Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 17
1.1 .Распространенность трофических язв различной этиологии 17
1.2. Нарушения гемолимфоциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы 19
1.3 Современные подходы к местному лечению диабетических язв 21
1.4 Клеточная и тканевая трансплантация в лечении трофических язв различного генеза 24
1.5 Нарушение лимфовенозных взаимоотношений при хронической венозной недостаточности 27
1.6 Хирургические методы коррекции венозной и лимфатической недостаточности при трофических язвах 35
Глава 2. CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Методы лечебного воздействия 48
2.3. Методы обследования больных 53
Глава 3. Результаты хирургического лечения пациентов с трофическими язвами венозной этиологии 67
3.1 Особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне традиционного хирургического лечения, дополненного частичной фасцэктомией 67
3.2 Показатели раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне традиционного хирургического лечения, дополненного частичной фасцэктомией 72
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных с венозными трофическими язвами при использовании различных способов 78
4.1 Сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений гемолимфоциркуляции при использовании различных способов хирургического лечения пациентов с венозными трофическими язвами. 78
4.2 Сравнительные показатели раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне различных видов хирургического лечения 90
Глава 5. Строение подколенных лимфатических узлов при синдроме диабетической стопы 99
Глава 6. Морфологические характеристики лимфоцитов, активированных лейкинфероном 112
6.1 Морфологические характеристики лимфоцитов, активированных лейкинфероном по данным световой и электронной микроскопии 112
6.2 Морфологические характеристики лимфоцитов, активированных лейкинфероном и адсорбированных на сорбенте по данным световой микроскопии^ 116
6.3 Структурные особенности сорбционной салфетки с активными лимфоцитами до- и после применения в диабетической трофической язве 121
Глава 7. Коррекция нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими язвами 129
7.1 Особенности гемолимфоциркуляции нижних конечностей пациентов с диабетическими трофическими язвами, получавших сочетанную лимфостимулирующую терапию 129
7.2 Использование сочетанной лимфостимуляции и местного применения активированных лимфоцитов в коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у больных с диабетическими трофическими язвами 135
7.3 Динамика показателей раневого процесса у пациентов с диабетическими трофическими язвами на фоне использования сочетанной лимфостимуляции и клеточной терапии 141
Глава 8. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с диабетическими трофическими язвами при использовании различных методов 149
8.1 Сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений гемолимфоциркуляции у пациентов с диабетическими трофическими язвами при использовании различных методов лечения 149
8.2 Сравнительная оценка эффективности коррекции раневого процесса у пациентов с диабетическими трофическими язвами при различных методах лечения 162
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 171
9.1. Хирургическая коррекция нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии 171
9.2 Изменения в подколенных лимфатических узлах, морфологические характеристики активированных лимфоцитов и клеточно-лимфотропные методы коррекции нарушений гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с диабетическими трофическими 182
язвами
Выводы 207
Практические рекомендации 209
Список литературы 211
- Нарушение лимфовенозных взаимоотношений при хронической венозной недостаточности
- Особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне традиционного хирургического лечения, дополненного частичной фасцэктомией
- Сравнительные показатели раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне различных видов хирургического лечения
- Структурные особенности сорбционной салфетки с активными лимфоцитами до- и после применения в диабетической трофической язве
Введение к работе
Трофические язвы нижних конечностей наиболее распространены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1000 населения (Adam DJ. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer R, Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения страдают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1-2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет (Вин Ф.,1998; Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 2000; Walker N. et al., 2003). С учетом демографических показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии (Васютков В.Я., Богачев В.Ю., 1999). Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов (Douglas V., 2001; Arseculeratne М., Cherry G., 2003; Nemeth K.A. et al. 2003, 2004; Budgen V., 2004). Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных (Callam M.J. et al., 1987; Bosanguet N., Franks P., 1996).
Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфоциркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения (Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев B.C., 1996; Danielsson G. et al., 2003). В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков»
жидкости из тканей (Virgini-Magalhles СЕ. et al. 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности.
Известно, что одним из важных* факторов, обеспечивающих транспорт лимфы, является собственная сократительная способность лимфангиона (Орлов Р.С. и др., 1996; Борисов А.В. 1997). Изменение условий иннервации конечности подразумевает изменения не только артериовенозного кровотока, но и выраженные изменения деятельности лимфатического коллектора (Бородин Ю.И., Трясучев П.М., 1976; Бардычев М.С., Кацап С.Н., 1989; Калмыкова О.И., 2001). Описана роль симпатической регуляции моторики лимфатического коллектора. В последнее десятилетие активно разрабатываются причинно-следственные связи между поражением нервных путей и развитием лимфатического отека. Выявлена прямая зависимость между вертебро-нейрогенным поражением центральной нервной системы и развитием лимфатического отека (Волкова С.А., 1995).
В Институте клинической и экспериментальной лимфологии накоплен большой клинический опыт лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, одной из последних разработок в этой области является применение оригинальных методов регионарной лимфотропной терапии, включая консервативные (Частикин Г.А., 2004) и хирургические (Егоров В.А., 2004). Венозный и лимфатический отток играет чрезвычайно важную роль в регуляции адекватной тканевой микроциркуляции. Естественно, что нарушение его быстро оказывает влияние на транскапиллярный обмен. Известно, что между венозной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь (Скворцов А.С., 1973; "Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976; Борисов В.К., 1980; Кафаров Т.Г., 1980; Куприянов В.В. и др., 1983). Изменения лимфотока часто связаны с изменениями венозного оттока (Nyhof R.A. et al., 1984). Увеличение, венозного давления связано с увеличением образования
лимфы и усилением лимфотока (Parasher V.K. et al., 1998; Cardenas A. et al., 1998; Ikeda R. et al., 2001; Yamauchi Y. et al., 2002). Флебогипертензия приводит к образованию отека, увеличению капиллярной проницаемости и транссудации. Это связано с тем, что не всегда лимфоток способен компенсировать нарушения венозного оттока (Foldi М. et al., 1967; Henriksen J.H., Winkler К., 1977; Witte C.L., Witte M.H., 1983). Нормализация венозного давления приводит к снижению лимфотока (Orloff M.J. et al., 1997; Vignaux О. et al., 2002). Эффективность дренажной функции лимфатической системы конечности зависит не только от лимфатических сосудов, но и от анатомо-функционального состояния лимфатических узлов. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что внутри этих узлов протекают сложные и весьма интенсивные процессы обмена между кровью и лимфой (Куприянов В.В. и др., 1983; Бородин, Ю.И., Григорьев В.Н., 1986). Однако, данных изучения биопсийного материала у пациентов с венозными трофическими язвами крайне мало. Четких критериев для оценки степени развития компенсаторных и патологических изменений органов лимфатической системы при венозных трофических язвах у человека в литературе нет. Кроме этого, полностью отсутствуют обобщенные и сравнительные данные о реакции лимфатических узлов на различные циркуляторные нарушения в регионе лимфосбора у пациентов с венозными язвами.
Одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета является развитие синдрома диабетической стопы, с развитием трофической язвы. Длительное существование гнойно-некротического очага в зоне стопы зачастую является показанием к ампутации конечности, которая приводит к тяжелой инвалидности и сопровождается летальностью до 60 % (Петрова В.В. и соавт., 1999). Синдром диабетической стопы характеризуется комплексом анатомофункциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут
развиваться гнойно-некротические изменения (Павлов Ю.И. и соавт., 1998). Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. В связи с этим проблемы лечения хирургических заболеваний, развившихся на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. В литературе подробно описаны диабетическая ангиопатия, нейропатия, остеоартропатия. Работами сотрудников НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН доказана существенная роль лимфатической системы в генезе синдрома диабетической стопы (Авдонина О.Г., 2002, Мустафаев Н.Р., 2004). Возможность коррекции нарушений в лимфатической системе региона, оптимизация лимфатического дренажа обусловливают актуальность настоящей проблемы. Лимфатическая система, обеспечивая водный, белковый и минеральный гемостаз организма, выполняет комплексную функцию дренажа, механической и биологической интракорпоральной детоксикации (Бородин Ю.И. и соавт., 2001). Наряду с лимфостимуляцией эффективность восстановления нарушенных функций организма можно усилить повышая функции иммунокомпетентных клеток. Одним из подходов является использование активированных аутолимфоцитов. Несмотря на положительной эффект использования активированных лимфоцитов до настоящего времени не решен вопрос о структурно-функциональной целостности выделенных и обработанных стимулятором клеток.
Таким образом, на наш взгляд разработка лимфотропных и клеточных технологий может быть эффективным средством коррекции воспалительного процесса при венозных и диабетических трофических язвах.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трофическими
язвами различного генеза за счет разработки новых хирургических,
лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.
Задачи исследования:
1 .Разработать технологии хирургического и лимфотропного лечения больных с
трофическими язвами различной этиологии.
2.Разработать способ местного воздействия на раневой процесс у больных с
диабетическими трофическими язвами с использованием клеточных
технологий.
З.Изучить особенности гемоциркуляции и лимфотока у больных с
трофическими язвами различного генеза при использовании предложенных
хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий.
4.Изучить особенности ультраструктуры . лимфоцитов пациентов с
диабетическими трофическими язвами после активации клеток лейкинфероном.
5.Выявить закономерности изменений строения подколенных лимфатических
узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами нижних
конечностей.
б.Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с
трофическими язвами различного генеза при использовании оперативных,
клеточных, лимфотропно-сорбционных технологий и стандартных методов.
Положения, выносимые на защиту:
Местное применение активированных лимфоцитов и сочетанной лимфостимуляции у пациентов с диабетическими трофическими язвами дает возможность активного воздействия на вторую и третью фазы раневого процесса и улучшает функциональное состояние гемолимфоциркуляции.
Хирургическая лимфокоррекция у пациентов с венозными трофическими язвами улучшает функциональное состояние регионарной гемоциркуляции и лимфотока.
3. Активация лимфоцитов пациентов с диабетическими язвами лейкинфероном
способствует увеличению содержания цистерн гранулярного
эндоплазматического ретикулума, возрастанию численной плотности
свободных полисомальных рибосом, возрастанию объемной плотности
везикулярных структур в цитоплазме.
4. Применение хирургической лнмфокоррекции, сочетанпой лимфостимуляции
и клеточных технологий у пациентов с трофическими язвами различного генеза
ускоряет процессы заживления и уменьшает частоту рецидивов по сравнению
со стандартным лечением.
Научная новизна. Установлены особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании новых хирургических, клеточных и лимфотропно-сорбционных технологий: доказана нормализация лимфодренажной функции региона нижних конечностей, улучшение артериального притока, нормализация венозного оттока. Установлены особенности течения местного раневого процесса у больных с трофическими язвами различного генеза при комплексном использовании хирургических, лимфотропно-сорбционных и клеточных технологий: обнаружено усиление репаративных свойств раны и ускорение среднесуточной скорости эпителизации на 29,3%, снижение частоты рецидива язвы через 2 года наблюдения на 26,4%, уменьшение количества необходимых некрэктомий на 30%. Установлены морфологические особенности лимфоцитов пациентов с диабетическими трофическими язвами до- и после активации клеток лейкинфероном: обнаружено, что выделенные лимфоциты, сохраняют структурную целостность, плазматическая мембрана лимфоцитов образовывает выросты и микроворсинки; обработанные лейкинфероном лимфоциты сохраняют структурную целостность, в цитоплазме клеток отмечается большее содержание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, возрастает численная плотность свободных
полисомальных рибосом, по сравнению с соответствующим показателем необработанных лимфоцитов. Изучены морфологические особенности композиции сорбционной салфетки с лимфоцитами до- и после использования ее в диабетической трофической язве: установлено, что адсорбированные лимфоциты не имеют признаков повреждения, на поверхности сорбента отмечена аутофлюоресценция отдельных клеток, что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов, отмечено формирование клеточных кластеров и увеличение числа лимфоцитов на сорбционной матрице после наложения ее на рану. Выявлены закономерности изменений структуры подколенных лимфатических узлов у пациентов с диабетическими трофическими язвами: обнаружено развитие различных типов соединительной ткани во всех структурных зонах данных органов, появление жировой ткани в различных структурах подколенных лимфатических узлов.
Практическая значимость. Разработанные новые принципы подхода к коррекции нарушений в лимфатическом коллекторе при трофических язвах различной этиологии, позволили значительно улучшить результаты лечения: при венозных трофических язвах появление грануляционной ткани ускорилось на 31,7%, появление краевой и очаговой эпителизации ускорилось на 36,5%; при диабетических трофических язвах полное заживление язв ускорилось на 21,3%.
На основании выявленных гистологических изменений лимфатического коллектора нижних конечностей доказана необходимость применения разработанных технологий, направленных на нормализацию показателей лимфатического дренажа.
Разработанный способ хирургической коррекции нарушений регионарной гемолимфоциркуляции и раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии позволил ускорить заживление язв на 19,1%, уменьшить частоту рецидивов на 29% через 4 года после лечения.
Разработанный способ лечения диабетических трофических язв на основе клеточных технологий с активацией лимфоцитов пациента лейкинфероном, дал возможность воздействовать на вторую и третью фазы раневого процесса, что привело к усилению регенерации тканей.
Разработанный способ сочетанной лимфостимуляции у больных с диабетическими трофическими язвами привел к улучшению регионарного лимфотока, усилению артериального притока и, как следствие, более быстрому заживлению ран. Среднесуточная скорость эпителизации увеличилась на 30,5%.
Проведенная оценка результатов лечения пациентов с трофическими язвами различного генеза с комплексным использованием предложенных хирургических, сорбционно-лимфотропных и клеточных технологий доказала высокую эффективность разработанных способов по сравнению со стандартным воздействием на раневой процесс.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практику научно-исследовательской работы лаборатории оперативной лимфологии ГУ НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН, лечебной работы хирургического отделения Фонда МСЧ-168, преподавательской работы кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации:
Основные положения диссертации доложены на IV Чуйской международной научно-практической конференции (Бишкек, 1998); втором конгрессе ассоциации хирургов им. Пирогова (Санкт-Петербург, 1998); открытой региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
практической флеболимфологии» (Новосибирск, 1998); международной конференции «Проблемы лимфологии и эндоэкологии» (Новосибирск, 1998); на I молодежной научной конференции Новосибирского научного центра СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 1999); II конференции ассоциации флебологов России (Москва, 1999); на молодежной научной конференции СО РАМН «Фундамен-тальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2000); конгрессе лимфологов России (Москва, 2000); на международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000); XI научно-пактической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2001); III конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001); V международном научном симпозиуме, VI Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2001); IV конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002); научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул, 2002); XII научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002); научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва. 2003); областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003); пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Новосибирск, 2003); ХШ-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной
медицины» (Новосибирск, 2003); на XIX International Congress of Lymphology (Germany, Freiburg, 2003); VI международном научного симпозиума, VII Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003); сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию ДКБ ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (Новосибирск, 2003); городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (Новосибирск, 2004); 14-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004); научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004); II всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004); всероссийской конференции памяти профессора Ю.Г. Цессариуса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004); международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005); VII международном симпозиуме и VIII Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2005); I сибирском съезде лимфологов * с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006) и на объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирской государственной медицинской академии, практических врачей-хирургов и научного персонала лабораторий НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, 15 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторских диссертаций, одна монография («Синдром диабетической стопы.
Очерки по клинической лимфологии» Изд. ООО «РИЦ», 2005), четыре патента на изобретение («Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей», патент РФ № 2181256, от 20.04.2002 «Способ лечения трофических язв венозной этиологии», патент РФ № 2222264 от 27.01.2004; «Способ лечения трофических язв на фоне синдрома диабетической стопы», патент РФ № 228204 от 10.05.2004; «Способ регионарной лимфостимуляции и обезболивания при лимфедеме нижних конечностей», патент РФ № 2222319, от 27.01.2004).
Структура и объем диссертации; Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц, иллюстрирована 66 рисунками. Список литературы включает 308 источников (189 отечественных и 119 зарубежных).
Автор искренне благодарен научным консультантам член-корр. РАМН, д.м.н., профессору М.С. Любарскому, д.м.н., профессору И.В. Майбородину за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы, д.м.н. профессору Бгатовой Н.П., д.м.н. профессору Ларионову П.М. за методическую помощь при выполнении морфологических и морфометрических исследований.
Нарушение лимфовенозных взаимоотношений при хронической венозной недостаточности
В подавляющем большинстве наблюдений причинами хронической венозной недостаточности нижних конечностей являются варикозная и посттромботическая болезни. Существует множество теорий развития данных заболеваний, но основным патогенетическим звеном является клапанная недостаточность в системе поверхностных, глубоких и прободающих вен, патологический ретроградный кровоток и стойкая дистальная венозная гипертензия. Основой патологических изменений гемодинамики при варикозной болезни являются нарушения основных структур венозной стенки, касающиеся всех трех оболочек. Эти изменения приводят к потере венозной стенкой своих биомеханических свойств. При этом даже небольшой прирост давления приводит значительное увеличение объема, а нормальное гидростатическое давление в ортостазе для пораженной вены является непомерно высоким. Больная стенка не в состоянии его выдержать, не выходя за законы упругой деформации (Швальб П.Г., 2001). Прямым результатом поражения стенки являются изменения клапанов как дериватов интимы. Поражение венозной стенки с последующей несостоятельностью клапанов вызывает различные формы недостаточности мышечно-венозной помпы. При варикозном расширении только поверхностных вен происходит переполнение поверхностного венозного русла избыточным количеством крови. Эта кровь поступает по коммуникантным венам в зону действия мышечно-венозной помпы, что приводит к перегрузке последней. Определенное количество крови составляет балласт, непрерывно циркулирующий по замкнутому пространству, не давая осуществить разгрузку на капиллярном уровне. Варикозное расширение поверхностных вен и клапанная недостаточность коммуннкантных вен более нарушают работу мышечно-венозной помпы. Появляется рефлюкс из глубокой венозной системы в поверхностную. Во время мышечной систолы повышение давления в глубоких магистралях направляет кровоток не только в подколенную вен, но и в коммуникантные вены. Ретроградный кровоток при систоле по межсистемным коммуникантам вызывает появление дополнительного количества крови в поверхностной системе. Наиболее тяжелые расстройства мышечно-венозного насоса отмечаются в тех случаях, когда поражается стенка глубоких вен с последующей клапанной недостаточностью на всех уровнях. При этом возникают два патологических феномена: ретроградный сброс крови по магистральным венам при расслаблении мышц и ретроградный кровоток по пораженным берцовым венам при сокращении икроножных мышц. Специфичной для реканализованной формы посттромотической болезни является девальвуляция основных пораженных магистралей с недостаточностью коммуннкантных вен. Работа мышечно-венозной помпы при полной реканализации протекает в таких же условиях, как и при тотальном варикозном расширении вен. По мнению Швальба П.Г. (2001) варикозное расширение поверхностных вен, является ли оно «первичным»- как при варикозной болезни, или «вторичным» - как при посттромботическом синдроме, есть один и тот же процесс. Суть его заключается в заболевании венозной стенки, в результате которого она теряет способность реагировать на нормально высокое давление, всегда имеющееся в сосудах нижних конечностей в ортостазе, не выходя из состояния упругой деформации. Между венозной и лимфатической системами существует тесная функциональная связь (Скворцов А.С., 1973; Жуков Б.Н. с соавт.,1976; Борисов В.К.,1976; Кафаров Т.Г.,1980; Куприянов В.В. с соавт.,1993 и др.). Венозная и лимфатическая системы являются двумя составными частями единой дренажной системы и имеют сходную микро и макроструктуру. Отдельные звенья системы микроциркуляции включают артериолы, венулы, капилляры, лимфатические сосуды и нервные волокна. На интенсивность лимфообращения сказывается состояние венозного давления. При повышении давления в капиллярах происходит нарушение соотношения сил Старлинга, приводящее к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство. Кроме того, венозная гипертензия вызывает скопление лейкоцитов в микроциркуляторном русле, их активацию, выход в межклеточное пространство и выделение медиаторов воспаления, которые значительно повышают проницаемость капилляров. В результате венозная недостаточность трансформируется в лимфовенозную (Бубнова Н.А., 2001) Нарушение фильтрационно-резорбционного равновесия вследствие повышения давления и застоя на венозном конце капилляра компенсируется усилением лимфооттока. Причем, компенсаторные возможности лимфатической системы нижних конечностей довольно значительные и она долгое время обеспечивает необходимый дренаж жидкости, количество которого при хронической венозной недостаточности резко возрастает. Этим объясняется отсутствие отеков у больных с компенсированными формами варикозной болезни и при некоторых формах посттромботической болезни (Константинова Г.Д., 1976). Экспериментальными исследованиями G.Steinmann et al. (1979) доказано, что лимфатическая система более эффективна для дренирования в случае венозной окклюзии, чем венозная система для лимфатической при лимфостазе. Однако, компенсаторные возможности лимфатической системы не безграничны. При ее декомпенсации формируются отеки. Таким образом, венозная недостаточность способствует развитию лимфатической недостаточности, а последняя при декомпенсации усугубляет проявление венозной недостаточности. Кроме того, при тромбофлебитах коллекторные лимфатические сосуды вовлекаются в воспалительный процесс вместе с венами. Недостаточность лимфатических капилляров приводит к задержке в интерстициальной жидкости белков, в том числе кислых мукополисахаридов, что приводит к повышению онкотического давления межклеточной жидкости и усугубляет отек.
При нарушении работы мышечно-венозной помпы и наличии постоянной гиперволемии в венозной системе с воздействием на микроциркуляторную зону ретроградных потоков крови капиллярное давление повышается. Старлинговские соотношения стойко смещаются в сторону преобладания фильтрации, и лимфатическая система уже не может обеспечить достаточный дополнительный дренаж. (Швальб П.Г.,1997)
Венозный стаз оказывает влияние на давление посредством увеличения количества внеклеточной жидкости и изменения физических свойств ткани за счет нарушения ее питания. В определенных границах стаз может повышать резистентность ткани, так как возрастает жесткость венозных стволов. При тяжелых формах венозной недостаточности присоединяются патологические процессы, благоприятной почвой для которых является пропитывание плазменными белками прелимфатических путей и лимфатических узлов. Начинаются аутоаллергические реакции, склерозирующие лимфангиты с нарушением функций лимфангионов. Нарушение проницаемости лимфатической стенки приводит к просачиванию богатой белком жидкости в прелимфатические ткани, что ведет к их фиброзу и может закончится веногенной слоновостью.
Особенности гемолимфоциркуляции у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне традиционного хирургического лечения, дополненного частичной фасцэктомией
При исследовании показателей гемолимфоциркуляции в дооперацпонном периоде мы получили результаты, которые оказались идентичными тем, что были получены ранее в результате исследований, проведенных в НИИКиЭЛ СО РАМН (Любарский М.С., Частикин Г.А., 2004). Следующий качественно новый уровень хирургической коррекции хронической венозной недостаточности и лимфокоррекции заключается в выполнении флебэктомии, субфасциальной эндоскопической диссекции перфорантных вен и частичной фаецэктомии в зоне медиального и латерального лимфатического коллекторов голени. Данный способ лечения является оригинальной разработкой и имеет патентную защищенность. Более подробно этот вид оперативного лечения описан в главе «Материалы и методы исследования». Нами по данной методике проведено лечение у 40 пациентов, которые и составили основную группу исследования. После оперативного лечения больные указанной группы в послеоперационном периоде получали традиционную терапию.
У пациентов, в программу хирургического лечения которых была включена частичная эндоскопическая фаецэкомия, параметры РЛВГ, представляющие собой объемные и скоростные характеристики венозного оттока, статистически достоверно отличались от исходных данных на обоих исследуемых уровнях. \
Данные об изменениях параметров РЛВГ после проведенного курса лечения у пациентов основной группы представлены в таблице 8.
Примечание: 1 - показатели, достоверно отличающиеся от исходных данных (р 0,05).
Так, на уровне голени СВО увеличилась на 27,41% - до 0,6210,02 Ом/сек, ОВО уменьшился до 0,4010,02 Ом (на 37,5% по сравнению с данными первичного обследования) при уменьшении КСВО на 26,5% от его исходной величины - до 1,9610,03 сек/Ом. На уровне стопы направленность динамики показателей венозного оттока была аналогичной - СВО увеличилась до 0,6810,04 Ом/сек при уменьшении ОВО до 0,3610,02 Ом и снижении КСВО до 1,5910,04 сек/Ом. В процентном отношении динамика показателей венозного оттока на уровне стопы выглядела следующим образом: увеличение СВО составило 38,2% по сравнению с исходными данными, снижение ОВО составило 35,7%, КСВО уменьшилось на 15,8%. У пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, в хирургическом лечении которых использовалась частичная фасцэктомия, после окончания лечения было отмечено существенное изменение объемных и скоростных характеристик лимфатического оттока (по всем показателям различия с исходными данными статистически достоверны). Так, по данным РЛВГ, проведенной перед выпиской, у пациентов группы «ВО-ФЭ» СЛО на уровне стопы увеличилась до 0,96±0,06 Ом/сек, на уровне голени ее величина составила 0,74±0,04 Ом/сек (увеличение по сравнению с исходными данными составило 19,7% и 39,1% соответственно). При этом отмечено увеличение объема оттекающей лимфы (на уровне голени на 23,8% - до 0,63±0,02 Ом, на уровне стопы на 30,7% - до 0,65±0,03 Ом) при снижении КСЛО (на уровне голени - до 4,04±0,07 сек/Ом, на уровне стопы - до 5,71±0,09 сек/Ом, что в процентном отношении составило 13,6% и 8,1% соответственно).
У больных, перенесших частичную фасцэктомию, в дистальных отделах нижних конечностей было отмечено статистически достоверное повышение импеданса по сравнению с данными первичного обследования. Результаты импедансометрии мягких тканей нижних конечностей у пациентов группы «ВО-ФЭ» в динамике представлены в таблице 9. Так, на уровне верхней трети голени уровень суммарного тканевого сопротивления составил в среднем 54,2+1,5 Ом, на уровне средней трети голени - 57,1+2,1 Ом, нижней трети голени - 47,1±2,5 Ом (р 0,05 при сравнении с данными первичного обследования). При этом показатели импедансометрии у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей в послеоперационном периоде фасцэктомии статистически достоверно не отличались от данных, полученных при обследовании группы «относительно здоровых» людей. На уровне нижней трети голени величина импеданса у пациентов группы «ВО-ФЭ» статистически достоверно отличалась от результатов контрольной группы (р 0,05).
У пациентов, которым кроме традиционного хирургического лечения была выполнена частичная фасцэктомия, средние значения фоновой кожной температуры на уровне средней трети бедра пораженной конечности достоверно не изменились, составив в послеоперационном периоде 30,11+ 0,86С. На уровне средней трети голени и на стопе фоновая кожная температура у пациентов группы «ВО-ФЭ» статистически достоверно (р 0,05) снизилась по сравнению с исходными данными. На уровне средней трети голени величина этого показателя составила 30,12±0,54С, на стопе -31,25±0,40С. При этом статистически достоверных между средними значениями фоновой кожной температуры здоровой и пораженной конечности после окончания курса лечения в этой группе не выявлялось. Данные о динамике фоновой кожной температуры у пациентов с трофическими язвами, получавших традиционное хирургическое лечение в сочетании с частичной фасцэктомией голени, представлены в таблице 10.
Сравнительные показатели раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии на фоне различных видов хирургического лечения
Для сравнительной оценки эффективности использования традиционного хирургического лечения венозных трофических язв и аналогичного, дополненного частичной фасцэктомией, применялся цитологический метод изучения мазков-отпечатков язв, определение скорости уменьшения трофической язвы и клинические показатели течения раневого процесса.
У всех пациентов, перенесших хирургическое лечение оценивались следующие показатели: сроки исчезновения перифокального отека, сроки некролиза, появления в ране грануляционной ткани, появление признаков краевой и очаговой эпителизацпи, сроки полного заживления язв. Ликвидация перифокального отека после частичной фасцэктомии происходила на 1,2±0,2 сутки, в контрольной группе на 2,4±0,5 суток.
В основной группе некролиз наступал на 3,4±0,4 суток и на 5,7±0,8 суток в контрольной группе. Появление грануляционной ткани в язвах приходилось на 5,6±0,9 суток в основной группе и на 8,2±1,1 в контрольной группе пациентов. Признаки краевой и очаговой эпителизацпи появлялись на 7,3±1,2 сутки в основной группе и на 11,5±1,3 сутки в контрольной группе. Полное заживление язв наступало на 26,2±3,4 сутки послеоперационного периода частичной фасцэктомии и на 32,4±4,1 сутки после традиционного хирургического лечения. Результаты приведены в таблице 24.
При исследовании мазков-отпечатков ран производилась оценка следующих цитологических параметров: клеточный состав, состояние межклеточного вещества, наличие либо отсутствие микрофлоры. Было произведено исследование мазков-отпечатков ран по типу цитограмм, при поступлении пациентов, через одну, две и три недели лечения. При поступлении показатели мазков-отпечатков у пациентов различных групп были практически одинаковыми и значимо не различались. Так, некротический тип цитограммы был преобладающим и составил 61,22±3,4%, дегенеративно-воспалительный тип цитограммы наблюдался в 30,62±3,7% случаев обеих групп пациентов. Уже на 7-е сутки послеоперационного периода появляются различия в показателях мазков-отпечатков язв. Так, в контрольной группе выявляются пациенты с некротическим типом цнтораммы (3,2±0,4%), в основной группе некротических типов цитограммы не зафиксировано. Кроме того, в контрольной группе отмечается увеличение дегенеративно-воспалительных и воспалительных цитограмм в сравнении с основной группой (на 13,31% и 4,3% соответственно). Цитограмм воспалительно-регенеративного типа в контрольной группе нет, в основной данные цитограммы составляют 12,45±1,3%. Цитограмм регенераторного типа не зафиксировано в обеих группах пациентов. Сравнительные результаты цитологического исследования мазков-отпечатков венозных трофических язв пациентов, получавших различные виды хирургического лечения на 7-е сутки послеоперационного периода, представлены в таблице 25. На 14-е сутки дегенеративно-воспалительные цитограммы в основной группе не встречаются, в контрольной их относительное количество составляет 18,65±1,8%. Относительное количество цитограмм воспалительного типа на 14-е сутки в основной группе уменьшается и составляет 19,92±4,4 %, в контрольной группе, напротив, увеличивается до 60,21±5,1%.
Структурные особенности сорбционной салфетки с активными лимфоцитами до- и после применения в диабетической трофической язве
Для оценки структурных особенностей сорбционной салфетки до ее применения в диабетической язве была использована люминесцентная микроскопия в сочетании с фазовым контрастом и сканирующая микроскопия. Метод люминесцентной микроскопии позволил выявить структурные детали активной поверхности сорбционной салфетки. Отмечено, что гранулы сорбента занимают не более половины взаимодействующей площади. Гранулы сорбента разноразмерные, местами образуют конгломераты (рис 36). На поверхности сорбента видна аутофлюоресценция отдельных клеток (рис 37), что свидетельствует о жизнеспособности активных лимфоцитов.После снятия сорбционной салфетки с диабетической язвы обнаружены характерные изменения касающиеся «поведения» лимфоцитов на сорбенте. На салфетке обнаруживаются фибриновые волокна и фибриновая «подложка» с клеточными элементами (рис 41, 42). При этом увеличивается плотность клеток на 1 мм 2. В среднем она составляет около 500 клеток.
После снятия сорбционной салфетки с диабетической язвы обнаружены характерные изменения касающиеся «поведения» лимфоцитов на сорбенте. На салфетке обнаруживаются фибриновые волокна и фибриновая «подложка» с клеточными элементами (рис 41, 42). При этом увеличивается плотность клеток на 1 мм 2. В среднем она составляет около 500 клеток.При этом обращает на себя внимание, что большинство лимфоцитов и макрофагов взаимодействуют между собой (рис 43). На фибриновой выстилке кроме неповрежденных клеточных элементов присутствуют клеточный детрит и кокковая микрофлора. На фибриновой выстилке, которая полностью маскирует волокнистую основу сорбционной салфетки, крепятся клеточные элементы которые по характеру поверхности и размерам можно отнести к лейкоцитам, кроме того, встречаются единичные эритроциты, элементы клеточного детрита и группы бактериальных клеток - кокков (рис 44).
На фибриновой «подложке» обнаруживаются лимфоциты и макрофаги, местами с ориентацией на бактериальные включения коккового характера, причем именно в таких местах увеличивается частота наблюдений разрушенных клеточных форм. Кроме того, наблюдаются единичные «разрушенные» и неразрушенные эритроциты. Обращает внимание тенденция к формированию клеточных кластеров (розеток) (рис 45, 46). Резюме к главе 6. Технологии выделения лимфоцитов не приводят к повреждению клеток, активация лимфоцитов лейкинфероном приводит к усилению белок-синтетической функции клетки. На сорбенте адсорбируются жизнеспособные лимфоциты, вероятно, продуцирующие лимфокины. Технология адсорбции лимфоцитов на сорбционной салфетке не приводят к угнетению сорбционных свойств последней.
