Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются распространенным заболеванием и представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему [Patterson B.O., Holt PJE, Thompson M.M. 2010]. В настоящее время в РФ частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет 160 случаев на 100 000 населения [Кириенко А.И. 2003, Есипенко В.В. 2006, Пигин С.А. 2006].
Вопросы лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены по-прежнему являются предметом дискуссий среди флебологов и сосудистых хирургов [Кириенко А.И. и соавт., 2007]. Это объясняется высокой частотой данной патологии и осложнением, сопровождающимся высоким риском летального исхода – развитием тромбоэмболии легочной артерии [Савельев В.С. и соавт., 2001, , Швальб П.Г. 2004, Юмин С.М. и соавт., 2009, Comerota A. 2009]. Несмотря на различные варианты хирургического лечения у 0,5 - 5% пациентов развивается хроническая постэмболическая легочная гипертензия [Медведев А.П. и соавт. 2010].
Так, в общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место, смертность от этого осложнения колеблется от 2,1 до 6,2% [Савельев В.С. и соавт., 2001, Heit J.A. at all 2001, Швальб П.Г. 2004, Кунгурцев Е.В. и соавт. 2009].
Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной посттромботической болезни, которая проявляется, как правило, через 5-15 лет. Этот исход заболевания наблюдается у 25 % больных с тромбозом глубоких вен голени, у 46 % пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 98 % больных с илеофеморальным тромбозом [Stiegler H. et al., 1989 Hyers T.M. et al., 1998, Plate G., 1998,]. У 50% пациентов с острыми венозными тромбозами выше щели коленного сустава в течение первых 2-3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения, вплоть до длительно не заживающих венозных язв [Ханевич М.Д. и соавт., 2003, Шевченко Ю.Л., 2005, Есипенко В.В., 2006, Patterson B.O., Holt PJE, Thompson M. M. 2010].
В настоящее время при верифицированном тромбозе глубоких вен нижних конечностей хирургическое лечение направлено на предотвращение ТЭЛА, как самого грозного осложнения заболевания. Тактика лечения, по данным литературы, не является однозначной [Решетников Е.А., 2006]. Так, по данным ряда исследователей любой пациент с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей нуждается в срочной госпитализации в специализированное сосудистое или общехирургическое отделение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения [Савельев В.С. и соавт., 2001, Шулутко А.М. и соавт 2010]. Другие авторы в 80% случаев считают возможным консервативное и даже амбулаторное лечение больных с венозными тромбозами низкомолекулярными гепаринами [Wells P.S., 1998]. По данным А.И. Кириенко и соавт., в 66% случаев на фоне адекватной антикоагулянтной терапии в сроки от 7 до 14 дней наблюдается фиксация флотирующей верхушки тромба к венозной стенке, таким больным хирургическое вмешательство не показано [Кириенко А.И. и соавт., 2007]. Это подтверждается и другими исследователями, доказывающими высокую эффективность и безопасность амбулаторного лечения острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей [Леонтьев С.Г. и соавт. 2010].
Есть сторонники оперативной тактики лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены - пликация нижней полой или подвздошных вен, перевязка поверхностной бедренной вены [Савельев В.С. 2001, Фуревич Б.И. 2003, Покровский А.В. 2004, Швальб П.Г. 2004, Шевченко Ю.Л. 2005, Гордеев Н.А. и соавт. 2006, Полянцев А.А. 2006, Ивченко А.О.2006]. В последнее время появились работы, в которых рекомендуется при флотирующем венозном тромбозе наружной подвздошной и общей бедренной вены выполнение тромбэктомии в качестве первоочередного оперативного вмешательства, а при наличии воспалительных изменений в венозной стенке или частичной фиксации тромба выполняется тромбэктомия, дополненная наложением артерио-венозной фистулы, которая позволяет минимизировать риск развития ретромбоза [Затевахин И.И. и соавт. 2010]. По данным других авторов, при наличии эмбологенного тромбоза для профилактики ТЭЛА необходимо лигирование поверхностной бедренной вены в устье [Серажитдинов А.Ш. и соавт. 2010]. Другие авторы, считают, что хирургическая тромбэктомия показана активным пациентам для предотвращения и ослабления тяжелых посттромботических последствий [Шайдаков Е.В. и соавт. 2010]. Ряд исследователей стоят на позиции имплантации постоянного или съемного кава-фильтра с проведением регионарного или системного тромболизиса [Прокубовский А.М. и соавт. 2003, Хрупкин В.И. и соавт. 2003, Золкин В.Н. и соавт. 2010, Кошевой А.П. и соавт. 2010, Фокин А.А. и соавт 2010]. Некоторые авторы, считают, что наличие фильтра в НПВ помимо других осложнений увеличивает вероятность ретромбоза, в том числе с вовлечением глубоких вен ранее интактной конечности, поэтому имплантация кава-фильтров требует длительного приема антикоагулянтов в обязательном порядке [Юмин С.М. и соавт. 2010, Бочаров А.В. и соавт 2010, Kasuko Shem 2008, Ho W.K. et all 2005, Patel S.H. et all 2007, Brose K.M.J. et all 2008]. В течение последних 10 лет появились публикации об успешном применении при гигантских флотирующих тромбозах в НПВ эндоваскулярной катетерной тромбэктомии с последующей установкой кава-фильтра в НПВ и реолитической катетерной тромбэктомии [Капранов С.А. 2007, Шиповский В.Н. и соавт. 2007, Comerota A. at all 2009, Затевахин И.И. и соавт. 2008, Игнатьев И.М. и соавт. 2009, Золкин В.Н и соавт. 2010].
Дополнительную сложность в лечении создает угроза риска возникновения повторного тромбоза. Нельзя забывать тот факт, что у 21-34% больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникает рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к тромбоэмболии легочной артерии со всеми вытекающими из этого последствиями [Comerota A. at all 2009].
Таким образом, учитывая достаточно высокую частоту тромботического поражения глубоких вен нижних конечностей, тяжесть последствий заболевания, вплоть до стойкой инвалидности, высокий риск летального исхода, отсутствие единого алгоритма лечения этой категории больных, совершенствование и определение оптимальной тактики, сроков, вида и объема хирургического вмешательства, несомненно, является актуальным.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.
Задачи исследования.
1. Разработать алгоритм обследования больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.
2. Определить тактику лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены в зависимости от локализации, распространенности, формы и давности заболевания.
3. Оценить результаты открытых и эндоваскулярных операций у больных с острыми венозными тромбозами.
Научная новизна.
Впервые, на большом материале разработан алгоритм обследования больных с острыми венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Определена тактика лечения, установлены показания, сроки и объем необходимого хирургического вмешательства, разработаны рекомендации по лечению больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследования позволяют широкому кругу практикующих хирургов определить сроки, объем и метод хирургического лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Это дает возможность улучшить результаты лечения больных, максимально избежать прогрессирования хронической венозной недостаточности, уменьшить инвалидизацию, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Обследование больных с клинической картиной острого тромбоза в системе нижней полой вены обязательно должно включать УЗДС поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
2. При отсутствии убедительных ультразвуковых данных об уровне, характере и протяженности тромбоза подвздошно-бедренного сегмента всем пациентам показано выполнение РИКГ.
3. При наличии ультразвуковых признаков флотирующего тромбоза общей бедренной вены и наружной подвздошной вены, и отсутствии тромботических масс в глубокой вене бедра, оптимальным методом хирургического лечения является выполнение тромбэктомии.
4. Имплантация кава-фильтра в отдаленном периоде наблюдения приводит к более выраженным проявлениям хронической венозной недостаточности нижних конечностей по сравнению с оперативным лечением.
5. Результаты оперативного лечения зависят от сроков от начала заболевания. Раннее выполнение оперативного вмешательства, снижает вероятность развития ретромбоза, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов и отделения УЗ и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей 1, 2, 3 сосудистых и 4, 5 общехирургических отделений и отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы (27 августа 2009 года).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, одна из них в центральной печати. Материалы исследования были доложены на XIV, XV, XVI, XVIII, XIX Международных конференциях российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии» Ростов-на Дону, 2005г., на всероссийской конференции молодых ученых в 2006г, на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», Барнаул, 2007г.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и иллюстрирована 30 рисунками, 12 таблицами, 14 графиками и 1 схемой. Список литературы включает 179 работ отечественных авторов и 96 иностранных публикаций.
