Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острые тромбозы в системе нижней полой вены являются достаточно распространенным заболеванием и представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему. По данным официальной статистики США тромбозы в системе нижней полой вены выявляются ежегодно у 84 заболевших на 100 000 населения. В настоящее время в РФ частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет 160 случаев на 100 000 населения [Затевахин И.И. с соавт., 2002; Кириенко А.И. 2003; Пигин С.А. 2006; Баешко А.А.2000; Clagett G.P.1999].
Лечение больных с острыми тромбозами глубоких вен системы НПВ является одной из наиболее актуальных проблем в сосудистой хирургии, что обусловлено высокой частотой данного заболевания и жизнеугрожаю-щими осложнениями - развитием тромбэмболии легочной артерии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности [Аскерханов Р.П. 1995; Сорока В.В. с соавт., 2008]. Тромбоэмболия легочной артерии диагностируется до 85 % случаев [Медведев А.П. с соавт., 2007; Ролянцев А.А., 2006; Cotton L. 1997]. Перенесенная ТЭЛА может привести к тяжелым формам хронической легочной недостаточности [Петровский Б.В.,1975; Савельев B.C. с соавт., 2001].
Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей является причиной посттромботической болезни конечности, которая проявляется, как правило, через 5 лет у 25 % больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46 % пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 98 % больных после илиофеморального тромбоза [Hyers Т.М. et al., 1998; Plate G., 1998; Stiegler H. et al, 1989]. Необходимо также отметить, что у 34 % больных, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, возникает рецидив заболевания, который в 15 % наблюдений приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Причем, некоторые больные пе-
реносят в течение первых 5 лет несколько тромбэмболических атак [Comerota A.J., 1994]. Посттромботическая болезнь нижних конечностей, как следствие перенесенного тромбоза, в лучшем случае, будет выражаться одной из стадий хронической венозной недостаточности вплоть до возникновения не заживающих длительное время трофических венозных язв [Есипенко В.В., 2006; Шевченко Ю.Л., 2005; Ханевич М.Д. с соавт., 2003].
Профилактикой ТЭЛА при верифицированном тромбозе глубоких вен в настоящее время является хирургическое лечение. Однако тактика ведения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, до сих пор не является однозначной [Решетников Е.А., 2006]. Так, по мнению Wells P.S. et al, в 80% случаев, возможно амбулаторное лечение больных с венозными тромбозами низкомолекулярными гепаринами [Wells P.S., 1998]. По данным Кириенко А.И. с соавт., в 66% случаев на фоне адекватной антикоагулянтной терапии в сроки от 7 до 14 дней наблюдается фиксация флотирующей верхушки тромба к венозной стенке. По мнению авторов, таким больным хирургическое вмешательство не показано [Кириенко А.И. с соавт., 2007]. Хотя по данным других исследователей любой пациент с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей нуждается в срочной госпитализации в специализированное сосудистое отделение для определения дальнейшей тактики хирургического лечения [Савельев B.C. с соавт., 2001].
Характер и объем оперативного лечения, по данным литературы, весьма разнообразен - от установки постоянного или временного кава-фильтра, системного или регионарного тромболизиса, до прямых тромбэк-томий, пликации или перевязки магистральной вены выше флотирующей головки тромба [Савельев B.C. с соавт., 2001; Покровский А.В., 2004; Швальб П.Г., 2004].
Таким образом, учитывая достаточно высокую частоту тромботиче-ского поражения глубоких вен нижних конечностей, тяжесть последствий заболевания, вплоть до стойкой инвалидности, высокий риск летального
исхода, отсутствие единого алгоритма лечения этой категории больных, совершенствование и определение оптимальной тактики, сроков, вида и объема хирургического вмешательства, несомненно, является актуальным.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.
Задачи исследования.
Разработать алгоритм обследования больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены.
Определить тактику лечения больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены в зависимости от локализации, распространенности, формы и давности заболевания.
Оценить результаты открытых и эндоваскулярньгх операций у больных с острыми венозными тромбозами.
Научная новизна.
Впервые, на большом материале разработан алгоритм обследования больных с острыми венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Определена тактика лечения, установлены показания, сроки и объем необходимого хирургического вмешательства, разработаны рекомендации по лечению больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследования позволяют широкому кругу практикующих хирургов определить сроки, объем и метод хирургического лечения больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей. Это дает возможность улучшить результаты лечения больных, максимально избежать прогрессирования хронической венозной недостаточности, уменьшить инвалидизацию данных пациентов, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.
6 .
Положения, выносимые на защиту.
Обследование больных с клинической картиной острого тромбоза в системе нижней полой вены обязательно должно включать УЗДС поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
При отсутствии убедительных ультразвуковых данных об уровне, характере и протяженности тромбоза всем пациентам показано выполнение РИКГ.
При наличии ультразвуковых признаков флотирующего тромбоза подвздошно-бедренного сегмента, и отсутствии тромботических масс, в глубокой вене бедра, оптимальным методом хирургического лечения является выполнение тромбэктомии.
4. Имплантация кава-фильтра в отдаленном периоде наблюдения
приводит к более выраженным проявлениям хронической венозной недос
таточности нижних конечностей по сравнению с оперативным лечением
5. Результаты оперативного лечения зависят от сроков от начала за
болевания. Раннее выполнение оперативного вмешательства, снижает ве
роятность развития ретромбоза, как в ближайшем, так и отдаленном по
слеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов и отделения УЗ и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы, используются на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ при обучении студентов, интернов и ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей 1, 2, 3 сосудистых и 4, 5 общехирургических отделений и отделения ультразвуко-
вой и функциональной диагностики ГКБ № 57 г. Москвы (27 августа 2009 года).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральных журналах, материалах конференций.
