Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: современное состояние хирургии послеоперационных вентральных грыж 11
1.1. Факторы образования и рецидивирования послеоперационных вентральных грыж 11
1.2. Протезные материалы в современной герниологии 14
1.3. Методы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами 18
1.4. Анестезиологические аспекты герниопластических операций по поводу послеоперационных вентральных грыж 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика больных 36
2.2. Методы исследования клинического материала, использованные в работе 47
2.3. Принципы и методики обследования больных, использованные в работе 49
2.3.1 . Составление плана обследования 49
2.3.2. Методики обследования 52
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с невысоким (1-2 степень) операционно- анестезиологическим риском 60
3.1. Предоперационная подготовка и выбор анестезиологического пособия 60
3.2. Хирургическое лечение больных группы №1 63
3.3. Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 70
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с повышенным (3-4 степень) операционно-анестезиологическим риском 76
4.1. Предоперационная подготовка и выбор анестезиологического пособия 76
4.2. Хирургическое лечение больных группы №2 81
4.3. Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 85
ГЛАВА 5. Заключение 105
Выводы 120
Пр актические рекомендации 122
Приложение 124
Список литературы 126
- Методы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами
- Составление плана обследования
- Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
- Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы.
Послеоперационные вентральные грыжи - одно из наиболее распространенных заболеваний в хирургии. По данным литературы, они возникают после 3-19% всех лапаротомий [57, 165, 170, 262]. Единственным методом лечения ПОВГ при отсутствии противопоказаний является операция. Хирургическое лечение ПОВГ представляет собой сложную проблему.
В настоящее время большинство авторов признают необходимость применения синтетических протезных материалов в хирургии ПОВГ [4; 31; 64; 99; 101; 140; 186; 205,]. Аллопластические операции при ПОВГ, по мнению этих исследователей, позволяют значительно снизить частоту рецидивов и, кроме того, являются единственным выходом при грыжах больших размеров. Однако, некоторые хирурги и сегодня отдают предпочтение аутопластике, что объясняют собственным негативным опытом применения синтетических протезов - высокой частотой местных инфекционных послеоперационных осложнений, реакций отторжения эксплантата и др. [22; 54; 185; 265].
Проблема послеоперационных осложнений при лечении ПОВГ действительно актуальна. Причем основную сложность для хирурга представляют не столько местные, сколько общие, системные осложнения. Среди них в литературе отмечаются дыхательные расстройства [81] и тромбоэмболии [12; 47], а при лечении ПОВГ больших размеров иногда развивается и более грозное осложнение — абдоминальный компартмент-синдром - нередко приводящий к летальному исходу [43; 218]. Все перечисленные выше общие осложнения связаны с развитием внутрибрюшной гипертензии из-за резкого уменьшения объема брюшной полости в ходе операции и развиваются чаще после аутопластических
операций. Местным послеоперационным осложнениям отводится первостепенная роль после аллопластических операций [11; 81; 229], частота их встречаемости при использовании синтетических протезов составляет, по данным разных авторов, от 5 до 66% [6; 55; 82; 267].
Не менее актуальна в настоящее время и проблема выбора анестезиологического пособия при операциях по поводу ПОВГ. Некоторые авторы рекомендуют руководствоваться в этом вопросе преимущественно размерами грыжи, считая, что при малых размерах грыжевых ворот должна широко применяться местная анестезия, при средних - эпидуральная, а большие размеры дефекта в апоневрозе и рецидивность грыжи являются абсолютным показанием к применению общей анестезии с интубацией трахеи [90]. Другие считают оптимальной для герниопластических операций перидуральную анестезию, отмечая, однако, что она не всегда выполнима технически у пожилых пациентов из-за остеохондроза и не дает адекватного обезболивающего эффекта при локализации грыжи в эпигастрии, а также при больших размерах дефекта [81]. Некоторые хирурги практически все операции по поводу ПОВГ выполняют под ЭТН [49].
До сих пор не существует четкого алгоритма тактики хирурга и анестезиолога относительно пациентов с повышенным ОАР (а таких пациентов достаточно много), что приводит к частым отказам в плановых операциях и выполнению хирургических вмешательств лишь по жизненным показаниям. Считая само по себе наличие грыжи неопасным для жизни, врачи часто недооценивают вероятность развития осложнений, которые приведут больного к необходимости хирургического вмешательства в экстренном порядке, то есть при отсутствии должной предоперационной подготовки и в условиях еще более высокого ОАР. Вообще в литературе уделяется мало внимания проблеме ОАР у больных ПОВГ. При выборе вида пластики и анестезиологического пособия ориентируются преимущественно
на размеры грыжи и предполагаемую продолжительность операции, а на степени ОАР ни в одном из проанализированных нами источников специализированной литературы внимание не акцентируется.
Таким образом, многие вопросы лечения ПОВГ в настоящее время остаются спорными и нерешенными, что подтверждает актуальность темы. Разработка и внедрение в хирургическую практику новых, более эффективных подходов к лечению ПОВГ востребована и имеет большое социальное значение, что послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучение существующих методик лечения больных с ПОВГ применительно к разным степеням ОАР, определение и внедрение в практику оптимальной тактики лечения пациентов с невысоким (1-2 степень) и с повышенным (3-4 степень) ОАР.
Задачи исследования.
Изучить результаты лечения больных ПОВГ в зависимости от степени ОАР.
Проанализировать и сравнить результаты применения различных видов пластики ПОВГ у больных с невысоким (1-2 степень) и с повышенным (3-4 степень) ОАР.
Изучить преимущества и недостатки аллопластических операций в зависимости от расположения эксплантата.
Определить оптимальную тактику лечения ПОВГ при разных степенях ОАР.
Научная новизна.
Произведено исследование зависимости частоты развития системных и местных осложнений от степени ОАР у больных после операций по поводу ПОВГ при применении различных хирургических методик и разных видов обезболивания. Доказано, что выполнение операций по поводу ПОВГ в экстренном порядке приводит к достоверному увеличению частоты развития системных осложнений относительно плановых вмешательств. Научно обоснована необходимость выполнения оперативных вмешательств у больных с повышенным ОАР в плановом порядке с целью опережения развития осложнений со стороны ПОВГ, которые повышают степень ОАР и ухудшают результаты лечения. Изучены преимущества и недостатки ауто- и аллопластических операций применительно к больным с разной степенью ОАР.
Практическое значение работы.
Проведенное исследование выявило преимущества и недостатки различных способов пластики ПОВГ и различных видов анестезиологического сопровождения подобных операций. Показано влияние ОАР на результаты лечения больных ПОВГ и необходимость учета степени ОАР при выборе способа пластики и вида обезболивания. Разработан алгоритм выбора оптимального сочетания вида пластики и способа обезболивания при различных степенях ОАР. Обоснована целесообразность применения синтетических протезов в ургентной герниологии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научно-правтической конференции торако-абдоминального отдела ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 27 апреля 2007г.
Внедрение в практику.
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность отделения хирургии неотложных состояний РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (на базе Химкинской ЦГБ) и хирургических отделений МСЧ №47 - госпиталя Главмосстроя.
Научные публикации.
По теме диссертации автором опубликовано 2 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, 7 рисунками и 36 таблицами. Библиография содержит 97 работ отечественных авторов и 172 работы зарубежных авторов.
Место проведения работы.
Работа выполнена на базе отделения хирургии неотложных состояний РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Химкинская ЦГБ), заведующий отделением - доктор медицинских наук А.И. Черепанин; и кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ (МСЧ №47 - госпиталь Главмосстроя), зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор О.Э. Луцевич.
Методы герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами
Лечение больных с ПОВГ остается актуальной проблемой современной хирургии. По данным разных авторов, 3-19% лапаротомий приводят к этому осложнению [57, 165, 170, 262]. Частота встречаемости ПОВГ составляет 10 - 15% [68; 86]. Несмотря на многолетние попытки хирургов всего мира улучшить результаты лечения данного заболевания, процент рецидивов до сих пор остается неприемлемо высоким и колеблется, по сведениям разных исследователей, от 2,5 до 54,8% [4; 17; 21; 61; 80; 96; 99; 159; 162; 225]. Количество же неудач при операциях по поводу рецидивных ПОВГ составляет 3,2 - 50% [147].
Разнообразие форм, локализаций, размеров ПОВГ объясняет отсутствие единой классификационной системы. В настоящее время наиболее распространенными и удобными из существующих классификаций признаны две: в отечественной литературе это классификация К.Д. Тоскина-В.В.Жебровского [86], основанная на размерах грыжи, а в зарубежной — всемирно известная классификация Chevrel-Rath [128], отражающая локализацию, размеры грыжи, количество предшествующих рецидивов и применявшиеся ранее у данного больного способы пластики.
Количество существующих способов и модификаций герниопластики ПОВГ (их известно более 300) свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения и постоянном поиске более совершенных вариантов пластики [32]. Наибольшим разнообразием отличается группа пластик местными тканями. Многие из входящих в эту группу методик в настоящее время не применяются. Из самых популярных и доживших до сегодняшнего дня можно отметить погружные швы на апоневроз по Championniere [124], создание дупликатуры апоневроза в продольном (операция К.М. Сапежко, [79]) или поперечном (операция братьев Мауо, [210; 211]; операция П.И. Дьяконова, [33]) направлении, способы пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота (операция Н.И. Напалкова, [63]), варианты закрытия грыжевых ворот с использованием грыжевого мешка (операция Б.А. Буровкина, [20]).
Все вышеперечисленные способы пластики местными тканями, к сожалению, дают очень высокий процент рецидивов и могут быть эффективны лишь при грыжах небольших размеров. Ниже приведены результаты пластики ПОВГ местными тканями в различных клиниках Европы и США (табл. 1).
Несмотря на такие, казалось бы, неутешительные результаты, некоторые авторы и сегодня пропагандируют пластику исключительно местными тканями [246; 256; 266]. Отдельные исследователи отказались от аллопластики при ПОВГ после неудачного опыта ее применения, получив большое количество раневых осложнений в зоне трансплантата и реакций на его отторжение [3; 91; 93]. Другие также считают, что протезирование дефекта брюшной стенки заметно увеличивает риск инфекционных осложнений после операции [48; 208; 267; 6]. Некоторые авторы при больших и гигантских ПОВГ рекомендуют применять синтетические материалы, а в остальных случаях - использовать аутопластику [80; 248]. Как было сказано выше, некоторые хирурги продолжают для закрытия грыжевых ворот имплантировать кожные лоскуты и полоски, твердую мозговую оболочку [5; 18; 28; 42; 58; 75; 97; 245].
Однако, большинство авторов в настоящее время пришло к выводу о необходимости эксплантации синтетических протезных материалов для повышения эффективности лечения ПОВГ [4; 13; 31; 45; 48; 64; 82; 88; 99; 103; 135; 162; 186; 190; 202; 219; 226; 231; 244; 260; 262]. В некоторых работах сообщается, что применение протезов позволяет снизить частоту рецидивов при данном хирургическом заболевании на 20 - 50% [212].
Возможно три основных варианта расположения протеза при эксплантации, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее технически простым является фиксация протеза поверх ушитых по типу первичного шва грыжевых ворот (так называемая методика «onlay») [34]. Однако, в этом случае синтетический материал находится в непосредственном контакте с подкожной жировой клетчаткой, которую в процессе подготовки к имплантации приходится на значительной площади отделять от апоневроза [82]. Следовательно, неизбежно происходит повреждение путей лимфооттока, что приводит к продолжительному выделению в рану серозной и лимфатической жидкости и требует длительного активного дренирования. Многие авторы сообщают о большом количестве раневых осложнений после применения данной методики -серомы, гематомы, инфильтраты, лигатурные свищи, нагноение раны [55; 81; 135]. Данные о частоте местных ретенционных осложнений при пластике «onlay» противоречивы; по сведениям из разных источников этот показатель колеблется от б до 50% [137; 198; 199]. Однако, некоторые хирурги считают, что при правильном ведении раны и адекватном дренировании лимфатическая жидкость, выделяющаяся в рану, инфицируется редко, и большинства вышеуказанных осложнений можно легко избежать [82]. Встречаются также сообщения о более высокой частоте рецидивов грыж после эксплантации «onlay» (28,3%) по сравнению с другими способами [135]. Однако методика все же имеет своих приверженцев [49, 171; 203].
Другой вариант расположения протеза - под апоневрозом, так называемый метод «sublay», который пропагандируется рядом авторов [45; 119; 135; 165; 175; 213; 238; 244; 257; 260]. Возможна фиксация эксплантата как в непосредственном контакте с внутренними органами, так и с отграничением от них (брюшиной, большим сальником, грыжевым мешком и др.). Первая модификация, т.е. интраабдоминальное расположение протеза, по мнению многих исследователей, нежелательно, так как контакт синтетического протеза с кишечником приводит к спайкообразованию с дальнейшим развитием спаечной кишечной непроходимости [46; 100], к повышению риска формирования кишечных свищей в отдаленные сроки после вмешательства и к другим осложнениям [90; 105; 129; 155]. Однако другие авторы отмечают, что некоторые из современных синтетических протезов, в частности политетрафторэтилен, хорошо проявляют себя в контакте с внутренними органами [130]. Отдельные хирурги предлагают способы профилактики спайкообразования применением различных гелей на основе карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, фибринового клея [100; 193]. Встречаются предложения использовать васкуляризированный лоскут грыжевого мешка для отграничения сетки от внутренних органов и от подкожной жировой клетчатки (при способах эксплантации «sublay» и «onlay» соответственно) [249].
Составление плана обследования
План обследования больных составлялся индивидуально, в зависимости от сроков планируемого оперативного вмешательства, размеров грыжевого дефекта, наличия осложнений со стороны ПОВГ, наличия и характера сопутствующих заболеваний и их осложнений. Больным, оперированным в экстренном порядке, проводилось только самое необходимое обследование с целью максимального сокращения длительности предоперационного периода. Оно включало осмотр хирургом и анестезиологом, обзорную рентгенографию брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, общий анализ мочи. Больным, оперированным в плановом порядке, проводилось всестороннее комплексное обследование перед операцией. Стандартный план обследования таких больных приведен ниже:
1. Осмотр хирургом.
2. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование крови на наличие инфекций - ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, определение группы крови и резус-фактора, определение времени свертывания крови, длительности кровотечения, уровня фибриногена, протромбинового индекса, общий анализ мочи).
3. Рентгенография грудной клетки.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости.
5. ЭКГ.
6. УЗИ брюшной полости.
7. Консультация терапевта.
8. Осмотр анестезиологом. После проведения стандартного обследования дальнейшая наша тактика отражена в схеме 1. При отсутствии отклонений от нормы по результатам стандартного обследования устанавливалась степень ОАР, больной определялся нами в группу №1 нашего исследования и далее мы действовали в зависимости от размеров грыжевого дефекта: при небольших грыжах (W1 и W2) больному начинали проводить предоперационную подготовку и оперировали; при ПОВГ больших размеров (W3 и W4) если грыжа вправимая измеряли внутрибрюшное давление и ФВД с бандажом.
При отсутствии отклонений или незначительных отклонениях этих показателей (ВБД не выше 15 см водн. ст., отклонения ФВД умеренные или условная норма) больному начинали предоперационную подготовку и оперировали; у таких больных мы считали возможным в ряде случаев при размерах грыжи W3 выполнять радикальную пластику (т.е. «onlay» или «sublay»), а при размерах грыжи W4 выполнялась пластика «inlay».
При значительных отклонениях от нормы (ВБД выше 15 см водн. ст., отклонения ФВД значительные или резкие) больному назначали дыхательную гимнастику (упражнения с сопротивлением дыханию на выдохе) и ношение бандажа в течение 2 недель. Затем повторно измеряли ФВД с бандажом. Если показатели не улучшались или улучшались незначительно (т.е. отклонения ФВД сохранялись в пределах значительные -резкие), проводили предоперационную подготовку и паллиативную операцию (пластику «inlay»).
Если же показатели улучшались значительно (отклонения ФВД умеренные или условная норма), то после предоперационной подготовки выбор пластики осуществлялся как в вышеописанной группе (в ряде случаев при размерах грыжи W3 выполняли радикальную пластику - «onlay» или «sublay», при размерах W4 - пластику «inlay»).
При невправимых грыжах больших размеров измерение ФВД и внутрибрюшного давления с бандажом не представлялось возможным, поэтому всем таким больным назначалась на 2 недели дыхательная гимнастика, после чего проводилась предоперационная подготовка и выполнялась паллиативная пластика inlay. Следует отметить, что даже при невысоком ОАР (больные из группы №1) в случае наличия сопутствующих заболеваний пациентам проводилась профилактическая или корригирующая терапия в соответствии с назначениями соответствующих специалистов.
При выявлении в ходе стандартного обследования отклонений от нормы или при указании на наличие в анамнезе хронических сопутствующих заболеваний больному проводилось дополнительное обследование, в ходе которого уточнялся диагноз, определялась степень ОАР. План дополнительного обследования составлялся в зависимости от конкретного заболевания (уже диагностированного ранее либо заподозренного впервые после стандартного обследования) и включал лабораторно-инструментальные методы исследования и консультации соответствующих специалистов. В случае невысокой степени ОАР (1-2) больной попадал в группу №1, и далее тактика в отношении него строилась с учетом размеров ПОВГ, как было описано выше. В случае повышенного ОАР (3-4 степень) больного относили к группе №2, предоперационная подготовка в этом случае включала тщательную коррекцию сопутствующих заболеваний, тактика лечения таких больных отличалась от таковой в группе №1, что подробно описано в соответствующем разделе диссертации.
Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
В послеоперационном периоде режим назначался в зависимости от состояния больного, но в целом предпочтение отдавалось ранней активизации больных при обязательном условии ношения бандажа. В первые часы после операции назначалась местная гипотермия передней брюшной стенки в области послеоперационной раны пузырями со льдом. Проводилась профилактика тромбоэмболических (эластичное бинтование ног, назначение антикоагулянтов), инфекционных (антибактериальная терапия), сердечно-легочных осложнений, стимуляция перистальтической активности кишечника, обезболивающая терапия. Выполнялись ежедневные перевязки.
При возникновении местных инфекционно-воспалительных осложнений перевязки проводили по стандартной методике ведения гнойных ран, в случае развития сером и гематом послеоперационной раны проводилась их эвакуация путем пунктирования раны, а также назначалась местно физиотерапия. При инфильтратах п/о раны также проводилось местное физиолечение.
Ведение послеоперационного периода у больных подгруппы 16 по сравнению с подгруппой 1а дополнялось некоторыми мероприятиями, направленными на предотвращение скопления серозного отделяемого в ране (аллопластические операции способствуют развитию подобных осложнений в связи с широкой мобилизацией кожно-жировых лоскутов). Одновременно с активным дренированием и после удаления дренажей проводилась дозированная компрессия послеоперационной раны эластичным бандажом. Дренажи удалялись тогда, когда количество отделяемого по ним за сутки не превышало 30 мл, у разных больных эти сроки колебались от 2 до 10 дней, в среднем продолжительность стояния дренажей составила 6 дней.
Ежедневно во время перевязок проводилась обработка дренажей и кожи вокруг них растворами антисептиков для профилактики инфицирования. Такое относительно долгое дренирование позволяет, по нашему мнению, в большинстве случаев избежать необходимости пункций с целью эвакуации жидкостных скоплений. Перед удалением дренажей выполнялось УЗИ послеоперационного шва, если же скопления жидкости все-таки обнаруживались, то они эвакуировались при помощи пункций под контролем УЗИ. Кроме того, больным после операции назначались неспецифические противовоспалительные препараты с целью профилактики реакции тканей на имплантацию протеза.
Все больные в группе №1 были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, послеоперационная летальность равна нулю. Структура послеоперационных осложнений в группе №1 представлена в таблице 22.
Из таблицы видно, что в целом в группе №1 количество послеоперационных осложнений невелико. Среди общих послеоперационных осложнений встречался только длительный парез кишечника, который в обоих случаях разрешился на фоне консервативной терапии. Среди местных послеоперационных осложнений преобладали серомы послеоперационной раны, они встретились у 8 пациентов (11%). Далее рассмотрим частоту послеоперационных осложнений в группе №1 в зависимости от вида пластики (табл. 23).
Таким образом, общие осложнения встречались в подгруппах 1а и 16 с одинаковой частотой (3%). Местные осложнения в целом чаще встречались в подгруппе 16 по сравнению с подгруппой 1а (21% против 16%), однако различия статистически недостоверны (р 0,05). Среди местных осложнений в подгруппе 16 по сравнению с подгруппой 1а достоверно чаще встречались серомы (18% против 3%, р 0,05). Из вышесказанного следует, что аллопластические операции в группе №1 достоверно чаще вели к развитию местных послеоперационных осложнений ретенционного характера по сравнению с аутопластическими операциями. Что касается связи между местными осложнениями и вариантом фиксации сетки при эксплантации, следует отметить, что наибольшая частота развития сером наблюдается при пластике «onlay» (в 4 случаях из 7, т.е. 57%). Кроме того, при этом же варианте пластике отмечено и единственное в подгруппе 16 нагноение послеоперационной раны. При пластике «sublay» серомы развились у 2 больных из 28 (7%), «inlay» - у 1 из 4 (25%). Ни в одном из случаев развития местных послеоперационных осложнений в подгруппе 16 не потребовалось удалять эксплантат, консервативное лечение оказалось эффективным у всех пациентов.
Послеоперационный период. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Хирургические аспекты ведения послеоперационного периода у больных группы №2 не отличались от таковых в группе №1 и детально описаны в предыдущей главе. Особое внимание уделялось профилактике пареза кишечника, для чего проводили декомпрессию желудка с помощью тонкого зонда, назначали прозерин, церукал на фоне инфузионной терапии солевыми растворами и глюкозой. Всех больных из группы №2 в послеоперационном периоде наблюдали терапевты и врачи других специальностей, в зависимости от имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний. Проводилась их тщательная терапевтическая коррекция в соответствии с назначениями специалистов.
Умер после операции один больной (3 степень ОАР, размер ПОВГ -W3, подгруппа 2а), оперированный в плановом порядке под ЭТН, которому помимо герниопластики ПОВГ была выполнена симультанная операция -холецистэктомия. Далее приводим клинический пример.
Клинический пример 1.
Больной К., 72 лет., и/б 4213, поступил в клинику 18.07.2006г. в плановом порядке по направлению хирурга поликлиники. Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца в нижней трети срединной линии живота. Из анамнеза: в 1998 году оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого гнойного перитонита (операция: лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости). 7 лнт назад появилось грыжевое выпячивание. В течение последних 6 месяцев грыжевое выпячивание увеличилось в размерах до 15x15см. С 1995 года установлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Трижды лечился по поводу обострения хронического калькулезного холецистита в хирургическом отделении, где проводилась консервативная терапия. Неоднократно находился на стационарном лечился в кардиологическом отделении с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения, III Ф.К. Гипертоническая болезнь 2ст. При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Отёков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. АД - 140/90 мм.рт.ст. Пульс - 76 уд. в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Ректально — стул обычной окраски. По срединной линии части живота имеется послеоперационный рубец. В проекции данного рубца - грыжевое выпячивание 15,0x15,0 см, невправимое в брюшную полость, безболезненное при пальпации.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: лейк. 8,2 10/л, гемоглобин 125 г/л.
Инструментальные исследования.
УЗИ брюшной полости при поступлении: хронический калькулезный холецистит. Другой патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Тонкая кишка не расширена. Выпота нет.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 76 уд./мин. ЭОС расположена горизонтально. Гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачны, без свежих инфильтративных и очаговых изменений. Корни легких не расширены. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень средостения не смещена. Сердце и крупные сосуды — без особенностей.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости - без патологии.
Клинический диагноз: невправимая ПОВГ, ЖКБ, хронический калькулезный холецистит; ИБС, стенокардия напряжения, III Ф.К., гипертоническая болезнь 2ст. Учитывая наличие сопутствующего хирургического заболевания - хронического калькулезного холецистита — решено было выполнить симультанную операцию - холецистэктомию. После предоперационной подготовки 21.07.2006 в плановом порядке под ЭТН выполнена операция: герниолапаротомия, холецистэктомия, дренирование брюшной полости, пластика грыжевых ворот местными тканями. Продолжительность операции составила ПО минут. В раннем послеоперационном периоде у больного были отмечены явления сердечно-легочной недостаточности, в связи с чем он находился в отделении реанимации, где проводилась ИВЛ, интенсивная терапия, посиндромная коррекция. Внутрибрюшное давление - 28 см водного столба (измерялось давление в мочевом пузыре). В течение 4 суток после операции состояние больного оставалось тяжелым. Прогрессировали явления сердечно-легочной и почечной недостаточности. Попытки перевести больного на спонтанное дыхание были безуспешными. ЧСС 120-126 уд./мин., олигурия -500мл/сутки, ВБД сохранялось на уровне 28см водного столба. Был заподозрен абдоминальный компартмент-синдром. На 5 сутки после операции (26.07.2006г.) у больного наступила эвентрация, в связи с чем под ЭТН выполнена экстренная операция: релапаротомия, ушивание эвентрации. В дальнейшем состояние больного оставалось крайне тяжелым. Проводилась ИВЛ, интенсивная терапия, несмотря на которую прогрессировали явления сердечно-легочной и почечной недостаточности. 28.07.2006 года у больного выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Послеоперационный период осложнился развитием пареза кишечника. Попытки стимуляции деятельности кишечника были безрезультатны. Несмотря на проводимую терапию нарастали явления полиорганной недостаточности: олигурия 200-300 мл/сутки, с 29.07.2006 - анурия; тахикардия до 140-150 уд./минуту; уровень креатинина крви до 290 мкмоль/л, уровень мочевины 15,6 ммоль/л, ВБД 30 см водн. ст. Диагностирован компартмент-синдром, осложнившийся полиорганной недостаточностью. 30.07.2006г. наступила биологическая смерть больного.
В этом случае был, по-видимому, недооценен ожидаемый прирост внутрибрюшного давления во время пластики ПОВГ, и ошибочно применен натяжной вариант пластики. Выполнение же симультанной операции несколько усугубило операционную травму, но не было определяющим в развитии тяжелых послеоперационных осложнений, приведших к смерти.
