Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе острого флеботромбоза в системе нижней полой вены 11
1.2. Основные аспекты клинико-лабораторной ' диагностики острого флеботромбоза 26
1.3. Лучевые методы диагностики острого Флеботромбоза в системе нижней полой вены...36
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.2.1. Ультрасонографическая оценка венозной системы 4 6
2.2.2. Экспериментальное моделирование и Исследование острого флеботромбоза 54
2.3. Статистическая обработка данных 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1.1. Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных с острыми флеботромбозами 60
3.1.2. Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных с I степенью активности тромбообразования 61
3.1.3. Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных со II степенью активности тромбообразования 64
3.1.4. Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных с III степенью активности тромбообразования 67
3.1.5. Результаты динамического наблюдения больных с I степенью активности тромбообразования 71
3.1.6. Результаты динамического наблюдения больных со II степенью активности тромбообразования 7 8
3.1.7. Результаты динамического наблюдения больных с III степенью активности тромбообразования 83
3.2. Экспериментальное моделирование острого Флеботромбоза и исследование его морфологической и ультрасонографическои картины в динамике 87
Заключение 100
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 114
- Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе острого флеботромбоза в системе нижней полой вены
- Основные аспекты клинико-лабораторной ' диагностики острого флеботромбоза
- Характеристика клинического материала
- Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных с острыми флеботромбозами
Введение к работе
Актуальность исследования. Венозный тромбоз (флеботром-боз) - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока [117] .
Распространенность заболевания, преимущественное поражение лиц молодого и среднего возраста, рецидивирующий характер течения, быстрое развитие тяжелой анатомической и функциональной недостаточности конечности, инвалидизация лиц трудоспособного возраста делают проблему своевременной и точной диагностики флеботромбоза социально значимой и актуальной [3, б, 15, 18, 28, 50, 88, 97, 98, 131 ,134] .
Современная диагностика заболеваний венозной системы складывается из собранного анамнеза, клинического осмотра больного, динамического наблюдения лабораторных и инструментальных методов исследования. Но для выбора адекватной тактики лечения недостаточно простой констатации наличия острого флеботромбоза.[5, 10, 13, 43, 92, 168, 184] . Принципиальное значение имеет характер и протяженность поражения венозного русла, выраженность гемодинамических нарушений, возможность прогнозирования течения заболевания, а так же мониторинг результатов лечения [15, 34, 49, 59, 99, 175, 197, 202] . Все это делает обоснованным интерес широкого круга специалистов к разработке эффективных диагностических критериев, на основании которых можно предлагать тот или иной метод лечения [202].
Лучевые методы занимают лидирующую позицию в диагностике острого флеботромбоза. К ним относятся рентгеноконтрастная флебография, ультразвуковая диагностика, радионуклидные методы исследования.
Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает дуплексное ультразвуковое ангиосканиро-вание с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) . Этот метод обладает высокой разрешающей способностью в визуализации мягких тканей различной степени плотности и окружающих жидкостных структур, быстр, доступен и безопасен для больного [5, 23, 27, 67, 68, 166, 178, 195, 202] .
Разрешающая способность ультрасонографии достаточно высока (чувствительность и специфичность составляют 90-100%) [ 92] .Препятствий на пути ультразвукового луча, делающих недоступной информацию о состоянии выше или ниже зоны окклюзии, не существует. Визуализация изменений внутри вены доступна на любом протяжении и при любой стадии тромботического процесса.
Диагностика проводится на основании регистрации комплекса ультрасонографических данных, объединяющих прямые и непрямые признаки.
Несмотря на очевидность успехов ультразвукового ангиосканирования, ряд диагностических вопросов остается открытым и требует своего дальнейшего изучения.
Так, окончательно не систематизированы ультразвуковые симптомы поражения стенки глубоких вен при острых тромбозах, отсутствуют эхографические критерии степени активности процесса тромбообразования. Не проводились исследования, направленные на изучение эхоструктуры тромботических масс при острых флеботромбозах. Также практически не освещен вопрос о сравнительной оценке диагностической значимости ульрасонографичесого исследования с другими диагностическими методами у больных с острыми тромбозами вен. Но, полученный нами опыт позволяет заключить, что уже на первом врачебном этапе с помощью ультрасонографического исследования, возможно заподозрить риск спонтанной тромбоэмболии, распространения или сосуществования поверхностного и глубокого венозного тромбоза, определить тактику лечения.
Преимущества метода очевидны. Сегодня ультрасоно-графическое исследование может быть наделено правом стать методом диагностического и тактического выбора при диагностике тромбо- и эмболоопасных состояний в широкой флебологической практике.
В связи с вышеизложенным, становится очевидным необходимость углубленного анализа диагностических возможностей ультразвукового ангиосканирования как высокоинформативного, безопасного метода исследования вен нижних конечностей у больных с острыми флеботромбозами.
Целью исследования явилась разработка патогенетически обоснованных критериев оценки степени активности процесса тромбообразования в системе нижней полой вены и определение роли ультрасонографического исследования в диагностике и тактики лечения острого тромбоза. Задачи исследования:
1. Определить роль ультрасонографического исследования вен с использованием функции гистограмм в выборе тактики лечения больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены.
2. Выявить специфическую ультрасонографическую семиотику поражения вен при остром флеботромбозе в системе нижней полой вены.
3. С использованием экспериментальной модели острого флеботромбоза дать патогенетическое обоснование достоверности ультрасонографических критериев динамической оценки преобразования тромба.
4. На основании клинических и экспериментальных данных разработать алгоритм ультрасонографического исследования больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены.
Научная новизна работы. Впервые при ультрасонографиче-ском исследовании глубоких вен нижних конечностей в качестве активности тромбообразования использована оценка эхоструктуры тромба на этапе его эхонегативной картины .
В систематизированном виде представлена ультрасо-нографическая семиотика острого флеботромбоза в зависимости от активности тромбообразования.
Сравнительный анализ клинических и экспериментальных данных ультрасонографического исследования показал правомочность использования этого метода в определении особенностей поражения вен у больных с острыми флебот-ромбозами в зависимости от степени активности процесса тромбообразования.
Практическая значимость работы. Показана возможность использования в клинической практике высокоинформативного метода ультразвукового ангиосканирования для диагностики острого тромбоза вен и определения степени активности тромбообразования в системе нижней полой вены; определения показаний для оперативного и консервативного лечения; оценки эффективности медикаментозной терапии острых флеботромбозов с последующим контролем за состоянием тромба.
Разработан алгоритм ультрасонографии вен у пациентов с острыми флеботромбозами для установления степени активности тромбообразования. Положения, выносимые на защиту:
1 .Ультрасонографическое исследование с использованием функции гистограмм является объективным способом диагностики острого флеботромбоза и определения качественной характеристики тромба в зависимости от степени активности тромбообразования.
2.Разработанный алгоритм ультрасонографического исследования вен позволяет определять тактику лечения и оценивать эффективность проводимой терапии у больных с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на 10-ой (X) Международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов (Кемерово, 1999г.); 11-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2000г.); научно-практической конференции Областной клинической больницы (Томск, 2003г.); на заседании Томского областного научно-практического общества хирургов (Томск,2005г.). Публикации по теме диссертации: опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в центральном журнале.
Внедрение работы: разработанный метод внедрен в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в разделе «Сосудистая хирургия», а также в практику работы отделений хирургии сосудов и ультразвуковой диагностики Томской областной клинической больницы. На поданную заявку на изобретение №2003135708/14(038321), получено положительное решение от 17.01.05.
Объем и структура, диссертации. Работа изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 наименования (165 отечественных и 37 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 32 рисунками, 15 таблицами.
Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе острого флеботромбоза в системе нижней полой вены
Острые флеботромбозы нижних конечностей - одна из сложных и чрезвычайно важных проблем ангиологии. Это обусловлено, прежде всего тем, что острые флеботромбозы являются основным источником легочных эмболии, нередко приводящих к летальным исходам [135, 137]. Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей составляет 160 на 100 000 населения. Кроме того, в 80-95% случаев после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей в последующем развивается клиника посттромботической болезни [30, 37] . По отношению к общему числу больных с заболеваниями вен нижних конечностей больные острыми венозными тромбозами составляют 3 0% обследованных. Однако большое число тромбозов клинически не всегда удается выявить [77]. Подозрение на наличие первичного тромбо-тического очага или перенесенного тромбоза возникает лишь при развитии осложнений: тромбоэмболии легочной артерии или посттромботической болезни. Следовательно, общий удельный вес венозных тромбозов в числе сосудистых заболеваний значительно выше, чем это выявляется клинически [122, 129, 133, 171, 173, 174].
Тромбоз может поражать различные отделы венозной системы человека, но наиболее частая его локализация (свыше 90%) - система нижней полой вены [157] . одно из основных условий сохранения постоянства внутренней среды. Механизмы поддержания гемостаза на физиологическом уровне обеспечивают защиту организма от кровопотери из поврежденного сосуда нарастанием тромботического потенциала крови. С другой стороны, фибринолитической системой крови предупреждается распространение по сосудистому руслу тромба от места первичного его образования [4, 7, 19, 24, 47, 48, 149].
В здоровом организме при нормальном функционировании системы гемостаза и интактности эндотелия отсутствуют условия для патологического тромбообразования и нарушения тока крови в магистральных сосудах, так как существует функциональное взаимодействие между факторами, обусловливающими свертыванием крови и фибринолизом.
Существует множество факторов, нарушающих физиологическое равновесие в системе гемостаза и вызывающих активацию свертывающей системы крови с последующим внутрисосудистым свертыванием крови и внутрисосудистым тромбообразованием [153, 154, 155, 174].
Еще Рудольф Вирхов в 1854г. установил зависимость между повреждением сосудистой стенки, изменением свертывающих свойств крови, замедлением кровотока и внутрисосудистым тромбообразованием. Триада Вирхова составляет основу современной теории тромбообразования [42].
Повреждение сосудистой стенки, обусловленное разными причинами (химическими, травматическими, бактериальными, токсическими), играет наиболее важную роль в патогенезе тромбоза. Эндотелий сосуда обладает высокой резистентностью и способствует сохранению свойств текучести крови. Это свойство эндотелия связано со следующими его особенностями: 1)способностью образовывать и выделять в кровь мощный ингибитор агрегации тромбоцитов - простациклин; 2)продукцией тканевого активатора фибринолиза; 3)невозможностью контактной активации системы свертывания крови; 4)созданием антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин ; 5)способностью удалять из кровотока активированные факторы свертывания крови.
Повреждение сосудистой стенки способствует активации свертывания крови и тромбоцитарного гемостаза путем: 1)выделения в кровь активаторов свертывания, в частности - тканевого тромбопластина, а также стимуляторов тромбоцитов (адреналина, норадреналина, АТФ и др. ) ; 2)контактной активации коллагена; 3)продукции плазменных кофакторов адгезии и агрегации тромбоцитов[47, 48, 59].
Основные аспекты клинико-лабораторной ' диагностики острого флеботромбоза
Основу рутинной диагностики острого флеботромбоза составляет оценка клинических проявлений и данных лабораторных методов исследования. Однако стоит помнить, что основные клинические проявления могут сформироваться через 2-3 недели. Поэтому исследования, направленные на решение ранней диагностики острого флеботромбоза, отвечают актуальным задачам современной медицины [б, 10, 15, 30, 32, 35, 40, 85, 141, 160, 184].
Следует отметить, что в литературе описанию клинической картины тромбофлебита глубоких вен уделено мало внимания. Упор делается на применение методов инструментального исследования. Между тем, ранняя клиническая диагностика имеет первостепенное значение, поскольку в значительной мере определяет успех лечения [5].
Клиническая картина тромбофлебита глубоких вен складывается из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности.
Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации.
Движения в суставах конечности и чувствительность практически не изменяются. Острые признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз, встречаются у большей части больных [5, 10, 30, 32, 35, 50, 76] .
Клинику тромбоза глубоких вен конечностей целесообразно рассматривать по сегментам поражения, так как в каждом случае имеются свои особенности нарушения гемодинамики, определяющие картину заболевания [99, 14 0, 143, 146, 165, 168, 171].
Тромбоз глубоких вен голени. Тромбоз одной-двух глубоких вен голени или вен икроножных мышц при сохраненной проходимости остальных вен не вызывает значительных нарушений гемодинамики, поэтому диагностика таких тромбов затруднительна. Клиническая картина очень скудная. Часто единственным симптомом является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движении в голеностопном суставе. Внешний вид конечности не изменен, общее состояние больного не страдает. Повышение температуры наблюдается редко. Наиболее убедительньж симптомом является отечность, которая при ограниченных тромбозах никогда не бывает значительной и локализуется, как правило, в области лодыжек. Важный симптом - повышение кожной температуры на стороне поражения. Причиной повышения температуры кожи служит усиление кровотока по поверхностным венам в связи с гипертензией в глубокой системе. При таком поражении симптом Хоманса может быть умеренно положительным.
Диагностика острого тромбоза глубоких вен значительно упрощается при тотальном тромбозе всех глубоких магистральных вен голени. При этом в голени резко нарушается венозный отток. Голень становится отечной, мышцы напряженными. В большинстве случаев выражен болевой синдром. Через 2-3 дня после начала заболевания с выраженной клинической картиной на коже голени появляется сеть расширенных подкожных вен. При пальпации мышцы голени резко болезненные. Описанные выше пробы в таких случаях, как правило, положительные., При тромбозе подколенной вены определяется болезненность в подколенной ямке [3, 6, 10, 36, 57, 63, 75, 84, 161, 168, 172, 175, 193] .
Тромбоз бедренно-подколенного сегмента. Причиной тромбоза подколенной и поверхностной бедренной вены чаще является восходящий тромбоз вен голени. Распространение тромбоза на поверхностную бедренную вену в связи с хорошо развитым коллатеральным оттоком, который осуществляется главным образом через большую подкожную вену и глубокую вену бедра - самых мощных коллекторов, -часто протекает латентно. Основные клинические симптомы, характерные для тромбоза этой локализации, следующие. Больные отмечают болезненность по внутренней поверхности бедра - область проекции сосудистого пучка. При пальпации в этой области отмечается болезненность. Отечность бедра, как правило, не выражена и отмечается
Характеристика клинического материала
В настоящей работе приведены результаты исследования 12 6 больных острым флеботромбозом в системе нижней полой вены, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Томской областной клинической больницы (глав, врач - Б.Т. Серых) в период с 2001 по 2004 гг.
Под нашим наблюдением было 97 женщин и 2 9 мужчин (соответственно 87% и 13%) . В число обследованных были включены пациенты разных возрастных групп (табл.1) .
Диагноз острого флеботромбоза у обследованных больных был установлен на основании данных клинического осмотра и ультрасонографического исследования.
Анализ анамнестических данных показал, что наблюдаемые нами пациенты обращались за медицинской помощью в различные сроки после появления первых клинических признаков (боль, отек, гиперемия, гипертермия и др.) .
Распределение больных в зависимости от сроков начала заболевания до момента обращения к хирургу представлено в таблице 2.
У обследованных больных с острыми флеботромбозами поражались различные сегменты в системе нижней полой вены (табл. 3).
Группу сравнения составили 223 пациента с острыми флеботромбозами в системе нижней полой вены, находившихся в стационаре отделения сосудистой хирургии Томской областной клинической больницы с 1997 по 2002 гг. Из них - 164 женщины и 59 мужчин (соответственно 73% и 27%) . Распределение пациентов по возрасту приведено в таблице 4. Анализ анамнестических данных у пациентов группы сравнения при первичном обследовании представлен в таблице 5 .
Анализ клинических данных у пациентов с острыми флеботромбозами в этой группе по сегментам поражения системы нижней полой вены при первичном осмотре представлен в таблице 6.
С целью решения поставленных задач при обследовании больных были использованы методы: ультрасонографическое исследование сосудов по стандартной методике, ультрасонографическое исследование сосудов с использованием функции гистограмм.
Для подтверждения результатов ультрасонографиче-ского исследования сосудов с использованием функции гистограмм было проведено экспериментальное моделирование венозного тромбоза на кроликах с последующими ульт-расонографическим и морфологическим исследованиями преобразования тромба.
Физической основой этого диагностического метода является разная степень отражения и поглощения ультразвукового луча различными тканями. Распространение ультразвука зависит от плотности, структурной однородности, вязкости и сжимаемости тканей. Интегральной характеристикой этих свойств является акустическое сопротивление. Отражение ультразвука происходит на границе раздела сред с различными значениями этого показателя [93] .
Методика исследования венозной системы конечностей более трудоемка, чем артериальной. Это объясняется, во-первых, легкой компрессируемостью просвета периферических вен, особенно относящихся к поверхностной системе, из-за малого содержания поддерживающих соединительнотканных и мышечных элементов в стенках вен. Это не позволяет получать качественное изображение просвета вен и оценивать конкретно показатели кровотока как фоновые, так и в условиях проведения нагрузочных проб. Вторая причина заключается в достаточно частой вариабельности их строения и состояния гемодинамики.
Исследование глубоких вен осуществляется параллельно тем же условным линиям, что и визуализация сопутствующих им артериальных стволов, в двух плоскостях -продольной и поперечной. При диагностическом исследовании оценивается состояние вен в стандартных точках по аналогии с артериальной системой. Исключение составляют глубокие вены голени (большеберцовые, малоберцовые), которые исследуются во всех доступных для визуализации участках, поскольку они являются основной зоной первичной локализации тромбоза. Сканирование подкожных вен проводится в соответствии с их анатомическим расположением: основного ствола большой подкожной вены - по медиальной поверхности бедра в ее верхней трети, заднемедиальной поверхности бедра - в средней и нижней трети, медиальной поверхности голени - в нижнем сегменте основного ствола малой подкожной вены - по средней линии голени на задней ее поверхности. Трудными для визуализации являются вены предплечья и голени (вследствие их малого диаметра) , а также подвздошные вены в связи с их локализацией [92].
Ультрасонографическое исследование системы нижней полой вены у больных с острыми флеботромбозами
При ультрасонографическом исследовании венозного русла у больных с острым флеботромбозом с использованием стандартной методики получены следующие данные. При визуализации венозных сосудов выявлялось расширение просвета тромбированной вены, невозможность полной компрессии просвета вены датчиком. В режиме цветового картирования определялись дефекты заполнения картограммы в проекции тромба. Отсутствовал спонтанный кровоток. Распределение пациентов в соответствии с уровнем поражения венозного русла представлено в таблице 7. Диагностика острого флеботромбоза в группе сравнения основывалась на критериях, представленных в таблице 8. Поскольку в сравниваемой группе не применяли функцию гистограмм и определение коэффициента плотности тромба, диагноз острого флеботромбоза ограничивался описанием структуры и локализации тромба. I степень активности тромбообразования при ультра-сонографическом исследовании была выявлена у 4 6 больных с острым флеботромбозом в системе нижней полой вены различной локализации (табл. 9). В нее были включены 38 женщин и 8 мужчин, средний возраст составил 4 7±3 лет. Столь низкая частота (4,4%) поражения глубоких вен голени, на наш взгляд, может быть связана с тем, что при данной локализации тромба клинические проявления нарушений гемодинамики были менее выражены и зачастую носили скрытый характер. Данные ультрасонографического обследования у пациентов с I степенью активности тромбообразования в системе нижней полой вены представлены в таблице 10. Из приведенных в таблице данных видно, что при ультрасонографии пораженной вены ее стенка утолщалась (вероятно, в связи с развитием перифокального воспаления) , спонтанный и стимулированный кровоток не определялись, что могло быть обусловлено окклюзией тромботи-ческими массами. Кроме того, была обнаружена отрицательная реакция на компрессию вены датчиком, обратила на себя внимание эхонегативная картина просвета сосуда. Сочетание таких признаков как отсутствие реакции на экстравазальную компрессию датчиком и эхонегативный просвет вены позволяли определить локализацию верхней границы тромба. Применение функции гистограмм позволило выявить, что среднее значение коэффициента плотности тромба составили 1,3-10,0 усл.ед., что соответствует I степени активности тромбообразования. Среднее его значение в этой группе составляло 4,97+2,8 9 усл.ед., при минимальном значении - 1,14 усл.ед., максимальном - 9,95 усл.ед. На приведенной ниже ультрасонограмме больного В., (история болезни № 1122 6, дата госпитализации 21.02.2003г.) с острым илиофеморальным флеботромбозом определяются окклюзирующие просвет вены тромботические массы анэхогеннои структуры (рис.4).
