Введение к работе
Актуальность темы: Острый панкреатит (ОП) относится к числу наиболее частых нозологических форм среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита [Н.А.Ивачева и соавт., 2005]. В 15-20% наблюдений развитие ОП носит тяжелый деструктивный характер [И.А.Мизиев и соавт.,2003]. В 40%-70% случаев происходит инфицирование очагов деструкции у больных с панкреонекрозом [Н.А. Яицкий и соавт.,2003; H.G. Beger et al., 1997]. На фоне возникших гнойных осложнений летальность в 2-3 раза выше, чем при стерильном панкреонекрозе и составляет 70%-85% . Эти данные согласуются с одной из основных проблем в неотложной панкреатологии - отсутствием однозначных клинико-лабораторных и инструментальных критериев, позволяющих объективно дифференцировать абактериальный (стерильный) и инфицированный характер заболевания с одной стороны, распространенную и ограниченную форму некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки - с другой [Ю.А. Нестеренко с соавт.,2004; B.C. Савельев с соавт., 2008]. По современным представлениям оценить эффективность проводимого лечения позволяет использование объективных критериев оценки тяжести состояния больного не однократно, а в динамике [О.Е.Бобров, 2000]. Поэтому, выбор оптимальной тактики, а именно консервативного или хирургического способа лечения, должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния пациента [П.В.Попов, 2003].
Но на сегодняшний день ранняя диагностика и прогноз деструктивных форм ОП остаются актуальной и нерешенной проблемой экстренной хирургии [А.А.Бескосный с соавт.,2003; I. D.Norton et al., 2001].
Дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз на основании клинических проявлений чрезвычайно трудно. По современ-
ным требованиям инфицирование панкреатического некроза должно быть доказано не только клинико-лабораторными, но по возможности и инструментальными методами [В.С.Земсков с соавт.,1999; H.G.Beger et al., 2000]. Многообразие используемых лабораторных и инструментальных методов свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам клиницистов и не является идеальным маркером ранней диагностики панкреонекроза и прогноза течения заболевания [Э.И.Гальперин с соавт.,2000].
Дальнейшая разработка проблемы дифференциальной диагностики и гнойных осложнений панкреонекроза не только имеет научное значение, но и является практической необходимостью. В этом направлении целесообразно изучение и разработка способов дифференциальной диагностики инфицированное панкреонекроза и его гнойных осложнений, и как следствие усовершенствования техники хирургических вмешательств. Поиск ответов на эти вопросы и стал причиной данного исследования.
Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных ОП путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, основанного на комплексной оценке состояния больного, степени выраженности ЭТ, прогнозирования морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицированности, сроков от начала заболевания, этиологии ОП, использования малотравматичных оперативных вмешательств.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП основанный на комплексной оценке состояния больного.
Определить значениие степени выраженности ЭТ, морфологической формы панкреонекроза, сроков от начала заболевания, этиологии ОП
в вероятности его инфицированности.
Определить возможности и перспективы использования малотравматичных оперативных вмешательств при ОП.
Исследовать зависимость уровня миоглобина сыворотки крови от морфологической формы панкреонекроза и его инфицированности и определить его прогностическую значимость.
Новизна результатов исследования определена следующими положениями:
Разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных ОП, учитывающий этиологию ОП, морфологическую форму панкреонекроза, вероятность его инфицированности, сроки от момента заболевания, степень выраженности ЭТ, определяемого при поступлении и в динамике болезни.
Впервые определена прогностическая значимость уровня миоглобина сыворотки крови для определения морфологической формы панкреонекроза и вероятности его инфицирования.
Теоретическая значимость исследования. Совокупность полученных результатов позволила углубить и систематизировать современные представлния о комплексном патогенетически направленном лечении больных с острым деструктивым панкреатитом. Результаты используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Выбор лечебной тактики, метода, сроков и этапности оперативного вмешательства у больных ОП на основании разработанного алгоритма позволяют уменьшить количество осложнений на 22,9 %, послеоперационную летальность на 9,3%, общую летальность на 7,3%.
Объем и структура диссертации. Работа написана на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 243 источников, из них 147 отечественных и 96 иностранных. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками.
