Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . (Обзор литературы) Современное состояние проблемы диагностики и лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни g
ГЛАВА 2.1 Материалы и методы 31
2.1. Характеристика клинического материала о і
2.2. Диагностическая программа обследования больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни пп
2.3. Лечение больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни 44
2.3.1. Консервативная терапия 44
2.3.2. Хирургическое лечение 44
2.3.3. Малоинвазивное лечение 45
2.3.4. Этапное лечение 45
2.4. Оценка тяжести состояния 46
2.5. Обработка клинического материала 48
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни 50
3.1. Результаты лечения больных с использованием одноэтапной тактики 50
3.2. Результаты лечения больных с использованием этапной тактики 62
Заключение 76
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Диагностическая программа обследования больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни
- Оценка тяжести состояния
- Результаты лечения больных с использованием одноэтапной тактики
- Результаты лечения больных с использованием этапной тактики
Введение к работе
Актуальность темы: Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространённых заболеваний. Заболеваемость ЖКБ в последние десятилетия резко увеличилась и продолжает возрастать. Поданным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. (Г.С.Рыбаков и соавт., 2004).
В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются лицами пожилого и старческого возраста. Одновременное наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода (В.К.Гостищев и соавт., 2003; Larckin, Huibregtse, 2001). А длительное, малосимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей (холедохолитиаз, холангит, холангиогенные абсцессы). Наиболее актуальным из перечисленных осложнений является холедохолитиаз (В.И.Чернов, И.В.Суздальцев, 2002; De Palma et al., 1999; Wilcox, Monkemuller, 2001). Так конкременты в холедохе диагностируют у 13% больных моложе 65, а по мере старения до 75 лет и более частота холедохолитиаза увеличивается до 44% (Б.И.Шчигел и соавт.,1989).
Наиболее сложную группу с точки зрения диагностики и выбора рациональной хирургической тактики представляют больные пожилого и старческого возраста. Частота осложнений при этом возрастает с каждым десятилетием жизни и в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет (В.И.Стручков и соавт.,1978; В.В.Родионов 1991). При этом сопутствующие
5 заболевания встречаются у 84,6-100% пациентов, а у трети больных носят конкурирующий характер (Э.И.Гальперин и соавт.,1988,; К.Н.Цацаниди и соавт.,1990). В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска и лечебная тактика у них остаётся дискутабельной: от выжидательной до сверхактивной, которая не всегда приводит к желаемым результатам. Прогноз у данной категории* больных отягощен ввиду наличия многогранной сопутствующей патологии, и большей частоты развития послеоперационных осложнений, не редко в результате неправильно выбранной лечебной тактики. Благодаря повсеместному внедрению эндоскопических и чрескожных методов лечения билиарной обструкции, появилась возможность с минимальной инвазивностью- санировать желчные протоки (А.С.Балалыкин 1996; А.Д.Тимошин и соавт.,1997). Вместе с тем, в лечебно-диагностическом алгоритме осложнённых форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста чётко не определены, как критерии выбора хирургической и эндоскопической коррекции желчеоттока, так и их наиболее оптимальная последовательность (В.Ф.Зубрицкий и соавт., 1997;2007). В настоящее время оценка тяжести состояния, риска операции и прогноза исходов лечения является определяющей в выборе хирургической тактики. Данное обстоятельство в особенности приоритетно у пациентов* старших возрастных групп, имеющих наиболее критическое соотношение риска и пользы лечения. Актуальность проблемы выбора лечебной тактики при осложнённых формах желчнокаменной болезни у больных с повышенным операционным риском с учётом прогностических оценочных систем послужила основанием для настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработать алгоритм выбора хирургической тактики при лечении больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
Установить прогностическое значение шкал определения тяжести состояния при осложнённом течении ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста.
Сравнить лечебную эффективность применения одномоментного и этапного методов лечения в исследуемых группах с учётом прогностических шкал.
Разработать диагностические и лечебные критерии выбора хирургической тактики у больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами желчнокаменной болезни.
Научная новизна:
Разработан алгоритм рациональной последовательности применения диагностических и лечебных вмешательств на основании балльной оценки по шкале SAPS П у пациентов пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами желчнокаменной болезни.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оценка общего состояния больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами желчнокаменной болезни по шкале SAPS П позволяет достоверно судить о степени тяжести пациентов и способствует прогнозированию сроков и выбору способа хирургического лечения.
Диагностические эндоскопические и транспариетальные вмешательства на внепеченочных желчных протоках у пациентов с осложнёнными формами желчнокаменной болезни являются высокоэффективными методами окончательного лечения и предоперационной подготовки больных.
Этапность в лечении лиц пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами желчнокаменной болезни с учётом балльных показателей шкалы SAPS П позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и сроки пребывания пациентов в стационаре.
Практическая значимость:
Практическое применение разработанного алгоритма на основании балльной оценки тяжести состояния способствует выбору оптимального метода хирургического лечения направленного на устранение причины возникновения осложнённых форм желчнокаменной болезни. Применение эндоскопических и чрескожных методов коррекции желчеоттока позволяет в более короткие сроки снизить степень тяжести пациентов и выполнить оперативное вмешательство с наименьшим операционным риском, что, в свою очередь, приводит к уменьшению количества осложнений и летальности.
Внедрение:
Разработанный алгоритм диагностики и лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста внедрён в лечебную практику клиники военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ на базе хирургических отделений ГКБ№29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.
8 Апробация работы:
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 150 заседании секции военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2008г), совместном заседании кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии и хирургии ГИУВ МО РФ (Москва, 2008г).
Структура и объём диссертации:
Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 183 отечественных и 62 зарубежных источников. Диссертация выполнена на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ. Использовался клинический материал ГКБ№29 им. Н.Э.Баумана и ГКБ№23 им. «Медсантруд».
Диагностическая программа обследования больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни
1. ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ
2. Введение папиллотома
3. Рассечение крыши ампулы большого дуоденального сосочка
4. Завершение ЭПСТ другими эндоскопическими операциями Выполняли несколько вариантов ЭСПТ:
При типичном (канюляционном) способе папиллитом вводился в устье или устанавливался сразу после нескольких рассечений в направлении устья холедоха. Нетипичный способ (с предрассечением) применялся для удаления камней из ампулы большого дуоденального сосочка и при стенозах терминального отдела холедоха как- первый этап смешанного способа ЭПСТ.
Механическая экстракция камней нами выполнялась пациентам с отягощенным анамнезом, у которых было нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха, при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, множественных мелких камнях тесно прилегающих друг к другу.
Техника операции включала в себя введение и раскрытие корзины, захват камня и его экстракцию. Механическая экстракция камней выполнялась в тех случаях, когда диаметр оставшейся- «узкой» части был равен или больше диаметра камня. Она была особенно показана при холедохолитиазе осложнённом гнойным холангитом.
Для дозированной декомпрессии желчевыводящей системы-, и повышение эффективности ЭПСТ при холангите и профилактики развития ряда осложнений применяли назобилиарное дренирование. Показаниями к его проведению являлись:
1. Механическая желтуха
2. Острый гнойный холангит
3. Профилактика вклинения камней в терминальный отдел холедоха НБД включало в себя следующие этапы: холангиографию для
определения места и уровня установки дренажа, введение дренажа с металлическим проводником, извлечение проводника и эндоскопа, контрольную холангиографию и оценку позиции дренажа, перевод дренажа из ротовой полости через носовые ходы наружу и фиксация его.
После введения и установки НБД; извлечения эндоскопа дренаж заполняли контрастным веществом. Для адекватного функционирования4 дренажа нами соблюдались следующие правила:
1. Дренаж находился в сосуде для сбора желчи
2. Наружный конец дренажа должен быть ниже уровня внутреннего конца
3. Объём вводимой однократно жидкости не должен превышать объёма желчевыводящей системы (30мл), а скорость введения 60-80 капель в минуту
4. С помощью холангиографии периодически контролировалось положение дренажа.
Чрескожная чреспечёночная холецистостомия под УЗ-контролем выполнялась устройством для дренирования полостных образований (УДПО) разработанным В.Г.Ившиным (1999) и была применена 20 больным(14,2%).
Основными показаниями к антеградному контрастированию желчных протоков служили: техническая невозможность ЭРПХГ вследствие наличия парапапиллярных дивертикулов, при развитии механической желтухи после резекции желудка по Бильрот-П и на фоне острого обтурационного холецистита. Устройство представляет собой иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем. Размеры наружной канюли и дренажа выбраны таким образом, что в собранном виде остаётся свободный участок иглы. В просвет иглы установлен мандрен. Устройство снабжено приспособлением для перемещения наружной канюли и дренажа по/ игле, выполненных в виде упорных пластин с ограничительным тросиком. Длина, тросика равна длине свободного участка иглы. Под контролем УЗ-аппарата Logic-400 мы выбирали место оптимальной пункции желчного пузыря через VI-VII межреберье по передней - средней правой подмышечной линии.
При этом датчик аппарата УЗИ располагали таким образом, что ось желчного пузыря находилась в плоскости сканирования, и чётко определялось дно, тело и шейка. После выполняли местную анестезию, в этом месте делали небольшой разрез кожи и производили пункцию-свободным участком иглы «УДПО». При этом канюля и дренаж оставались снаружи от кожных покровов, пациента. Удаляли мандрен и с помощью упорной пластины фиксировали положение иглы, а с помощью второй упорной пластины осуществляли поступательные движения наружной канюли и дренажа по игле на расстояние, равное длине ограничительного тросика. При этом происходило соскальзывание дистального отдела дренажа с иглы. Затем проводили более глубокое введение дренажа в просвет желчного пузыря и удаление «УДПО». После контроля и промывания желчного пузыря, дренаж фиксировали к коже и присоединяли удлинительную трубку.
Интраоперационные методы диагностики:
Интраоперационное УЗ-исследование печёночно-двенадцатиперстной связки было выполнено 50 пациентам(35,7%). Холангиография была применена 47 пациентам (33,5%) в ходе всех экстренных и срочных операций. Контрастирование осуществлялось после канюляции культи пузырного протока до холедохотомии, либо через дренаж холедоха в конце операции для оценки полноты удаления конкрементов и оценки состояния терминального отдела холедоха.
Ревизия внепечёночных желчных протоков во время операции проводилась при подозрении на наличие камней и стеноза терминального отдела холедоха. Для этой цели применялся набор гибких металлических зондов, Долиотти. Прохождение зонда №5 в просвет двенадцатиперстной кишки свидетельствовало о полной проходимости терминального отдела общего желчного протока и устья БДС.
Диагностика в послеоперационном периоде:
Фистул охолангиография выполнялась на 7-10-е сутки послеоперационного периода у больных после наружного дренирования желчных протоков. Показанием к исследованию считали подозрение на неудовлетворительную проходимость холедоха, длительное выделение желчи из дренажа, наличие стойких желчных свищей. Методика исследования заключалась в дозированном введении разведенного водорастворимого контрастного препарата в желчные протоки через дренажную трубку с последующей рентгенологической оценкой. После эндоскопических вмешательств на БДС и холедохе, контрольная холангиография осуществлялась через ранее установленный назобилиарный дренаж.
Оценка тяжести состояния
Всем пациентам параллельно с диагностическими исследованиями непрерывно проводилась комплексная медикаментозная терапия.
2.3.1. Консервативная терапия заключалась в инфузионно-дезинтоксикационной, спазмолитической и корригирующей гомеостаз терапии. С целью профилактики гепаторенального синдрома, принципиальным при инфузионной терапии считался, режим умеренного форсированного диуреза; с применением петлевых диуретиков. Антибактериальная терапия назначалась при наличии симптомов системной воспалительной реакции, в частности при верифицированном остром гнойного холангита. Группе больных с выраженной холемией и признаками прогрессирующей печеночно-почечной. недостаточности применялись эфферентные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация, гемодиафильтриция) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Коррекция расстройств общесоматического статуса больных, чаще со стороны систем кровообращения и дыхания, проводилась по согласованию с терапевтом.
У больных данной группы при поступлении или вскоре после него, при начатом проведении комплексной консервативной терапии, выявлялась клиническая картина местного перитонита. Данное обстоятельство служило тому, что больным этой группы было выполнено оперативное лечение в-экстренном порядке.
Основным оперативным вмешательством в данной ситуации, как правило, была холецистэктомия, холедохолитотомия, применение различных методов желчеотведения. Для этого использовали лапаротомию в правом подреберье, которая позволяла выполнить необходимый оперативный объём.
Доступ в общий желчный проток осуществляли в супрадуоденальной его части по стандартной методике. Из методов завершения холедохотомии, применялось временное наружное дренирование холедоха Т-образным дренажем.
Примерами данной тактики служат: применение ЭРПХГ в сочетании ЭПСТ, после проведения, которой наступало купирование холестаза, а иногда, излечение от патологии желчевыводящих путей; проведение ЧЧХС или ЧЧХолХС, которые купировали острое состояние (воспаление в желчном пузыре, механическую желтуху), а проведение радикального лечения не проводилось ввиду тяжести состояния больного, обусловленного, прежде всего, тяжёлой сопутствующей патологией.
2.3.4. Этапное лечение
Первым этапом больным выполняли малоинвазивное вмешательство, направленное на купирование механической желтухи и острого воспаления желчного пузыря, а вторым этапом выполняли радикальное лечение основного заболевания.
Первым этапом при данной тактике лечение использовали ЭРПХГ, ЭПСТ, НБД, ЧЧХС или ЧЧХолХС при невозможности проведения эндоскопических манипуляций.
Вторым этапом больным выполняли радикальную операцию, направленную на лечение основного заболевания. Основным видом оперативного пособия была холецистэктомия. Большая часть их была выполнена эндовидеохирургически. При высоком риске ЛХЭ (выраженный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, выявленный во время ЛХЭ) выполняли холецистэктомию из мини-доступа.
В тех случаях, когда эндоскопическим путем полностью не удавалось санировать желчные пути - на втором этапе кроме холецистэктомии из мини-доступа выполняли холедохотомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха Т-образным дренажем.
С целью объективизации тяжести общего состояния и прогнозирования исходов лечения в настоящем исследовании была использована шкала Simplified Acute Physiology Score - SAPS II (Le Gall J.R. et al., 1993), которая представлена в таблице 6.
Результаты лечения больных с использованием одноэтапной тактики
В первую группу были включены 53 пациента (37,8%) которым в 50 случаях была применена традиционная холецистэктомия (ТХЭ) (одноэтапный метод лечения). Кроме того, одноэтапное хирургическое лечение было применено 3 пациентам, у которых ТХЭ была крайне рискованной из-за тяжести состояния (38 баллов по ппсале SAPS II). Он же являлся окончательным методом лечения. Виды одноэтапных методов лечения, применявшиеся в данной группе, приведены в таблице 7. Все пациенты первой группы были оперированы по экстренным показаниям после непродолжительной предоперационной подготовки. При этом на момент госпитализации уровень общего билирубина у них составлял 109±13 мкмоль/л, щелочной фосфатазы - 495±130 EU/L. Показанием для экстренного оперативного вмешательства являлся острый деструктивный калькулезныи холецистит. При этом перитонеальная симптоматика была выявлена у 12 пациентов. У 17 в ходе операции был диагностирован острый деструктивный калькулезныи холецистит с перивезикальным абсцессом, у 9 - эмпиема желчного пузыря. В 19 случаях имел место острый гнойный холангит и деструктивный калькулезныи холецистит. При этом уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы при отсутствии у пациентов холангита колебался в пределах 84,3±7 мкмоль/л и 337±75 EU/L. При наличии острого гнойного холангита уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы составлял 100±22 мкмоль/л и 600±25 EU/L.
Предоперационная подготовка включала в себя: инфузионную, дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, антибиотикопрофилактику и определение бального показателя по шкале SAPS П. Показатели SAPS П у больных с наличием холангита достигали 34±1,4 балла, а при его отсутствии 32,6±1,2 балла. Всем больным лапаротомия выполнялась из доступа в правом подреберье. После холецистэктомии, всем пациентам проводилась интраоперационное ультразвуковое исследование. При этом в 19 случаях был диагностирован холедохолитиаз с холангитом и лишь в 1 случае без него. Диаметр холедоха колебался от 13 до 15мм. В связи с чем выполнялась холедохотомия, холедохолитотомия с ревизией и последующим дренированием холедоха по Керу. Затем дважды в день проводилась санация желчных протоков озонированным физиологическим раствором.
Уровень общего билирубина у больных 1 группы в первые сутки после операции достигал 129±18,4 мкмоль/л, а щелочная фосфатаза снижалась на 50±9 EU/L и составила 395±50 EU/L.
В ходе проводимого лечения: инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная (с учётом чувствительности выделенной флоры), гепатопротективная, гемо статическая и спазмолитическая" терапия, отмечалось снижение общего билирубина к третьим суткам после оперативного вмешательства. К пятым суткам после операции уровень общего билирубина составлял 70±13 мкмоль/л, а щелочной фосфатазьг 290±38 EU/L. При выписке уровень билирубина был 33;7±12,7 мкмоль/л, а щелочной фосфатазы в пределах нормы. Для характеристики клинического течения заболевания приводим пример. Пример 1. (ИБ№11065) Больной С, 69 лет поступил в хирургическое отделение ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана по неотложным показаниям 06.09:2006г. с жалобами на давящие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, многократную рвоту приносящую кратковременное облегчение, чувство горечи и сухость во рту, подъём температуры тела до 38,5 градусов с потрясающими ознобами. Со слов пациента заболел остро 03.09.2006г после приема жирной, жаренойтищи. При поступлении: Общее состояние тяжёлое; сознание ясное, питание удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы и склеры иктеричны. Пульс 110 ударов в минуту удовлетворительного наполнения А/Д 170/80 мм рт. ст., язык сухой, обложен белым, налётом. Количество баллов по SAPS 11-34.
При УЗ-исследовании диагностирован острый калькулёзный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, острый холангит, местный перитонит, что и явилось показанием к операции. Из сопутствующих заболеваний диагностированы: Ишемическая болезнь-сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет I типа инсулин зависимый.
Под эндотрахеальным наркозом разрезом в правом подреберье по Фёдорову произведена лапаротомия, обнаружен увеличенный, напряжённый желчный пузырь, произведена типичная холецистэктомия. Пузырный проток 0,5см в диаметре, из него под давлением выходила гнойная замазкообразная желчь с мелкими конкрементами диаметром 0,1-0,2см. Взят посев. Операцию закончили дренированием холедоха по Керу, дренированием подпечёночного пространства. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия согласно результатам микробиологического исследования, инфузионная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, общеукрепляющая, спазмолитическая и симптоматическая терапия.
Лабораторные показатели (1-е сутки после операции): лейкоциты — 16,0x10 /л, общий билирубин - 109 мкмолъ/л, прямой билирубин — 99 мкмолъ/л, щелочная фосфатаза - 685 EU/L.
Результаты лечения больных с использованием этапной тактики
Вторую группу исследуемых пациентов составили 87 (72,5%) больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни. В данной группе количество баллов по SAPS П равнялось 27,1±3,3. На момент госпитализации уровень общего билирубина в данной группе был 128,1±25,3 мкмоль/л. Уровень щелочной фосфатазы равнялся 537,5±85,9 EU/L.
Всем больным данной группы был применён многоэтапный метод лечения, включающий в себя последовательное применение малоинвазивных хирургических вмешательств (таблице 13).
Всем больным выполнялась диагностическая программа, включающая в себя: физикальное обследование, определения прогностического индекса по шкале SAPS II, лабораторные и инструментальные методы исследования не отличающиеся от диагностической программы I группы. При поступлении все больные получали консервативную терапию, включавшую: антибактериальные средства, спазмолитики, инфузионную, дезинтоксикационную терапию, гемостатические, гепатопротекторные препараты, локальную гипотермию на область правого подреберья.
У всех больных при УЗИ органов брюшной полости были диагностированы конкременты в желчном пузыре и увеличение диаметра холедоха до 12±1,1мм в диаметре. У 14 (16,1%) больных были выявлены признаки острого панкреатита, холедохолитиаз диагностирован у 21 (24,1%) пациента. Всем пациентам данной группы выполнялась релаксационная дуоденоскопия, при которой в 10 случаях было выявлено расположение большого дуоденального сосочка в дивертикуле, и вывести его в удобную позицию для проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии не представлялась возможным. 7 пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. В связи с этим в 17(19,5%) случаях была применена чрескожная чреспечёночная холецистостомия под УЗ-контролем. В 70 наблюдениях (80,5%) была применена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (рисунок 1).
Рисунок При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии диагностировать наличие конкрементов в общем желчном протоке удалось у 60 больных (85,7%). Стеноз терминального отдела холедоха был верифицирован у 6 пациентов (8,6%) и у 4 (5,7%) - папиллит. У 4 больных стеноз терминального отдела холедоха сочетался с холедохолитиазом. У больных с наличием папиллита в 2 случаях выявлены конкременты в общем желчном протоке.
17 пациентам (24,2%) было выполнено экстренное эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном сосочке, 33 (47,2%) - в срочном порядке на.1-2 сутки пребывания в стационаре и 20 (28,6%) - отсроченное на 3-4 сутки на фоне проводимого консервативного лечения. больным (71,4%) была выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с однократной эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). У 14 пациентов (20%) ЭПСТ выполнялась дважды и у 6 больных (8,6%) - трижды. Всем больным после выполнения эндоскопической ретроградной, панкреатохолангиографии1 и эндоскопической папиллосфинктеротомии был установлен назобилиарный дренаж.
Через назобилиарный дренаж проводилась ежедневная санация желчевыводящих протоков озонированным физиологическим раствором дважды в день.
Осложнений после эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке в данной группе больных отмечено не было.
У 47 пациентов (78,3%) было отмечено самостоятельное отхождение конкрементов, 13 (21,7%) была выполнена литотрипсия с механической литоэкстракцией корзинкой Дормиа. У 70 больных данной группы с помощью эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и интрамуральном отделе холедоха удалось полностью купировать явления холестаза и механической желтухи и установить ее причину. Всем больным проводилась инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная, гепатопротекторная, гемостатическая терапия, а также применяли ингибиторы протеаз.
При этом у больных, которым первым этапом были выполнены эндоскопические вмешательства отмечалась следующая динамика показателей общего билирубина и щелочной фосфатазы (таблица 14 и 15).
