Введение к работе
Актуальность темы.
Трофические язвы нижних конечностей наиболее распространены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1000 населения (Нимаев В.В. и соавт., 2011; Солуянов М.Ю. и соавт., 2011; Adam D.J. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения страдают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1–2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Вин Ф.,1998; Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000; Булекбаева Л.Э. и соавт., 2011; Walker N. et al., 2003).
Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфо-циркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Калинин А.П., Ахунбаев М.И., 1991; Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И., 2000; Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев В.С., 1996; Пушкарев В.П. и соавт., 2011; Danielsson G. et al., 2003). В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles C.E. et al. 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности.
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с развитием трофической язвы. Длительное существование гнойно-некротического очага в зоне стопы зачастую является показанием к ампутации конечности, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999). Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998; Шведавченко А.И., 2011). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия. Доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002; Мустафаев Н.Р., 2004). Возможность коррекции нарушений в лимфатической системе региона, оптимизация лимфатического дренажа обусловливают актуальность настоящей проблемы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001-2011). Наряду с лимфостимуляцией эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток (Коненков В.И. и соавт., 2009, 2011).
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами различного генеза.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.
2. Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных технологий.
3. Выявить закономерности изменений строения подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних конечностей.
4. Изучить особенности лимфоцитов пациентов с трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.
5. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Новая методика клеточной технологии лечения больных с трофическими язвами различной этиологии с местным применением активированных лимфоцитов дали возможность улучшить результаты лечения во второй и третьей фазе раневого процесса.
-
Комплексное использование хирургической лимфокоррекции в сочетании с лимфостимулирующей и клеточной технологий у больных с трофическими язвами различного генеза ускоряет процесс заживления язв и уменьшает рецидивы и осложнения во время и после лечения.
-
Обнаружено, что после активации клеток лейкинфероном, морфологические особенности лимфоцитов у больных с диабетическими трофическими язвами, выделенные лимфоциты сохраняют структурную целостность и не имеют признаков повреждения, они жизнеспособны и активно участвуют в процессе заживления язвы.
-
При сравнительной оценке результатов лечения трофических язв различного генеза, традиционным методом и предложенным нами способом показано очевидное преимущество последнего.
Научная новизна.
1. Разработан новый метод лимфотропно-сорбционной технологии в лечении больных с трофическими язвами различной этиологии.
2. Комплексное использование хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий позволил нормализовать лимфодренажную функцию нижних конечностей, улучшил артериальный приток крови в области язвы и нормализовал венозный отток из нижней конечности, где формировалась язва.
3. Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном: выявлено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов на матрице после нанесения её на рану.
4. Имеются структурные изменения регионарных лимфатических узлов у больных с диабетическими язвами: обнаружено развитие соединительной и жировой ткани во всех структурных зонах подколенных лимфатических узлов.
5. В результате сравнительной оценки лечения больных с трофическими язвами различного генеза при использовании традиционного метода и при комплексном использовании лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий, обнаружено: усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%.
Практическая значимость.
1. На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа.
2. Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.
3. Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей.
5. Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.
6. Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР и лечебной работы хирургических отделений Чуйской областной объединенной больницы.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); международных симпозиумах «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007, 2009) и на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 1 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций, одна монография.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 191 источников (121 отечественных и 79 зарубежных).
