Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения длительно не заживающих трофических язв различного генеза при сохраненном артериальном кровотоке (обзор литературы) 10
1.1. Исторический экскурс, определение трофической язвы, эпидемиология венозных трофических язв и ангиитов кожи 10
1.2. Венозные трофические язвы - классификация, патогенез, методы терапии 12
1.3.Ангииты кожи - определение, классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика и методы лечения 23
1.5.Исследование микроциркуляции: методы исследования микроциркуляции, патология микроциркуляции у пациентов с венозными ТЯ и ангиитами кожи 32
1.6. Исследование иммунного статуса у пациентов с венозными трофическими язвами и с ангиитами кожи 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика групп пациентов с хронической венозной недостаточностью (группы ІА и ІБ) 41
2.2. Характеристика групп пациентов с ангиитами кожи (группы ПА и НБ).44
2.3. Методы исследования 47
2.4. Комплексная терапия пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами в группах исследования (ІА и ПА) и сравнения (ІБ и ПБ) 56
2.5. Методы статистической обработки материала 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Клинические результаты 61
3.1.1. Динамика клинических симптомов у пациентов групп IA и ІБ 61
3.1.2. Хирургическое лечение пациентов групп IA и ІБ 66
3.1.3. Отдаленные результаты лечения (до 3 лет) пациентов в группах IA и ІБ : 71
3.1.4. Динамика клинических симптомов у пациентов групп ПА и ПБ 74
3.1.5. Отдаленные результаты лечения больных в группах ПА и ПБ 81
3.2. Результаты исследования микроциркуляции 83
3.3. Результаты лабораторных исследований 89
3.3.1. Показатели иммунограммы у пациентов групп IA и І Б 89
3.3.2. Показатели иммунограммы у пациентов групп ПА и ПБ 93
З.ЗАРезультаты общеклинического анализа крови 96
3.4.Цитологическое исследование клеточного состава поверхности трофической язвы 97
3.5.Бактериологическое исследование поверхности трофической язвы 98
Глава 4. Обсуждение результатов исследования и лечения пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами при хронической венозной недостаточности и ангиитах кожи 100
Заключение 116
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
Приложение 147
- Венозные трофические язвы - классификация, патогенез, методы терапии
- Комплексная терапия пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами в группах исследования (ІА и ПА) и сравнения (ІБ и ПБ)
- Результаты исследования микроциркуляции
- Обсуждение результатов исследования и лечения пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами при хронической венозной недостаточности и ангиитах кожи
Введение к работе
Актуальность темы
Трофические язвы (ТЯ) нижних конечностей в течение многих лет являются серьезной проблемой в медицинской практике. Несмотря на появление высокотехнологических методов обследования, совершенствование терапевтических и хирургических способов лечения, у части пациентов не удается достичь ожидаемого заживления Til или эффект оказывается нестойким. Такие пациенты присоединяются к группе больных с так называемыми длительно не заживающими трофическими язвами (ДНТЯ).
В 86% случаев патогенетически обусловленной причиной трофических язв нижних конечностей являются посттромбофлебитическая (ПТФБ) и варикозная (ВБ) болезни (Ханевич М.Д., Хрупкий В.И., 2003). В современной литературе уделяется большое внимание изучению патогенеза ТЯ венозной этиологии. Обсуждаются вопросы микроциркуляции и проявления «локальной ишемии» (Иванов Е.В., 2005, Лосев Р.З., 2005). Исследуются изменения иммунного статуса у пациентов с венозными ТЯ. Однако в этих работах мало данных, касающихся изучения длительно существующих ТЯ, либо они противоречивы у различных авторов (Грибанова Е.В., 2000, Журавлева О.В., 2004), что подтверждает необходимость дальнейшего изучения иммунного статуса у пациентов с ДНТЯ.
Современной медицине известно более 100 консервативных и хирургических методов лечения пациентов с венозными ТЯ (Ханевич М.Д., 2003), однако применение даже современных миниинвазивных хирургических методик ограничено у пациентов с выраженным нарушением трофики тканей (Савельев B.C., 2000, Bianchi С, 2003). Лишь комплексное воздействие позволяет добиться не только заживления язвы, но и длительного безрецидивного периода (Бутыло И.И., 2003, Шевченко Ю.Л., 2005, Магомедов М.Г., 2005).
Другой частой причиной ТЯ нижних конечностей являются ангииты кожи (АК). Частота встречаемости АК составляет от 10,5 до 37% среди всех дерматозов (Иванов О.Л., 1998, Солнцев В.В., 2004). Авторы соглашаются с многообразием патогенетических механизмов АК, среди которых помимо аутоиммунных процессов значительную роль отводят изменениям гемореологии и функциональным нарушениям кровотока (Sams Н.Н., 2002, Ball G.V., 2002). Остаются недостаточно освещенными способы коррекции микроциркуляции при ангиитах кожи (Заборова В.А., 2005, Киани А., 2005).
Терапия АК многопланова и многокомпонентна (Солнцев В.В., 2004), что повышает риск побочных эффектов каждого из препаратов. Но все существующие методики не гарантируют пациенту излечение. Лишь в 45% лечение ангиита кожи приводит к выздоровлению, в 23% случаев динамики от лечения нет, в 35% - возникают рецидивы (Новикова Л.А.,1995).
Вместе с тем, в последние годы васкулиты и васкулопатии имеют тенденцию к распространению среди населения, что связано с развитием
иммунологических и цитогенетических нарушений, обусловленных воздействием различных неблагоприятных факторов окружающей среды (Андриевских И.А., 2007).
Таким образом, остается актуальным дальнейшее изучение патогенеза длительно не заживающих ТЯ, в частности изменений микроциркуляции и иммунного статуса у больных с хронической венозной недостаточностью и с ангиитами кожи, разработка новых эффективных схем лечения, учитывающих патогенетические механизмы и оказывающих минимальное побочное действие на организм.
Цель работы
Улучшить результаты лечения пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами различного генеза (индуцированными венозной недостаточностью и ангиитом кожи).
Задачи исследования
Исследовать показатели микроциркуляции в зоне трофических язв и иммунный статус у пациентов с длительно существующими трофическими язвами различного генеза.
Оценить эффективность применения сочетания простагландинов Е1, глюкокортикостероидных гормонов и аминохинолиновых препаратов в лечении венозных трофических язв и ангиитов кожи.
Оценить эффективность использования простагландинов Е1 в сочетании с глюкокортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами для подготовки пациентов с венозными язвами к хирургическому лечению.
4. Оценить отдаленные результаты применения простагландинов Е1 в
сочетании с глюкокортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами в
лечении венозных трофических язв и ангиитов кожи.
Научная новизна
Разработана и обоснована новая схема консервативной терапии длительно не заживающих трофических язв нижних конечностей, толерантных к известным методам лечения, при сохраненном артериальном кровотоке.
На клиническом материале (175 пациентов) изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ТЯ по предложенной схеме. На основании этих данных подтверждена эффективность предложенной схемы лечения как для подготовки пациентов с длительно существующими венозными ТЯ к хирургическому лечению, так и для достижения эпителизации ТЯ при невозможности хирургического лечения (посттромбофлебитическая болезнь, ангииты кожи) и профилактики рецидивов трофических язв.
По результатам проведенных исследований получен патент РФ на изобретение: «Способ комплексной терапии хронических длительно не заживающих трофических язв различного генеза» (Патент РФ на изобретение № 2344856 по заявке № 2006116129 от 10 мая 2006 г.). Опубл. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».- 2009.- №3, Ч.4.- С. 1109.
Практическая значимость
Разработана эффективная схема консервативного лечения длительно не заживающих трофических язв при ХВН и ангиитах кожи с использованием препаратов простагландинов Е1 (ПГ Е1) и иммунокоррегирующей терапии. Выявлены достоверные изменения микроциркуляции и иммунного статуса при декомпенсированных формах венозной патологии, ангиитах кожи.
Предложенная схема лечения значительно расширяет арсенал препаратов, позволяющих подготовить пациента с открытой и длительно не заживающей трофической язвой голени к хирургическим методам коррекции патологических венозных рефлюксов. Предложенное сочетание препаратов может быть широко применено как в стационарных, так и амбулаторных условиях при лечении трофических язв у пациентов с некротическими формами ангиитов кожи, и в качестве поддерживающей терапии для профилактики рецидивов ТЯ. Способ терапии рекомендован к использованию как метод выбора при лечении трофических язв венозного генеза.
Реализация результатов исследования
Предложенные способы консервативного лечения внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3», в амбулаторной практике хирургов городских поликлиник № 4, 5, 6 г. Челябинска, в амбулаторной и хирургической практике медицинского центра «Лотос».
Апробация диссертации
VI научно-практическая конференции ассоциации флебологов России (г. Москва, 2006), XXIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007), межрегиональная научно-практическая конференция «Перспективные направления в ангиологии и сосудистой хирургии (г.Челябинск, 2008).
Структура и объем работы
Венозные трофические язвы - классификация, патогенез, методы терапии
В мировой флебологической практике известны несколько классификаций ХВН. Наиболее распространенной в настоящее время является Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР), предложенная в 1994 г. экспертами международной согласительной группы [116,209]. На практике наиболее удобно использование клинического раздела данной классификации.
Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР). Клинический раздел [116].
Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
Стадия 1. Наличие телеангиэктазии или ретикулярных вен.
Стадия 2. Варикозно-расширенные вены без признаков отека нижних конечностей.
Стадия 3. Отек нижних конечностей - преходящий или постоянный.
Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен
(пигментация, варикозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5. Кожные изменения и зажившая язва.
Стадия 6. Кожные изменения и активная язва.
Патогенез венозных трофических язв
В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит флебогипертензия, инициирующая каскад патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях [12,35,131,144]. При ВБ это связано с нарушением биомеханических свойств сосудистой стенки, вследствие чего даже небольшой прирост давления вызывает значительное повышение объема крови в венах нижних конечностей, а нормальное гидростатическое давление в ортостазе для пораженных вен нижних конечностей является уже непомерно высоким [47,133,157]. При ПТФБ флебогипертензия возникает вследствие потери упругоэластических свойств сосудистой стенки после перенесенного тромбоза глубоких вен [28,85,116].
Многие исследователи [40,44,228] являются сторонниками теории гипоксии и «лейкоцитарной агрессии». Вследствие повышения гидростатического давления и снижения силы сдвига потока крови по отношению к эндотелию и гипоксии, вызванной компрессией vasa vasorum, происходит инициация каскада патологических процессов [39,131,202,220]. Активированный эндотелий начинает продуцировать молекулы клеточной адгезии, цитокины и факторы роста [58,125,152,159,226]. Увеличивается фильтрация жидкой части крови из сосудов в окружающие ткани, развивается интерстициальный отек. Паравазально скапливается фибриноген, который полимеризуется в нерастворимую форму — фибрин, появляются «фибриновые манжеты» вокруг капилляра [116,162,231]. Они снижают транспорт веществ и кислорода в ткани и обратно. Активированные и мигрировавшие лейкоциты запускают в тканях воспалительную реакцию — активацию цитокининов, лейкотриенов, простагландинов, протеолитических ферментов, выделение свободных радикалов кислорода [21,90,124,144,208].
При остром стазе и последующем развитии посттромбофлебитического синдрома, так же как и при длительной венозной недостаточности на почве ВБ, изменения впоследствии возникают и в .артериальной системе конечностей. Начальный спазм в артериях мышечного типа в дальнейшем сопровождается гиперплазией интимы и гипертрофией циркулярного слоя, уменьшением числа и протяженности капилляров, что особенно выражено при окклюзионных формах ПТФБ [22,53,58,125]. Сопутствующее снижение концентрации кислорода в крови и патологические бцохимические сдвиги приводят к снижению деформируемости эритроцитов, нарастает стаз, агрегация крови [98,131,143,152].
При изменении и облитерации капилляров в области ТЯ, кровь непосредственно поступает из артерий в вены, развивается шунтирование крови, что способствует развитию тканевой ишемии [52,87,159]. Длительное функционирование артериоловенулярных шунтов и увеличение объема артериальной крови приводит к редукции микроциркуляторного русла [12,44, 143,125].
В последние годы при рассмотрении патогенеза трофических венозных расстройств особое внимание уделяется локальной ишемии [12,97,101,202]. Лосев Р.З. и соавт. [90] при исследовании чрескожного напряжения кислорода мягких тканей подтвердили присутствие тканевой гипоксии непосредственно в зоне ТЯ близкой к аноксии в 85,8%. У пациентов с венозными ТЯ практически отсутствовала перекисная альтерация, что свидетельствует о резком снижении репаративных способностей организма и невозможности заживления такой язвы. Сообщается также о «реперфузионном синдроме», наблюдаемом в тканях после ликвидации венозной гипертензии в послеоперационном периоде, аналогичном реперфузии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей [226].
Тканевая гипоксия приводит к снижению окислительно-восстановительных и ферментативных процессов, метаболическому ацидозу [25,54,152,202]. Вследствие этих нарушений происходит распад лизосом и высвобождение гидролаз, оказывающих лизирующее влияние на ткани. В прекапиллярном русле накапливаются денатурированные белки, гликозаминогликаны, снижаются репаративные процессы, резистентность к инфекции [40,84,124,208].
Среди повреждающих факторов значительная роль принадлежит гиалуронидазе, которая расщепляет гиалуроновую кислоту, входящую в состав соединительной ткани и обеспечивающую её прочность и целостность. На фоне разрушения гиалуроновой кислоты развивается повышенная проницаемость тканей и сосудов, распространяются некротические изменения, ТЯ увеличивается в размерах [44,157]. В тканях повышается содержание биогенных аминов и простагландинов. Наступает сенсибилизация организма к продуктам тканевого распада, развиваются аутоиммунные реакции. Внутриклеточный субстрат в интерстиции приобретает антигенные свойства и запускает иммунологические механизмы - инициируется реакция антиген-антитело, образуются иммунные комплексы, блокируются системы Т-и В-лимфоцитов, развивается дефицит иммуноглобулина G [21,40,159].
В последние годы в связи с появлением новых данных о молекулярных и клеточных механизмах заболеваний, а также постепенным формированием учения об иммунноопосредованных заболеваниях, наметились новые взгляды и относительно патогенеза ХВН [22,231,235]. На молекулярном уровне непосредственная связь воспалительной и иммунной реакции определяется наличием у них общих медиаторов иммунитета и воспаления, таких как многочисленное семейство цитокинов, эйкозаноидов и других регуляторных макромолекул [121,186,226]. Авторы указывают на повышенное количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), которые, имея тропность к сосудистой стенке, соединяются с туморнекротическим фактором-альфа, что усиливает воспалительный процесс [52].
Дайа М. и соавт. [31] рассматривают нарушения иммунного ответа у пациентов с длительно существующими ТЯ как вторичный иммунодефицит с недостаточностью функции иммунокомпетентных клеток и повышенным риском аутоиммунных и аллергических заболеваний. "Авторы также указывают на дисбаланс в соотношении хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов с преобладанием последних [20], повышение уровня NK-клеток (естественных киллеров), а также высокий уровень в сыворотке крови всех типов иммуноглобулинов [10].
Комплексная терапия пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами в группах исследования (ІА и ПА) и сравнения (ІБ и ПБ)
Группы исследования и сравнения различались проводимой терапией. В курс лечения пациентов групп исследования (IA и ИА), наряду с традиционными методами, включены инфузии препарата группы простагландина Ej и иммунокоррекция.
Как известно, препараты простагландинов Е1 способствуют деформируемости эритроцитов, уменьшают их агрегацию и снижают вязкость крови. Они интенсифицируют транскапиллярный обмен, улучшают биодоступность кислорода и глюкозы, снижают метаболический ацидоз, способствуют расширению артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул. Значимым свойством данных,препаратов является снижение активации лейкоцитов [7]. Преднизолон, обладает выраженным противовоспалительным действием, позволяет ингибировать гиалуронидазу и синтез гистамина, стабилизировать мембранную проницаемость, уменьшать деструкцию клеток лизосомальными ферментами, выход жидкости, макрофагов и лейкоцитов, формирование отека, тормозит синтез лейкотриенов, которые играют инициирующую роль в аллергической и воспалительной реакции [25,132]. Делагил помимо противовоспалительного свойства подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов и снижает вязкость крови.
В группе IA курс лечения включал внутривенные, капельные инфузии препарата группы простагландинов Ei — 20 мг вазапростана - 2 раза в сутки, в течение 15 суток.
В качестве противовоспалительных препаратов назначали преднизолон в низких терапевтических дозах (5,0 мг перорально в сутки в течение 2 недель, впоследствии дозу снижали до 2,5 мг в сутки в течение 2 недель) и препарат аминохинолинового ряда - делагил (по 0,25 г в сутки в течение 1 недели и по 0,125 г в сутки еще 1 неделю). Применяли флеботоники (препараты диосмина) по 600 мг - 1 р/сут в течение 3 месяцев, антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры с поверхности ТЯ), антигистаминные препараты (кларитин или лоратадин в течение 10 дней), антикоагулянты (гепарин - 200 ед/кг массы тела в сутки в течение 10 дней).
В группе сравнения (ІБ) применяли флеботоники (препараты диосмина) в течение 3 месяцев, вазоактивные препараты (трентал или пентоксифиллин - в/в, капельно, 2 раза в сутки, 10-15 дней), дезагреганты (аспирин), актовегин (в/в, струйно, 6 мл), никотиновую кислоту (по 4-6 мл/сутки), антигистаминные препараты, антикоагулянты (гепарин - 200 ед/г массы тела в сутки). Курс в/в инъекций продолжался 15 дней.
В группе исследования ПА производили инфузии простагландинов Е1 -20 мкг вазапростана - 2 раза в день, в течение 15 суток. Учитывая длительность существования ТЯ и использование в лечении простагландина Е1, дозы глюкокортикоидов и делагила были снижены по сравнению с базисными схемами. Преднизолон назначали по 15 мг в сутки, с постепенным снижением дозировки на 2,5 мг каждую неделю. Через 4 недели (после достижения дозы преднизолона 5 мг в сутки) указанную дозировку поддерживали 1 месяц, после чего уменьшали на 1,25 мг каждую неделю до полной отмены. Делагил назначали по 0,25 г в сутки в течение 3 недель.
В группе сравнения НБ назначали глюкокортикостероидные препараты (преднизолон по 30-40 мг/сутки), аминохинолиновые препараты - делагил по 0,25 г в сутки (использованы базовые дозировки препаратов, согласно данным Солнцева В.В. [97]), витамины (аскорутин, аскорбиновая кислота), нестероидные противовоспалительные средства, дезагреганты, вазоактивные препараты (трентал или пентоксифиллин - в/в, капельно): и флеботоники (препараты диосмина в течение 2 месяцев).. Проводилась симптоматическая терапия - антибактериальные препараты соответственно чувствительности микрофлоры к антибиотикам, анальгетики. Местное лечение во всех группах проводили строго в соответствии с фазой раневого процесса [115]. Первым этапом осуществляли дебридмент — механическое очищение поверхности ТЯ от некротических тканей, фибриновых налетов, остатков используемых лекарственных покрытий. Пациенты обучались мытью ТЯ с антисептическими растворами, механическому очищению тканей, граничащих с ТЯ, обработке окружающих ТЯ тканей смягчающими кремами, цинковой пастой, кортикостероидными мазями.
В фазе выраженной экссудации использовали фибринолитические и протеолитические ферменты (химотрипсин, покрытия с трипсином), ну-гель, сорбирующие повязки. После очищения поверхности ТЯ и появления активных грануляций применяли гели и раневые покрытия, стимулирующие эпителизацию (ну-гель, актовегин-гель, деринат, тиеле, гелепран), атравматические повязки (воскопран, парапран, повязки с бринолином).
Всем пациентам групп IA и ІБ, а также пациентам групп НА и НБ с клиническими или УЗ-признаками венозной недостаточности обязательно назначали ношение эластического трикотажа 2 класса компрессии (28-32 мм рт. ст.). При наличии обильной экссудации с поверхности ТЯ, рану закрывали сорбирующими повязками, и также использовали компрессионный трикотаж.
Ни в одной группе пациентов в лечении не применяли цитостатические препараты.
Хирургическое лечение
Пациентам с ХВН групп IA и ІБ после выполнения УЗДГ вен нижних конечностей планировали хирургическое лечение. Метод хирургического лечения определялся после оценки присутствующих вертикальных и горизонтальных рефлюксов. Важным считали полную коррекцию рефлюксов, т.е. максимально возможный объем операции с учетом состояния пациента и выраженности трофических расстройств нижних конечностей. Для устранения вертикального рефлюкса при несостоятельности большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков производили: флебэктомию ствола БПВ, венэктомию по Мюллер, кроссэктомию. Для устранения патологического горизонтального рефлюкса применяли метод лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен (ЛОНПВ). Показаниями для ЛОНПВ считали диаметр несостоятельной перфорантной вены более 3 мм, рефлюкс более 1 сек.
В связи с миниинвазивностью методики лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен под УЗИ-контролем и возможностью использования ее при трофических изменениях, у пациентов со смешанным рефлюксом или с наличием несостоятельных перфорантных вен без недостаточности клапанов БПВ, первым этапом выполняли ЛОНПВ. При площади ТЯ менее 10 см" ЛОНПВ проводили на 2-3 день после начала терапии. При большей площади трофической язвы ЛОНПВ выполнялась через 5-7 дней терапии простагландинами El в группе IA, либо после очищения поверхности ТЯ у пациентов группы ПБ.
Флебэктомия БПВ из минидоступов выполнялась после полного очищения раневой поверхности и появления краевой эпителизации ТЯ. Объем операции определялся состоянием конечности. При незначительных размерах ТЯ (площадь ТЯ менее 10 см") и расположении ее в отдалении от проекции БПВ хирургическое лечение включало флебэктомию БПВ до уровня медиальной лодыжки. При выраженном липодермосклерозе и/или расположении ТЯ в проекции БПВ, выполняли стриппинг" БПВ до уровня верхней трети голени или до уровня трофических изменений на голени. При наличии гемодинамически значимых варикозно расширенных притоков БПВ, операция дополнялась флебэктомией по Мюллер.
Если на фоне консервативной терапии не было достигнуто появления грануляций и краевой эпителизации ТЯ, но удавалось достичь очищения поверхности ТЯ, то методом выбора была кроссэктомия, по показаниям дополняемая флебэктомией по Мюллер. У пациентов с патологией глубоких вен нижних конечностей и недостаточностью клапанов глубоких и поверхностных вен на фоне посттромбофлебитической болезни курс лечения включал консервативную терапию и эластическую компрессию. При наличии гемодинамически значимой патологии перфорантных вен, таким пациентам также выполнялась ЛОНПВ.
Результаты исследования микроциркуляции
Данные, полученные при исследовании микроциркуляции в группах IA и ІБ приведены в таблице 1 Приложения.
Показатели базального кровотока в в/3 голени здоровой и пораженной конечностей не имели достоверно значимых отличий в обеих группах ІА и ІБ (таблица 1 приложения).
На нижней конечности без трофических изменений в группах ІА и ІБ отмечено статистически достоверное (р 0,05) снижение тканевой перфузии в дистальных отделах конечности по сравнению с проксимальными (Рис. 18).
Снижение тканевой перфузии в направлении к дистальным отделам конечности распределилось следующим образом (таблица 26).
Как видно из таблицы, у всех пациентов групп IA и ІБ наблюдается снижение перфузии в направлении к дистальным отделам конечности. В обеих группах преобладает число пациентов со снижением ПМ в нижней трети голени на 10-30% относительно ПМ в верхней трети голени (в группе IA - 70,7% больных, в группе ІБ - 69,7%). Таким образом, различий по данному показателю между группами пациентов IA и ГБ выявлено не было.
При исследовании ПМ в области ТЯ выявлено достоверное (р 0,001) снижение ПМ на пораженной конечности по сравнению с ПМ симметричного участка контрлатеральной конечности (Рис. 19) в обеих изучаемых группах (в 90,8% случаев в группе IA и в 96,4% в группе ІБ). 3 2
Показатели микроциркуляции в области ТЯ на пораженной конечности и в симметричной точке здоровой конечности в группах IA и ГБ. В среднем отмечено снижение тканевой перфузии в области ТЯ (коэффициент к2) на 20,17±2,25% в группе IA и на 18,9±1,89% в группе ІБ, т.е. между собой по данному показателю группы IA и ІБ не различались. Распределение показателя к2 («изменение ПМ в области ТЯ») представлено в таблице 27.
Как видно из таблицы 27, наиболее часто встречалось снижение ПМ в области ТЯ на 10-30%) (49,2% случаев в группе IA и 78,5% - в группе ІБ), что указывает на наличие выраженной ишемии в области ТЯ у пациентов обеих исследуемых групп. Однако, обращает на себя внимание, что снижение ПМ более 30% в группе IA встречалось чаще (26,2% в группе IA против 8,9% в группе ІБ), что вероятно связанно с большим количеством пациентов с обширными (площадью более 50 см ) ТЯ в данной группе.
После курса комплексной терапии в группе 1А у 89,3% пациентов отмечен достоверный прирост ПМ (р 0,001) в области ТЯ, в то время как в группе ІБ достоверных изменений ПМ выявлено не было (Рис.20).
ТЯ исходно и после 4 недель лечения у пациентов групп IA и ГБ. Прирост ПМ в области трофических расстройств (коэффициент кЗ) в группе IA составил в среднем 14,8±1,78%. В таблице 28 приведено распределение показателя кЗ («изменение ПМ после лечения») после курса терапии в группах IA и ІБ.
Как видно из таблицы 28, у большинства пациентов (57,0%) отмечался прирост ПМ в области ТЯ в группе IA на 10-30%; в 9,2% случаев регистрировали увеличение данного показателя на 31-40%). В группе ІБ значимый прирост ПМ в области ТЯ после курса терапии наблюдался лишь у 8,9% пациентов.
Данные, полученные при исследовании микроциркуляции в группах НА и ПБ приведены в таблице 2 Приложения.
Показатели тканевой перфузии в верхней трети голени здоровой и пораженной конечностей не имели достоверно значимых отличий (р 0,05) в каждой из групп ПА и ПБ (таблица 2 Приложения).
Статистически достоверные изменения ПМ отмечены при сравнении показателей тканевой перфузии в верхней и нижней трети голени здоровой конечности (р 0,05) (Рис. 21). п.е.
В среднем зарегистрировано снижение ПМ в нижней трети голени здоровой конечности на 24,8±4,35% в группе ПА и на 22,1±1,61% в группе ПБ.
Степень снижения показателей тканевого кровотока по направлению к дистальным сегментам конечности отражена в таблице 29.
Как видно из таблицы, в обеих группах отмечается достоверное снижение ПМ в нижней трети голени относительно верхней трети голени здоровой конечности. В группе ПА снижение ПМ на 11-30% отмечено у 78,5%) пациентов, в группе ПБ - у 93,7% пациентов.
При исследовании ПМ в области ТЯ выявлено достоверное (р 0,002) снижение ПМ на пораженной конечности относительно симметричного участка контрлатеральной конечности (Рис. 22) в обеих исследуемых группах (ПА и ПБ). п.е.
В среднем отмечено снижение тканевой перфузии в области ТЯ на 16,4±4,38% в группе IIA и на 21,93±2,84% в группе ІІБ.
Из полученных данных, очевидно, что у преобладающего числа пациентов ПМ в области ТЯ снижен на 11-30% - в группе IIA в 72% случаев, в группе ІГБ - в 87,5% случаев. Группы ПА и ИБ по числу пациентов с исходным снижением ПМ на 31-50% не различались.
После курса комплексной терапии отмечен статистически достоверный прирост тканевой перфузии (р 0,001) в области ТЯ в группе IIA и отсутствие достоверных изменений в группе ІІБ (р=0,054) (Рис. 23). п.е. з
В среднем прирост ПМ в области трофических расстройств в группе НА составил 11,4±0,91%, а в группе ІІБ - лишь 3,7±0,7%.
В таблице 31 приведено распределение коэффициента кЗ («изменение ПМ после лечения») после курса терапии в группах ІІА и ПБ.
Прирост ПМ у пациентов группы ІІА от 6 до 10% отмечен в 29,4% случаев, прирост на 11-20% - в 64,7% случаев. В группе ПБ значимый прирост ПМ (от 6 до 10%) отмечен лишь в 21,7% случаев, а увеличения ПМ выше 10% вообще не было
Обсуждение результатов исследования и лечения пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами при хронической венозной недостаточности и ангиитах кожи
Обсуждение клинических результатов терапии пациентов с длительно не заживающими трофическими язвами
Лечение пациента с трофической язвой на фоне ХВН (6 класс по классификации СЕАР), по современным представлениям флебологов [7,149,166], должно преследовать 3 задачи:
1. Купирование воспаления, улучшение состояния ТЯ (очищение) или эпителизация ТЯ.
2. Проведение радикального метода лечения — хирургическое устранение рефлюкса по несостоятельным венам - без увеличения риска послеоперационных осложнений.
3. Предупреждение рецидивов ТЯ.
Лечение пациентов с некротическим ангиитом кожи не требует хирургического вмешательства, однако преследует те же цели — купирование воспаления, очищение и эпителизация ТЯ и предупреждение рецидивов ТЯ.
В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов групп исследования (IA, ПА) и сравнения (ІБ и IIБ) по показателям:
1. Субъективная оценка болевого синдрома.
2. Субъективная оценка редукции симптомов болезни — ощущения тяжести и усталости, отеков нижних конечностей.
3. Степень и скорость эпителизации ТЯ.
4. Частота рецидивов ТЯ после курса терапии в отдаленном периоде.
5. Субъективная оценка эффективности проведенной терапии.
Для групп пациентов с ХВН (IA и ІБ) также оценивали возможность выполнения радикального хирургического лечения и количество послеоперационных осложнений. Сравнительные результаты терапии пациентов групп IA и ІБ приведены в таблице 33.
Из таблицы видно, что по всем оцениваемым критериям результаты лечения пациентов группы исследования IA преобладают над результатами в группе ІБ. Очевидно достоверное преимущество терапии по предложенной нами схеме и в снижении болевого синдрома в области ТЯ, и в уменьшении отека нижних конечностей.
Поскольку непосредственной целью лечения любой трофической язвы является ее эпителизация, то достижение полной эпителизации многолетних язв у 33,8% пациентов в группе IA в сравнении с 1,9% пациентов с зажившими ТЯ из группы ІБ свидетельствует о неоспоримом преимуществе сочетания простагландинов Е1 с ГКС и аминохинолиновыми препаратами в лечении венозных ТЯ.
Не вызывает сомнения также лучший эффект предложенной нами схемы в качестве предоперационной подготовки пациентов с ХВН к хирургическим методам лечения. Как видно из таблиц 14-16 (глава «Результаты собственных исследований»), в группе IA коррекция венозных рефлюксов произведена всем пациентам с ВБ (44 человека) и 3 пациентам с ПТФБ. Причем все виды хирургических вмешательств были выполнены за период стационарного лечения - первых 4 недель терапии. Выполнение радикального оперативного вмешательства стало возможным после полного очищения ТЯ от фибринового отделяемого, появления грануляций и начала краевой эпителизации. 91,5% пациентов хирургическое лечение было выполнено в полном объеме и лишь 8,5% - в сокращенном объеме (кроссэктомия).
В группе сравнения ІБ за период первых 4 недель возможным было прооперировать лишь 44,4% пациентов, еще 25% больных операции были выполнены в последующие 6 месяцев. В результате в группе ІБ полный объем хирургического вмешательства был осуществлен в 50,0%) случаев, в сокращенном объеме прооперировано 19,4% больных, а 30,6%) пациентов выполнение хирургического вмешательства оказалось _ невозможным. Причиной отказа от хирургического лечения в группе сравнения было сохранение выраженной отечности и липодермосклероза нижних конечностей, наличие фибриновых налетов на поверхности ТЯ, отсутствие грануляций и краевой эпителизации язвы, что затрудняло техническое выполнение операции и существенно увеличивало риск послеоперационных осложнений. Приведенные результаты свидетельствуют об очевидном преимуществе курса терапии, проводимого в группе исследования, для подготовки пациентов с ТЯ на фоне ХВН к хирургическому лечению.
При интерпретации результатов лечения видно, что различия в частоте послеоперационных осложнений в группах IA и ІБ статистически недостоверны (таблица 17). Отсутствие большей частоты послеоперационных осложнений в группе исследования IA, где все пациенты, нуждающиеся в хирургическом лечении, были прооперированы в ранний срок (4 недели терапии), по сравнению с группой ІБ свидетельствует об адекватности проводимого предоперационного лечения в группе IA. Напротив, в группе ІБ осложнения встречались в 1,9 раза чаще, чем в группе IA, что позволяет относить полученные результаты к клинически значимым.
Через 6 месяцев терапии в группе IA все 65(100%) пациенты были отнесены к группе клинически здоровых. В группе сравнения ІБ в те же сроки лишь 54,7% пациентов могли считаться «клинически здоровыми», а у 26,4% - эффект от терапии отсутствовал.
В отдаленном периоде (до 3 лет наблюдения) различия в частоте рецидивов ТЯ между пациентами группы исследования и сравнения статистически недостоверны в связи с общим небольшим числом случаев рецидивов. Однако различия по данному показателю клинически значимы, поскольку рецидивов в группе ІБ было в 3,1 раза больше, чем в группе IA. Кроме того, показатель стойкой эпителизации в группе IA в 1,96 раза превышал аналогичный показатель в группе ІІБ (95,4% и 48,5% соответственно).
Особый интерес представляют результаты лечения пациентов с ПТФБ. Вследствие поражения глубоких вен хирургическая коррекция венозных рефлюксов при данном заболевании практически невозможна, а потому все, на что приходится рассчитывать хирургу амбулаторной практики - это на эффективность правильно подобранной консервативной терапии. Кроме того, ПТФБ обычно протекает более злокачественно и с большей частотой развития ТЯ, чем при ВБ.
Оценка результатов лечения пациентов с ПТФБ позволяет говорить о клинически значимом преимуществе курса терапии в группе исследования в достижении стойкой эпителизации ТЯ. Так, через 0,5 года терапии в группе 1А удалось добиться эпителизации ТЯ у всех 22(100%) пациентов с ПТФБ, в то время как в группе ІБ эпителизация наблюдалась лишь у 6(30,0%) больных. Достоверных различий по количеству рецидивов у пациентов с ПТФБ в группе исследования и сравнения не выявлено, однако, число рецидивов в группе исследования было в 1,5 раза меньше аналогичного показателя в группе сравнения (соответственно 13,6% и 20,0%). Кроме того, возникновение первого рецидива в группе ІБ зафиксировано уже через 5 месяцев, в то время как, в группе IA - только через 11 месяцев, что немаловажно в лечении пациентов с ПТФБ.
Сравнительные результаты лечения пациентов с ангиитом кожи в группах исследования (ПА) и сравнения (ПБ) приведены в таблице 34.
