Введение к работе
Актуальность работы
Проблема острого флеботромбоза остается по-прежнему актуальной, что обусловлено высокой частотой его возникновения, опасностью развития такого зачастую фатального осложнения как тромбоэмболия легочных артерий и тяжелой хронической венозной недостаточности (Cina J., 1996; SilversteinMD., 1998; Kroegel С, 2003).
Уже более полувека- вопросам их клшшко-инструменталыюй и лабораторной диагностики, выбору рациональных консервативных и оперативных методов лечения и контроля проводимой терапии уделяется в литературе самое пристальное внимание. В тоже время по данным медицинской статистики, по-прежнему сохраняется большое число рецидивов венозного тромбоза и легочной эмболии в остром и отдатепном периоде, что значительно увеличивает стоимость лечения и ухудшает качество жизни пациентов (Douketis J.D., 2001; Wakefield T.W., 2000; Hull R.D., 1997; Prandoni P. 1996). Так, например, частота неэффективности шгтикоагулянтной терапии достигает 23,3%, а повторный эпизод флеботромбоза в течение 5 лет развивается у каждого четвертого пациента (Prandoni Р., 1996; Hull R.D., 1997).
Традиционно для лечения больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены используют антикоагулянты. Без них не принесуг желаемого результата ни тромболитическая терапия, ни оперативные вмешательства, направленные на дезобструкцию венозного русла либо профилактику тромбоэмболии легочных артерий. Между тем, в работах многих исследователей остаются разногласия в отношении оптимальных доз антикоагулянтов, путей их введения, и длительности применения. 11е разработан дифференцированный подход к антикоагулянтной терапии в зависимости от выбранной тактики ведения больных с венозным тромбозом.
[рос национальная!
Остаются нерешенными вопросы лабораторной оценки эффективности терапии. Появление тестов, отражающих активность тромботического процесса, стандартизация лабораторных методов, разработка и внедрение новых групп лекарственных средств диктуют необходимость пересмотреть сложившиеся ранее стереотипы антикоагулянтной терапии.
Дель и задачи исследования
Целью настоящей работы является повышение эффсктшшости лечения больных с острым тромбозом в системеА нижней полой вены за счет разработки оптимального алгоритма применения раачичпых методов антикоагулянтной терапии.
Нами были поставлены следующие задачи:
-
Изучить изменения системы гемостаза и паракоагуляциоппых тестов при венозном тромбозе и их динамику на фоне терапии антикоагулянтами.
-
Разработать алгоритм антикоагулянтной терапии в зависимости от характера тромботического поражения в системе нижней полой вены, способа профилактики легочной эмболии.
-
Оценить эффективность антикоагулянтной терапии в профилактике тромбоэмболии легочных артерий.
-
Провести сравнительную оценку гепарипов различной молекулярной массы и кратности их введения по клинической эффективности, частоте развития тромбоэмболичсских и геморрагических осложнений, фармакоэкономическим показателям.
-
Оцепить эффективность антикоагулянтной терапии в ближайшем и отдаленном периоде по регрессу кчинических проявлений, степени тяжести и частоте возникновения' постгромбофлебитического синдрома, качеству жизни пациентов.
Научная новизна -Впервые в отечественной клинической практике предложен дифференцированный подход к антикоагулянтной терапии, в зависимости от
\ч
выбранной тактики ведения больных с острым тромбозом в системе нижней полой вены. Проведена сравнительная оценка методов антикоагулянтной терапии, в зависимости от молекулярной массы гепарина, кратности введения, а также фармакоэкономическим показателям. Оптимизирована методика антикоагулянтной - терапии, включающая раннее назначение антагонистов витамина К. Изучена клиническая эффективность антикоагулянтной терапии и ее влияние на качество жизни пациентов. Определена ценность маркеров активации гемокоагуляции в диагностике и контроле за лечением больных с венозным тромбозом.
Практическая значимость Разработаны показания к применению различных методов антикоагулянтной терапии, в зависимости от характера тромботического поражения в системе нижней полой вены, способа профилактики тромбоэмболии легочных артерий. Оценена информативность маркеров активации свертывания крови в диагностике и контроле за лечением больных с венозным тромбозом. Предложенный метод антикоагулянтной терапии (раннего назначения непрямых антикоагулянтов) уменьшает частоту случаев неэффективности терапии, количество осложнений, снижает стоимость лечения.
Практическое внедрение
Методы антикоагулянтной терапии у больных с флеботромбозом внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. СИ. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и 1% 2 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены па Международном хирургическом конгрессе (Москва, 22 - 25 февраоя 2003 г.), 14й международной конференции Российского общества хирургов. «11овые тенденции сосудистой хирургии и флебологии». (Ростов-на-До!гу 17-20
сентября 2003 г.), а также на совместной научно-практической конференции сотрудников* кафедры факультетской хирургии РГМУ, проблемных лабораторий ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, внугриеердечных и контрастных методов исследования, академической группы академика РАТІ и РАМН, профессора B.C. Савельева, сотрудников отделений эндоскопии, радиоизотопных методов исследования, ультразвуковой диагностики, 1, 2, 4 хирургических отделений Городской клипичеекой-болышцы №1 им. Н.И. Пирогова от 14.05.2004.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения,- 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 31 отечественного и 183 иностранных источников. Рабата изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 39 рисунками.
