофические язвы: история и современность
(обзор литературы) 18 - 40
История вопроса 18
Современное состояние проблемы 20
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов
исследования и лечения 41 - 59
Характеристика клинических наблюдений 41
Краткий обзор методов исследования 43
Клинические методы 44
Инструментальные методы исследования 46
Ультразвуковая диагностика 47
Радионуклидные методы исследования 49
Определение водородного показателя (рН) 51
Легометрия 52
Компьютерная планиметрия 53
2.2.3. Лабораторные методы 53
Бактериологический анализ 53
Цитологическое исследование 54
2.2.3.3. Иммунологические исследования 55
2.3. Обзор методов лечения 57
Глава 3. Выяснение причин возникновения венозных язв и оценка
состояния регенераторных процессов 60 -92
Анализ клинических данных 61
Результаты ультразвукового сканирования венозного русла 64
3.3 Оценка регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции
у больных с венозными трофическими язвами 66
Кислотно-основное состояние язвенного дефекта 74
Оценка микробной контаминации венозных язв 78
Характеристика стадий раневого процесса (клиническая и цитологическая) 83
Иммунный статус больных с язвами венозной этиологии 87
3. 7.1. Изменения системного иммунного статуса 87
3.7.2. Изменения местного иммунного статуса 89
Глава 4. Возможности местного применения лекарственных средств 93-116
4.1.Состав и свойства топических лекарственных средств контрольной группы...94
4.2. Место и роль антисептиков в лечении венозных язв 95
4.2.1. Результаты применения антисептиков с лечебной целью 96
Результаты применения Эплана 97
Результаты применения Ацербина 101
4.3. Стимуляторы регенерации 105
4.3.1. Результаты применения 0,2% раствора Куриозина 106
4.4. Иммунокоррекция 111
4.4.1.Коррекция нарушений местного иммунитета
мазью Гепон 112
Глава 5. Влажное заживление — принципы и современные способы
реализации 117-160
5.1. Теоретические предпосылки 117
5.2. Современные способы реализации принципа влажного заживления -
гидроактивные раневые покрытия 118
Гидрогелевые повязки 120
Альгинаты 129
Губки 136
Гидроколлоидные раневые покрытия 141
Атравматические раневые покрытия 146
Стратегия выбора раневого покрытия 151
5.3. Результаты консервативного лечения трофических язв венозного
генеза 153
Обзор непосредственных результатов терапии 154
Отдаленные результаты 157
Глава 6. Возможности системной фармакотерапии 161-183
6.1. Системные флеботоники 161
6.1.1. Результаты применения микронизированного диосмина... 163
6.2. Реологически активные средства 166
6.2.1. Результаты применения Трентала 400 у больных с ВТЯ.... 168
6.3. Адьювантная терапия 171
Антибактериальная терапия 171
Нестероидные противовоспалительные средства 180
Системные антигистаминные препараты 181
Глава 7. Хирургическое лечение трофических язв — задачи и способы
их решения 184- 206
7.1. Оперативные вмешательства на венозной системе 184
Особенности обследования и предоперационной подготовки 186
Принципы хирургического вмешательства 187
Устранение вертикального рефлюкса 190
Устранение горизонтального рефлюкса 191
7.1.3. Результаты хирургического лечения венозных трофических
язв(С-5 и С-6 клинического класса ХВН) 193
7.2. Пластическое закрытие язвенного дефекта 198
7.2.1. Оценка ближайших и отдаленных результатов 200
Заключение 207- 219
Выводы 220- 222
Практические рекомендации 223- 224
Приложение 225- 227
Список литературы 228-254
5 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БПВ - большая подкожная вена
ВБВНК - варикозная болезнь вен нижних конечностей
ВТЯ - венозная трофическая язва
МПВ - малая подкожная вена
ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь
РФП - радиофармпрепарат
СЕАР - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic.
(международная классификация хронических заболеваний вен
нижних конечностей, 1995) Т1Л - период полувыведения РФП УЗДГ - ультразвуковая допплерография УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование ХВН - хроническая венозная недостаточность SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery
(эндоскопическая диссекция перфорантных вен)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются следствием значительных
нарушений кровообращения на почве варикозной или
посттромбофлебитической болезней нижних конечностей и по данным разных авторов осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15-18% случаев (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000). Они составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза и встречаются у 1-2% взрослого трудоспособного населения и 4-5% больных пожилого возраста, а заболеваемость этой нозологической формой составляет 0,2-0,35% в год (Ф. Вин, 1998; B.C. Савельев и соавт., 2000; М.Д. Дибиров, 2007). В России различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) страдают свыше 35 млн. человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых сопровождается образованием язв голеней (Е.Г. Яблоков и соавт., 1999; А.В. Покровский и соавт., 2003), в 0,3% случаев они длительно не заживают, многократно рецидивируют (Coleridge Smith Ph., 1998) и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов.
В 12,5%о случаев, пациенты с венозными трофическими язвами, вследствие снижения трудоспособности, вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность (А.В. Романовский и соавт., 1998; М. C.V. Ruckley, 1997). Вместе с тем, по данным G. Jantet (2000), 73% пациентов остаются профессионально активными. Эти обстоятельства заставляют обозначить проблему лечения венозных язв не только как медицинскую, но и социально-экономическую.
Лечение этого осложнения хронической венозной недостаточности -трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. В экономически развитых странах на лечение таких больных затрачиваются огромные
7 материальные средства, составляющие от 1,5 до 2% общего бюджета
здравоохранения (W. Lang. 1992). Несмотря на значительные достижения
последних лет в диагностике и лечении ХВН, частота развития венозных язв
остается на высоком уровне и не имеет достоверной тенденции к снижению
(B.C. Савельев и соавт., 2001; А.Н. Кузнецов, 2002; C.V. Ruckley et al., 1999;
J. Hafher et al., 1999).
Большинство специалистов - флебологов едины во мнении о необходимости проведения патогенетически обоснованного лечения венозных трофических язв, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровне, приводящих в конечном итоге к деструкции тканей. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв (Согласительный документ: «Task Force on Chronic Venous Disorders of the Leg», 1999).
Предложено огромное количество самых разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Имеются принципиальные разногласия, касающиеся тактических вопросов. Выбор метода лечения, определение срока оперативного вмешательства и его объема решаются неоднозначно, а иногда бывают диаметрально противоположными. Наиболее спорными вопросами являются такие, как определение возможностей хирургического вмешательства и его объема у пациентов с открытой трофической язвой голени, у больных с посттромбофлебитической болезнью после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не разработана рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН.
Обнадеживающие перспективы появились с внедрением в клиническую практику принципиально новых хирургических технологий, ключевое значение среди которых играет видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в сочетании с минимально инвазивной хирургией, позволяющих выполнять операцию разобщения под фасцией, даже у пациентов с открытыми трофическими язвами, доступом вне зоны трофических нарушений.
Исследования последних лет показывают, что при лечении ХВН, осложненной трофическими язвами, недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и патологических вено-венозных рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на коррекцию микроциркуляторных расстройств. В этой связи возникает необходимость более детального изучения нарушений периферической макро- и микрогемодинамики с помощью современных информативных методов диагностики.
Наряду с этим, по данным Colerige Smith (2003) и Partsch (2003), первичное радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) невозможно у 70-75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, ключевую роль играет программа консервативного лечения. За рубежом она регламентируется специальными стандартами. В объединенной Европе наибольшей популярностью пользуются рекомендации Alexander House Group (1992), а в США - так называемый Орегонский Протокол (1999). Для российского здравоохранения, в силу экономических и организационных причин, полномасштабная реализация зарубежных стандартов лечения венозных язв неприемлема.
Мероприятия консервативного лечения (соблюдение лечебно-охранительного режима, компрессионная терапия, системная
9 фармакотерапия, местное воздействие, физиотерапия) в большинстве случаев практикующими врачами применяются эмпирически. Это пролонгирует течение раневого процесса, а после закрытия язвенного дефекта — приводит к многократным рецидивам язв и существенному ухудшению качества жизни пациентов.
Компрессионное лечение посредством эластических бинтов и специального компрессионного трикотажа является важнейшим компонентом консервативного лечения ХВН (И.А. Золотухин, 1998). Вместе с тем, его применение у пациентов с венозными язвами многими специалистами трактуется неоднозначно. Предметом дискуссии остаются вопросы о необходимости и способе компрессионного лечения у больных с открытыми трофическими язвами на разных стадиях раневого процесса, длительности применения после заживления язвы и в послеоперационном периоде, о его сочетании с другими видами лечения.
Наибольшие разногласия среди специалистов вызывают методы ведения язвенных дефектов кожи. На сегодняшний день большинством практикующих врачей применяется повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Он подкупает своей простотой, доступностью и дешевизной. Огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует о том, что самые эффективные, в начале лечения, лекарственные средства в процессе их применения снижают свою активность и вызывают развитие побочных эффектов. В этой связи нет единой точки зрения о длительности такого лечения и сроках перехода к другому этапу - хирургическому. Наряду с этим, недостатки, присущие этому методу, заставляют, искать более эффективные методы местного воздействия на течение раневого процесса.
Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире (J. Hafher et al., 1999; P. Gloviczki
10 et al., 2001). Его внедрению в повседневную практику отечественного здравоохранения препятствует сложившийся многолетний стереотип местного лечения традиционным методом, относительно высокая стоимость современных раневых покрытий, а главным образом - отсутствие опыта их применения. Вместе с тем, для достижения быстрого и эффективного заживления венозных трофических язв и длительного безрецидивного течения заболевания, на российском фармацевтическом рынке представлены практически все разновидности современных раневых покрытий (гидрогели, гидроколлоидные повязки, альгинаты, губки и др).
Отсутствует также единое мнение в отношении системной терапии венозных язв. Различные веноактивные препараты в лечении венозных трофических язв широко применяют в разных странах Европы (А.А. Ramelet et al., 1999; J. Hafner et al., 1999; P. Gloviczki et al., 2001). С одной стороны, ряд исследований свидетельствует, что в дополнение к компрессионной терапии, некоторые флебопротекторы способны ускорять » процесс заживления венозных язв (P. Glinski et al., 1999; Colerige Smith, 2003; К. Roztocil et al., 2003). С другой - в национальных фармакологических регистрах Скандинавских стран, Великобритании, США и Канады веноактивные препараты отсутствуют (О. Nelzen, 1999; C.V. Ruckley et al., 1999; P. Gloviczki et al, 2001).
Спорным остается вопрос о включении в комплекс терапевтических мероприятий системной антибактериальной терапии. На сегодняшний день отсутствуют четкие аргументированные показания к ее назначению, регламенту и продолжительности курса лечения и значимости при этом микробиологического контроля. В ходе мета-анализа ряда исследований, Colerige Smith (2003), пришел к выводу, что антибактериальная терапия не оказывает достоверного влияния на скорость закрытия венозной язвы и ее рецидив. Вместе с тем, обязательный курс антибиотиков широкого спектра действия входит в американский (Орегонский) протокол лечения венозных язв (А.Р. Nicoloff et al., 1999).
Недостаточно изучены факторы, влияющие на процессы регенерации, такие как нарушения системного и локального иммунитета у пациентов с торпидным течением трофических язв, коррекция которых должна улучшить результаты лечения (J. Hafher et al., 1999; G.W. Schmid-Schonbein, 2003;), изменение водородного показателя (рН) раневой среды в зависимости от стадии заживления.
Таким образом, основной целью настоящей работы явилась оптимизация результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения информативных методов диагностики сосудистых и тканевых нарушений, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной патогенетически обоснованной программы консервативного лечения венозных язв в амбулаторных условиях и регламента ее применения в зависимости от стадии раневого процесса и клинической картины.
Задачи исследования:
Разработать критерии, позволяющие объективно оценить характер венозной гемодинамики, исходное состояние венозной язвы и окружающих тканей, а также их изменения в процессе лечения.
Изучить особенности периферической макро- и микрогемодинамики у пациентов с варикозной и постгромбофлебитической болезнью нижних конечностей С-6 клинического класса.
Выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (С-6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса и установить возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды.
Изучить микробиологическую структуру венозных трофических язв, обосновать показания к системной и местной антимикробной терапии и оценить эффективность различных ее режимов.
Разработать методику оценки системного и местного иммунитета у больных с венозными язвами, а также оценить возможность его медикаментозной коррекции.
Оценить эффективность использования современных раневых покрытий по сравнению с традиционным лечением венозных язв посредством применения различных топических лекарственных средств. Оптимизировать программу местного воздействия с приоритетным использованием интерактивных повязок.
Изучить эффективность, обосновать необходимость и определить показания к системной фармакотерапии венозных язв с использованием флеботропных и реологически активных препаратов.
Определить возможности использования минимально инвазивных хирургических методик у пациентов с открытой трофической язвой голени.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения венозных трофических язв.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой — академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П.Николаев).
Положения, выносимые на защиту:
1. Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей необходим систематизированный анализ местного статуса с использованием бальных и визуально-аналоговых шкал, с помощью ультразвукового определения толщины фасции голени, микро- и макрогемодинамики, цитологического и бактериологического мониторинга и динамической рН-метрии.
Хирургическое вмешательство является приоритетным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, как основных гемодинамических причин развития и рецидивирования венозных трофических язв. Объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
Системная фармакотерапия вено - и реологически активными препаратами в комплексном лечении венозных трофических язв способствует закрытию язвенного дефекта, улучшает состояние окружающих тканей, уменьшает другие проявления ХВН и снижает риск послеоперационных осложнений. Назначение системных антибактериальных препаратов, наряду с местным применением серебросодержащих раневых покрытий, способствует" более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления в венозной язве.
Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, нарушения локального и системного иммунитета, которые требуют коррекции для ускорения процессов регенерации в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.
Современный метод местного лечения венозных трофических язв посредством раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенераторных процессов во влажной среде, является приоритетным и позволяет добиться быстрого и эффективного заживления. Рациональная программа консервативного лечения трофических язв венозной этиологии может быть эффективно реализована в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования. Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения
14 информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной допплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики — значения АД, регистрируемого на верхних конечностях.
Впервые на основании определения водородного показателя (рН) -изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН: выявлена зависимость между значениями рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса. Доказана возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.
Исследована возможность применения клинических (на основании балльных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно - воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами. Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие диагностическое значение в формировании их микробного спектра. Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии и на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.
Впервые проведено сравнительное изучение эффективности местного лечения больных с венозными трофическими язвами на I-III стадиях раневого процесса с помощью современных раневых покрытий и стандартным методом. На основании оценки результатов доказано преимущество заживления в условиях влажной среды, разработан алгоритм
оптимального варианта местного воздействия на раневой процесс.
15 Практическая ценность.
В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на рациональном сочетании применения системных и местных антимикробных препаратов, а также серебросодержащих раневых покрытий.
Проведенные исследования доказали, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, является абсолютным показанием к назначению системной и местной антибактериальной терапии.
На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.
В клиническую практику внедрена комплексная программа амбулаторного консервативного лечения венозных язв. Предложена методика объективной оценки венозного и местного статуса на основании системы баллов, а также визуально-аналоговых шкал. Разработана методика оценки выраженности местного воспалительного процесса с помощью ультразвукового измерения толщины фасции голени. Сформулированы показания к применению системной терапии венозных трофических язв с использованием антибактериальных и венотонизирующих препаратов. Внедрены в практику лечения венозных трофических язв методика применения нового отечественного антисептического препарата эплан и многоцелевого раневого покрытия воскопран. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки иммунного статуса и варианты его коррекции у пациентов с венозными язвами, рефрактерными к стандартной терапии.
Внедрение:
Предложенные в диссертации алгоритм лечебной тактики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13 г. Москвы. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и во время проведения практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудниками городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы; П-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.); Ш-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.); 14 Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.); 14 Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.);
17 Всероссийской конференции «Актальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.); Ш-м международном Хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.); Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 14 в центральной печати, изданы 2 учебно-методических пособия для врачей по лечению трофических язв, получены 4 патента на изобретения и полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах машинописи, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, указателя литературы. Она иллюстрирована 48 рисунками, 31 таблицей и 2 клиническими примерами.
