Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 19
1.1 . Характеристика клинических наблюдений и методов лечения 19
1.2. Методы обследования венозной системы 26
1.2.1. Ультразвуковое сканирование 26
1.2.2. Радиоизотопная динамическая флебосцинтиграфия 28
1.2.3. Рентгеноконтрастная флебография 30
1.3. Методы общеклинического обследования больных 32
Глава 2. Нарушения регионарной венозной гемодинамики при острых тромбозах системы нижней полой вены 34
2.1. Венозное кровообращение в норме и в условиях тромботической окклюзии 34
2.2. Структурно-функциональные особенности венозного русла нижних конечностей 42
Глава 3. Принципы лечения острых тромбозов системы нижней полой вены 57
3.1. Функциональные последствия различных способов лечения 57
3.2. Стратегия лечения больных 68
Глава 4. Хирургические методы восстановления кровотока при острых венозных тромбозах 73
Глава 5. Новые методы хирургической профилактики Тромбоэмболии легочной артерии 94
5.1.Пликация нижней полой вены из минилапаротомного доступа 97
5.2. Лапароскопическая пликация нижней полой вены 104
5.3.Особенности хирургических вмешательств у беременных 112
5.4. Оценка функциональных результатов оперативных вмешательств 120
Глава 6. Комбинированное лечение распространенных тромбозов системы нижней полой вены 131
Заключение 141
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Библиография 151
- Характеристика клинических наблюдений и методов лечения
- Венозное кровообращение в норме и в условиях тромботической окклюзии
- Функциональные последствия различных способов лечения
- Хирургические методы восстановления кровотока при острых венозных тромбозах
Введение к работе
Заболевания магистральных вен известны давно - первое упоминание обнаружено па Египетских папирусах и датируется приблизительно 15 веком до н. э. В конце 17 века нашей эры Mauriceau описал илиофеморальный тромбофлебит. В 1644 г. Schenk первым выявил тромб при окклюзии нижней полой вены. Virhov в 1846 г. установил связь между острым венозным тромбозом (ОВТ) в нижних конечностях и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Именно этот момент можно считать отправной точкой современных представлений о флеботромбозе и его самом грозном осложнении.
Острый тромбоз в системе нижней полой вены - распространенное заболевание, осложняющее течение послеоперационного периода, беременности и родов, травм и различных хронических заболеваний. Флеботромбозы в 25% случаев приводят к тромбоэмболии легочной артерии, которая в 12% случаев заканчивается летальным исходом (Greenfield L.J. 1998), а в 30% ведет к тяжелой инвалидизации пациентов (Plate G. 1997). В западной Европе регистрируется 750000 тромбозов в год (Collins L., 1998). По данным Т W Wakefield (1999), в США ежегодно возникает 250000 случаев острого венозного тромбоза и 50000 смертельных легочных тромбоэмболии.
Частота тромбозов в развитых странах составляет 1-4 на 1000 населения, они являются серьезной медицинской и социальной проблемой — в США ОВТ и ТЭЛА обусловливают до 600000 госпитализаций в год, ежегодно требуя на лечение около 2,4 миллиарда долларов. Точных данных о частоте ТЭЛА и летальности в России нет, но можно полагать, что эти цифры имеют такой же порядок.
Лечению острых тромбозов системы нижней полой вены посвящено огромное количество работ, затрагивающих причины возникновения, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, показания и противопоказания к разнообразным видам терапии. Результаты лечения остаются неудовлетворительными: ТЭЛА по-прежнему считают одной из главных причин летальности в хирургических стационарах, а количество больных с тяжелыми формами хронической венозной недостаточностью неуклонно растет.
В настоящее время применение аитикоагуляптов с целью прекращения процесса тромбообразования остается важнейшим звеном патогенетической терапии острых венозных тромбозов (В.С.Савельев с соавт., 1974; В.П.Балуда с соавт., 1999; Janssen М. с соавт., 1997; Pinede L. с соавт., 1997). Новые возможности в лечении больных с флеботромбозами открыли низкомолекулярные гепарины. Hovanessian 11.(1999), Piovella F. с соавт., (1999) выделяют их высокую терапевтическую эффективность, отсутствие необходимости в частом лабораторном контроле, а также меньшую вероятность развития геморрагических осложнений. Вместе с тем, использование даже этих более совершенных препаратов не смогло решить всех проблем - у целого ряда больных сохраняется опасность распространения тромбоза и развития тромбоэмболии легочной артерии.
Ряд авторов считают, что гепаринотерапия должна рссматриваться, как один из компонентов комбинированного лечения (Zhao J. с соавт., 1995, Gloor В. с соавт., 1996; Haas S., 1998), которое должно включать в себя и методы восстановления проходимости глубоких вен.
Основная задача консервативной терапии - остановить процесс тромбообразования. Хирургическое вмешательство преследует 2 главные цели: профилактика легочной тромбоэмболии в ранние сроки заболевания и предотвращение тяжелой хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде.
Предложено и применяется множество способов профилактики этих осложнений: от эластической компрессии нижних конечностей и антикоагулянтной терапии до тромболизиса, тромбэктомии и имплантации кава-фильтров в нижнюю полую вену (В.С.Савельев 1999,2001; Hull RD 1998; Т.W.Wakefield 1999). Однако, любые терапевтические меры бессильны в отношении сформировавшегося тромба (А.И.Кириенко, 2001), что доказывает актуальность хирургических методов профилактики, которые берут свое начало в 1906 году, когда Trendelenburg произвел перевязку нижней полой вены. В 1959 году Spenser предложил прошивать вену 2-3 матрацными швами между зажимами, разделяя просвет на 3 - 4 узких канала.
Методика парциальной окклюзии нижней полой вены подвергалась различным модификациям. В 1964 году Ravltch для разделения просвета вены на несколько каналов использовал механический шов. В 1969 г. De Weese М. S. указал, что пликация должна проводиться под устьем какого-либо крупного притока, чтобы избежать формирования "лигатурного" тромба в образовавшемся "мертвом" пространстве. В 1971 году Думпе Э.П. и Яблоков Е.Г. определили, оптимальное с позиции региональной венозной гемодинамики, место пликации - тотчас под устьями почечных вен.
Несмотря на простоту и эффективность, применение данной методики ограничивается случаями симультанных операций и тех ситуаций, когда в силу различных причин имплантация фильтра невозможна, поскольку требует широкого, а значит травматичного оперативного доступа-срединной лапаротомии или разреза в правом подреберьи. Наличие лапаротомной раны ограничивает физическую активность пациента после операции, может вызывать раневые и легочные осложнения.
Чаще всего в настоящее время с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии применяется имплантация различных внутрисосудистых устройств. Малая травматичность, высокая эффективность сделали данный способ наиболее распространенным. Эндоваскулярная тромбэктомия и использование съемных фильтров еще больше расширило сферу его применения (В.С.Савельев с соавт. 2001). Кроме того, использование эндовазального метода ограничивают: лучевая нагрузка на пациента, непереносимость рентгеноконтрастных сред, наличие у пациента тяжелой инфекции, беременность.
Между тем отдаленные результаты применения кава-фильтров не идеальны — по данным Прокубовского В.И. (1997г.) в течение 3 лет после имплантации у трети пациентов наблюдаются тромботические окклюзии нижней полой вены.
Существует категория больных, у которых не только лечебные, но и диагностические возможности ограничены, а тромбоэмболия несет особую «двойную» опасность - это беременные на различных сроках, у них острый тромбоз в системе нижней полой вены встречается у в 3 раза чаще, чем у остального населения (Hogberg U., 1988). Этому способствуют, по-видимому, гормональные изменения, сдавление вен увеличенной маткой, низкая физическая активность, использование, в ряде случаев, с целью сохранения беременности гормональных препаратов (Ali F. AbuRahma, 2001).
В развитых странах тромбоэмболия легочной артерии -осложнение острого венозного тромбоза - наиболее частая причина материнской летальности (Hogberg U 1988; Rochat R.W.1998).
Получившие широкое распространение безвредные ультразвуковые диагностические методы у беременных не всегда достаточно информативны - общие подвздошные вены и инфраренальный отдел нижней полой вены не всегда доступны для осмотра, а использование контрастной флебографии на ранних сроках недопустимо из-за фетального воздействия, на поздних - неэффективно, так как в 50% подобных случаев нижняя полая вена сдавлена увеличенной маткой и плохо визуализируется.
Применение прямых антикоагулянтов в лечении венозных тромбозов у беременных возможно и необходимо в стандартных терапевтических дозах, в то же время использование непрямых антикоагулянтов в I и 3 триместрах противопоказано - проходя через плаценту, они могут вызвать патологию развития плода в начале и неконтролируемые кровотечения в конце беременности (Hall J.G.,1980; Ginsberg J.S.,1992). К тому же анти коагулянты не могут полностью предотвратить отрыв и миграцию в легочную артерию тромбов, а точная диагностика их крайне сложна и не всегда достоверна.
Имплантация различных интравенозных устройств требует применения рентгеноконтрастиой флебографии, и у беременных часто невозможна в типичном месте - инфраренальном отделе (Ruterford SE 1988; Rosenbeld JC, 1990; Ardogast JD, 1994) из-за деформации нижней полой вены. Во время родов возможна миграция и даже поломка кава-фильтра. В клинике факультетской хирургии мы наблюдали, как изменение позиции, так и отрыв ножек фильтра.
В качестве альтернативы предлагается установка съемного кава-фильтра в супраренальный отдел нижней полой вены с последующим его удалением, либо перемещением в инфраренальный отдел (Ali F. AbuRahma, 2001). Однако, данный способ решает лишь проблему имплантации, опасность миграции и деформации фильтра сохраняются. Кроме того, в случае тромбоэмболии в фильтр и тромбоза нижней полой вены проходимость последней будет резко нарушена, поскольку тромб может перекрыть устья почечных вен со всеми вероятными тяжелейшими последствиями.
Вышеперечисленное доказывает необходимость и актуальность поиска альтернативного метода профилактики, который бы обладал высокой эффективностью, малой травматичностью, минимальным вредным воздействием на организм матери и плода, оставляя возможность беременности нормально развиваться до физиологического окончания.
Другой важной задачей лечения ОВТ является предотвращение хронической венозной недостаточности. Венозный тромбоз в 80-85% случаев приводит к формированию поеттромбофлебитической болезни (ПТБ) и в 45% к хронической венозной недостаточности (ХВН). В развитых странах распространенность трофических нарушений кожи достигает 3% среди взрослого населения в развитых странах. Заживление трофических язв, встречающихся у 0.3-1% (Abenhaim L 1999), и особенно рецидивирующих, представляет серьезные трудности.
Тромбэктомия стала реальностью после создания баллонного катетера (Fogarty, 1965), позволившего удалять тромбы, как из дистального, так и проксимального отделов магистральных вен используя для этого флеботомию в удобном для оперативного доступа месте. Эффективность операции (полное и частичное восстановление проходимости вен) достигает 75% (В.С.Савельев с соавт., 1999; В.Н.Малахов с соавт., 1986; Meissner А. с соавт., 1996).
Сторонники активной тактики выполняют тромбэктомии, как с использованием артерио-венозных фистул, так и без них, отмечая, как преимущества, так и недостатки предложенных методик (Fridrich J. с соавт., 1993; Goto Н. с соавт., Meissner А. с соавт., 1996, Dale W., 1993).
Основными проблемами оперативного лечения тромбозов считают высокую частоту ретромбозов и невозможность в большинстве случаев произвести полную дезобструкцию венозного русла. При этом результаты лечения контролируются с помощью ультразвуковых методов, и в раннем периоде рентгеноконтрастной флебографией (Kniemeyer HW, 1996).
Критериями эффективности операции большинство исследователей считают проходимость глубоких венозных магистралей и отсутствие рефлюкса, основывая на этом оценку качества лечения в ближайшем и отдаленном периодах (Van Haarst ЕР, 1996). Между тем, еще в 70х годах прошлого века В.С.Савельев с соавт. отмечали большую роль коллатерального кровообращения в компенсации венозного оттока.
Сторонники оперативного лечения обосновывают целесообразность тромбэктомии из подвздошно-бедренпого сегмента существенным улучшением оттока, даже при локальном ретромбозе, благодаря включению новых коллатералей (Shionoya S,1989; Zhao J, 1995). Однако, параметры кровотока никто не исследовал ни при остром тромбозе, ни в процессе, ни после лечения! Для этого необходимо применение методов способных определить объемный кровоток в конечности. В настоящее время существуют косвенные (плетизмография) и прямые (радиоизотопные) способы их изучения (Milne АА, с соавт., 1994; Kilpatrick ТК, с соавт., 1994). Радионуклидные методы исследования находят все более широкое применение в современной флебологии. Их отличает достаточно высокая информативность, малотравматичность, низкая лучевая нагрузка на пациента, что позволяет проводить исследование в динамике, получать дополнительную диагностическую информацию.
В 1965 году Atkins и Howks сообщили об использовании фибриногена, меченного 1-125 для индикации формирующегося тромба с помощью регистрации изменений радиоактивности над пораженной конечностью. Клинические исследования того времени показали, что меченый фибриноген может быть с успехом использован для ранней диагностики послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей (Atkins and Howks, 1968; Negus et al., 1968; Е.Г. Яблоков и соавт., 1976; Carreta and al.,1977; Marchal and al, 1982). Являясь методом топической диагностики, радиоиндикация дает лишь ориентировочные сведения о локализации тромботического процесса и не позволяет судить о протяженности окклюзии магистральных вен. Учитывая это, некоторые исследователи рекомендовали использовать І-125-фибриноген-тест в случаях высокого риска тромбоза глубоких вен, при его бессимптомном течении, и, при положительном результате, выполнять контрастную флебографию (Endert G and al, 1979). Другие авторы получили хорошие результаты при сочетании 1-125-фибриноген-теста с другими неинвазивными методами -импедансной плетизмографией или флебореографией. Однако, для определения точной локализации тромба также требовалось применение контрастной флебографии. В связи в этим, в последние годы все более широкое применение получает радионуклидная флебосцинтиграфия с визуализацией венозных сосудов на гамма-камерах (Vittadini А, 1980; Константинова Г.Д. и соавт., 1982; Королюк Л.И. и соавт. 1986, Mangharak J. 1998). В качестве радиофармпрепарата используется Тс-99м-перетехнетат.
В настоящее время диагностика тромбоза глубоких вен базируется на критериях введенных Rabinov and Paulin в 1972 году: дефект наполнения контрастом вены (1), обрыв линии контрастирования (2), отсутствие контрастирования глубоких вен (3), наличие коллатерального кровотока (4). В 1976 году Ryo и соавт. ввели пятый критерий - снижение радиоактивности над дистальным участком тромбоза. Точность методики составила 90%, чувствительность - 88%, специфичность - 96%о. Однако, авторы установили увеличение диагностической ценности метода при визуализации крупных венозных магистралей бедра и таза: точность -97%, чувствительность - 95%, специфичность - 98%).
Большим достоинством радионуклидного метода является возможная комбинация флебосцинтиграфии с перфузионным легочным сканированием при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Высокую диагностическую ценность этого метода подтверждают Kilpatrick ТК и соавт.(1993) при сравнении результатов применения Тс99м-эритроцитов и контрастной флебографии. Это позволило считать радиоизотопную флебосцинтиграфию (РФСГ) достоверным методом диагностики проксимальных тромбозов и неприменимым при тромбозе дистальных отделов венозоного русла. Между тем, сравнивать функциональные методы оценки кровотока - РФСГ, с методами топической диагностики не имеет смысла.
Динамическая радиоизотопная флебосцинтиграфия - метод способный определить нарушения гемодинамики - широко применяемый во флебологии (В.С.Савельев с соавт.2002; А.В.Каралкин 2002) - в отношении ОВТ практически не используется. На наш взгляд исследование венозного возврата при флеботромбозах поможет найти рациональный подход к лечению этого заболевания.
Появление высокоинформативных методов, способных объективно характеризовать состояние венозного русла и функцию венозного возврата, позволяет с новых позиций оценить возможности хирургических вмешательств при острых тромбозах системы нижней полой вены, которые могли бы предотвратить развитие массивной тромбоэмболии легочной артерии и тяжелых форм хронической венозной недостаточности.
Цель и задачи исследования Целью настоящей работы является оптимизация оперативного лечения острых тромбозов системы нижней полой вены и хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с позиций функционального состояния венозного русла нижних конечностей. В соответствии с этим предстояло решить следующие задачи:
1. Исследовать нарушения региональной гемодинамики при острых венозных тромбозах и определить основные количественные параметры венозного кровотока в нижних конечностях.
2. Разработать схему организации венозной системы нижних конечностей, основанную на особенностях анатомического строения и функциональных возможностях ее составляющих, которая отвечала бы практическим целям хирургии.
3. Определить компенсаторные возможности венозного русла, и на основании функциональных методов сформулировать принципы коррекции оттока при тромбозах в системе нижней полой вены, обосновать выбор оптимального способа хирургического лечения.
4. Оценить результаты хирургического лечения острых флеботромбозов с точки зрения функционального состояния венозного кровообращения в нижних конечностях. Определить эффективность применения различных методов лечения в ближайшем и отдаленном периодах.
5. Разработать и применить новые малотравматичные хирургические методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии и оценить их влияние на венозный отток.
6. Используя неинвазивные методы диагностики и малотравматичные способы профилактики легочной тромбоэмболии выработать безопасную лечебную тактику у беременных с острыми венозными тромбозами.
7. С позиции функционального состояния венозного русла оценить возможность применения комбинации нескольких методов лечения и определить рациональные подходы к лечению распространенных форм острых венозных тромбозов.
В основу работы положен анализ комплексного обследования и лечения 312 пациентов с различными формами острого венозного тромбоза с 1996 по 2003 годы. Работа выполнена в клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого лечебного факультета с курсами анестезиологии-реаниматологии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета руководимой академиком В.С.Савельевым на базе хирургических отделений Городской клинической больнице №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач профессор О.В.Рутковский)
Положения, выносимые на защиту
1. При выборе метода лечения острого венозного тромбоза необходимо учитывать нарушения региональной венозной гемодинамики. Степень нарушения венозного оттока при острых тромбозах зависит от распространенности процесса и индивидуальных компенсаторных возможностей венозного русла больного.
2. На стратегию хирургического лечения влияют причинные факторы развития тромбоза и наличие сопутствующих заболеваний. Потенциально устранимые этиологические факторы развития острого венозного тромбоза (радикально удалимые новообразования, гормональная терапия, восполительные заболевания, травмы) позволяют использовать операции направленные на восстановление проходимости венозного русла.
3. Функциональная эффективность хирургических методов лечения существенно выше, чем консервативных, поэтому их следует шире использовать в клинической практике.
4. Методы хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии не оказывают выраженного отрицательного влияния на параметры оттока и обычно не приводят к тяжелым гемодинамическим последствиям.
5. Комплексное применение различных лечебных подходов, например, эндоваскулярного и прямого оперативного вмешательства позволяет восстановить кровоток при распространенных формах острого флеботромбоза.
Научная новизна
Впервые произведена комплексная количественная оценка венозного оттока у пациентов с острыми флеботромбозами системы нижней полой вены, определены основные нарушения региональной венозной гемодинамики. Сформулированы основные принципы функционального подхода к восстановлению и коррекции венозного оттока. Проведен анализ различных методов лечения ОВТ и способов профилактики ТЭЛА с точки зрения их влияния на венозный кровоток. Разработан подход к профилактике легочной тромбоэмболии у беременных, оценена его безопасность. Определены возможности и недостатки комбинированного лечения распространенных форм острого венозного тромбоза.
Практическая значимость
В работе оптимизирован подход к лечению пациентов с флеботромбозами в зависимости от причин их вызвавших и сопутствующей патологии. Выработаны показания, противопоказания и оперативная техника восстановления кровотока при ОВТ. Определены критерии эффективности лечения и последующего мониторинга пациентов с тромбозами нижней полой вены. Предложен алгоритм обследования данной категории больных. Разработаны и применены на практике новые хирургические способы профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Использована операция пликации нижней полой вены из мини-доступа в предотвращении ТЭЛА у беременных.
Внедрение
Методики обследования больных с острыми тромбозами системы нижней полой вены, исследование параметров кровотока разработаны и внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета и 1,2,4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им.Н.И.Пирогова. Способы хирургического лечения и профилактики легочной тромбоэмболии используются в практической работе в хирургических отделениях ГКБ №1, ГКБ №5, ГКБ №61, родильного дома ГКБ№1.
Апробация диссертации
Основные положения работы изложены на конференции «Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Новые технологии и экономические аспекты эндоваскулярной хирургии и интервенциональноп радиологии» (Киев, 1998), на хирургическом обществе Москвы и Московской области (15 апреля 1999 г.), на научно-практическом семинаре «Новые технологии в эдерной медицине» Дубна (23-25 июня 1999 г.), на международном симпозиуме "Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe" (Prague, September 26 - 30, 1999), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого, лаборатории ангиологии, Федерального Центра рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования, курсов флебологии, анестезиологии и реаниматологии ФУВ, лаборатории радиоизотопных методов диагностики, сотрудников хирургических отделений ГКБ№ 1 им. Н.И.Пирогова.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ в центральной медицинской печати (10), материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием. Получены 2 патента на изобреіения и положительное решение.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, 57 отечественных и 187 зарубежных. Диссертация изложена на 171 странице, имеет 25 таблиц и 61 рисунок.
Характеристика клинических наблюдений и методов лечения
В работе проведен анализ результатов обследования и лечения 312 пациентов с различными формами острого тромбоза в системе нижней полой вены, находившихся на лечении в хирургических отделениях Городской Клинической больницы №1 им. Пирогова Н.И. с 1996 по 2003 годы. Пациенты, получавшие по каким-либо причинам только консервативную терапию, из дальнейшего исследования были исключены. Контрольную группу составили 23 пациента, получавших антикоагулянтную терапию, и I 12 больных, которые были повторно госпитализированы в клинику с окклюзиями нижней полой вены после имплантации кава-фильтров.
Имеющееся несоответствие в группах мужчин и женщин связано, по-видимому, с тем, что чаще болеют пациентки молодого -детородного возраста. В этой группе наиболее часто встречаются гинекологические заболевания, беременность и роды, применение гормональных контрацептивов, хронические и острые заболевания органов малого таза. Риск возникновения тромбоза в молодом возрасте у женщин больше чем у мужчин. Факторы, предрасполагавшие к развитию венозного тромбоза у женщин представлены в таблице 2.
Из таблицы видно, что различные заболевания и состояния женской половой сферы являются самой распространенной причиной острого венозного тромбоза у половины пациенток в основном молодого и среднего возраста. В более старшей группе увеличивается количество онкологических заболеваний, травм и ятрогенных состояний.
Какой-либо закономерности в причинах тромбозов у мужчин не наблюдалось, пребладали нсвыявленные факторы - 89(71%).
Факторы возникновения флеботромбоза оказывали влияние на выбор лечебной тактики. Как видно из таблицы почти половина (39%) больных имели устранимые причины, 13% неустранимые и половина (48%) невыявленные. К первым мы отнесли те состояния, которые носят временный характер и могут быть ликвидированы хирургическим, консервативным или физиологическим путем. Это радикально удалимые опухоли брюшной полости и малого таза, восполительные заболевания, травма, перенесенные оперативные вмешательства, последствия катетеризации и медикаментозной терапии, беременность, роды и послеродовый период. К неустранимым - неоперабельные злокачественные новообразования, сахарный диабет, осложнения химио и лучевой терапии, болезни крови.
Как видно из таблицы 5, большая часть больных поступала в стационар через 7 и более дней от начала заболевания и только 9% - в оптимальные для хирургического лечения первые 3 дня.
Для выбора способа лечения имеет значение распространенность тромботической окклюзии и наличие легочной тромбоэмболии. Данные о локализации, распространенности и наличии осложнений представлены в таблицах 6, 7,8.
Как видно из таблицы, большинство пациентов имели распространенный процесс (92,6%), что существенно затрудняло лечение. Мы специально выделили случаи поражения двух сегментов (25%), считая возможным радикальное лечение и в этой группе. Сегментарный тромбоз мы встретили только в 7,4% наблюдений.
Как видно из таблицы 7, верхушка тромба наиболее часто локализовалась в подвздошных и бедренных венах - 56%, реже -20% в глубоких венах голени и подколенной, в 14% в нижней полой вене и в 10% тромбоз носил двухсторонний характер.
Наиболее грозное осложнение острого венозного тромбоза -тромбоэмболия легочной артерии была диагностирована у 134 (43% ) пациентов. В 17 случаях (5.4%) тромбоэмболия носила рецидивирующий характер. В 78 (25%) случаях для лечения применена тромболитическая терапия. Данные представлены в таблице 8
Венозное кровообращение в норме и в условиях тромботической окклюзии
Сосудистое русло человека состоит из нескольких отделов, каждый из которых выполняет свою функцию и имеет определенное морфологическое построение. Принято деление на три области -высокого давления (левый желудочек, артерии), низкого (правые отделы сердца, малый круг, венозная система) и обмена. Так как система кровообращения имеет замкнутый характер, изменения на любом его участке будут оказывать влияние на остальные. В данной главе будут рассмотрены основные параметры венозной системы нижних конечностей и возможные способы влияния на ее функционирование.
Большинство исследователей сходятся на том, что главные изменения в венах заключаются в увеличении или уменьшении емкости, при этом давление практически не меняется и не может служить адекватным показателем их функционирования (Ткаченко Б.И. 1975). В норме в венозной системе человека находится до 70% крови, а около 40% в системе нижней полой вены (Mellander с соавт.,1968; Folkow, и соавт,. 1971).
В положении стоя емкость венозной системы каждой из нижних конечностей увеличивается на 500 — 700 мл. Кроме того профиль самого сосуда постоянно меняется от круглого к эллиптическому в зависимости от нагрузки (Oberg и соавт., 1967; Folkow, Neil 1971). При физической нагрузке кровоток в венах резко возрастает. Одиночное сокращение икроножной мышцы изгоняется до 100% крови из голени, и только 20% из бедра. При ритмичной работе опорожнение мышечно-венозной помпы голени составляет 65%, бедра 15%. (М.Д.Берг 1976; Ludbrook 1966). Нарушение ее функции приводит к наиболее тяжелым гемодинамическим последствиям, что полностью подтверждается клиническими наблюдениями (Константинова Г.Д. Аннаев А.А 1988; Кириенко А.И и соавт.,1999; Савельев B.C. и соавт., 2001).
Главным критерием оценки состояния венозного русла является объемный кровоток, а определение его в условиях дозированной нагрузки позволит полноценно судить о функциональных резервах (Каралкин А.В., 2002). Восстановление или улучшение оттока в проксимальных отделах системы нижней полой вены приведет к усилению кровотока в дистальных, благотворно скажется на венозном возврате в целом и работе мышечно-венозной помпы голени (Богданов А.Е с соавт., 1996).
Из применяемых в настоящее время методов обследования венозного оттока, на практике предпочтение отдается радиоизотопному, позволяющему получить несколько параметров и кроме того имеющему определенную диагностическую ценность (Giordano F.N. 1998; Mangharak. J., 1998). Именно этот метод был выбран нами для исследования региональной гемодинамики у пациентов с флеботромбозами. Кроме того, как было сказано выше, у части наших пациентов подозревали тромбоэмболию легочной артерии. Этим пациентам динамическую флебосцинтиграфию мы сочетали с перфузионным сканированием легких. Таким образом, используя одно введение препарата, получали информацию о функциональном состоянии венозного русла нижних конечностей и легких.
Исследования региональной гемодимамики проводили с помощью радионуклидной флебосцинтиграфии, измеряя параметры кровотока не только в покое, но и при физической нагрузке.
В норме радиофармпрепарат (РФП - Тс-99м-пертехнетат активностью 370 МБк в объеме 1 мл), введенный в вену тыла стопы, через прямые псрфорантные вены заполняет одну или несколько берцовых вен и дает их четкое и однородное изображение. Подкожные вены, при сохраненной функции клапанов, не визуализируются. Среднее время транспорта (СВТ) изотопа по венам голени и бедра составляет при этом 30 - 40 секунд, а линейная скорость кровотока (СК) — 2 — 4 см/сек. Необходимо подчеркнуть, что именно среднее время транспорта отражает объемный кровоток, линейная скорость кровока имеет значение только в сравнении с исходным и самостоятельной роли не играет.
При физической нагрузке объемный кровоток значительно усиливается, что отражается в ускорении среднего времени транспорта (СВТ) до 8 — 12 секунд, а линейная скорость кровотока (СК) возрастает до 8 - 10 см/сек. Так как даже в норме параметры кровотока имеют индивидуальные различия для обьективизации оценки, мы ввели относительную величину - индекс нагрузки (ИН) — отношение среднего времени транспорта при нагрузке к этому же показателю в покое. В норме индекс нагрузки составляет - от 3 единиц и выше.
Функциональные последствия различных способов лечения
В предыдущей главе отмечены главные изменения венозной гемодинамики при острых флеботромбозах системы нижней полой вены, определено влияние каждого венозного сегмента на отток крови и возможности его компенсации. Проведенные в клинике наблюдения и исследования заставили нас еще раз задуматься о целях и возможностях хирургического вмешательства, исходя из функционального состояния венозной системы нижних конечностей. Представляется необходимым подчеркнуть, что одной из главных целей лечения, наряду с предотвращением массивной легочной тромбоэмболии, мы считаем восстановление адекватного венозного кровотока. Конечно, при выборе комплекса лечебным мероприятий необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов -если в силу каких-либо причин больной прикован к постели, то восстановительное хирургическое вмешательство нецелесообразно поскольку, даже при сохраняющейся окклюзии, собственных возможностей венозного русла будет достаточно для компенсации оттока при любом объеме поражения.
Если человек ведет более или менее активную жизнь, то главным критерием эффективности лечения становится толерантность к физической нагрузке, которую выражает индекс нагрузки (адекватность оттока при физической нагрузке). Улучшить проходимость венозного сегмента (прежде всего бедренного) можно только включив в кровоток весь коллектор, так как восстановление анатомической проходимости какой-либо одной магистрали для этого недостаточно. В результате лечения должно наступить улучшение параметров оттока, как в покое, так и при физической нагрузке. В противном случае лечение будет неэффективным.
Как было сказано выше, наибольшее значение в нарушениях региональной гемодинамики имеет бедренный сегмент, и поэтому в большинстве случаев острого венозного тромбоза необходимо восстановить его проходимость.
Добиваясь дезобструкции бедренного венозного коллектора, освобождая от тромбов общую бедренную, подвздошные вены, сафено-феморальное соустье, устье глубокой вены бедра, нам удалось получить обнадеживающие результаты, что связано не только с удалением тромбов из общей бедренной вены, но и с включением в кровоток крупных шунтов (глубокой, огибающей бедренную кость, большой подкожной, срамных вен), восстановлением работы приносящих и выносящей магистралей. Положительный результат от операции возможен даже при окклюзированной общей подвздошной вене. Вместе с тем, при бедренной тромбэктомии представляется необходимой и проксимальная дезобструкция.
После устранения непроходимости бедренного коллектора существенно улучшается кровоток в мышечно-венозной помпе голени, имеющей наибольшее значение в формировании хронической венозной недостаточности. Самым важным, с точки зрения эффективности проведенной операции, параметром мы считаем индекс нагрузки. Если его значение существенно увеличилось, либо соответствует норме — лечение можно признать успешным. Представленные ниже клинические примеры хорошо иллюстрируют существенное усиление кровотока и увеличение индекса нагрузки после включения в кровоток бедренного сегмента при распространенном венозном тромбозе. Больной А 65 лет поступил во 2 хирургической
отделение 10.11.00 с жалобами на отек и боли распоирающего характера в правой нижней конечности. Считает себя больным в течение 40 суток, когда после травмы голени отметил вышеназванные явления. При осмотре выявлены отек правой голени + 5см. и бедра +3см. Кожные покровы теплые с синюшным оттенком. Признаков тромбоэмболии легочной артерии нет. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование, на котором обнаружен окклюзивный тромбоз вен голени, подколенной, поверхностной бедренной вен, пристеночный тромб общей бедренной и флотирующий наружной подвздошной вен. Для определения характера кровотока в нижней конечности произведена радиоизотопная восходящая флебография (рис 14). Визуализируется поверхностная венозная система, несостоятельные перфоранты на голени, имеется зона длительного застоя в области бедренного коллектора, слабое контрастирование подвздошных вен. Учитывая тяжелые нарушения оттока из правой нижней конечности, наличие эмбологенного тромба в общей бедренной и наружной подвздошной венах, отсутствие тромботических масс в глубокой вене бедра и большой подкожной вене решено выполнить тромбэктомию. Операция преследовала две цели: профилактическую - удаление эмбологенной верхушки и восстановительную -освобождение бедренного коллектора и выносящей магистрали и включение в кровоток глубокой вены бедра и сафены. Под общим обезболиванием выделена и взята в турникет общая бедренная вена и все ее притоки. Произведена широкая флеботомия. Катетером Фогарти №8 удалена верхушка тромба - получен хороший ретроградный кровоток.
Удален тромб из общей бедренной вены, при этом освобождены устья глубокой, огибающей бедренную кость и большой подкожной вен. В поверхностной бедренной вене оккюзивный, плотно фиксированный к стенке тромб. Флеботомия ушита, поверхностная бедренная вена не перевязана. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном ультразвуковом ангиосканировании общая, глубокая бедренная и подвздошные вены проходимы. Для сравнения параметров кровотока с дооперационными выполнена динамическая флебосцинтиграфия (рис 15). После тромбэктомии из бедренной вены (восстановлена проходимость общей, глубокой бедренных, наружной подвздошной и большой подкожной вен) исчезла зона застоя препарата на бедре, хорошо контрастируются бедренная и подвздошные вены. Среднее время транспорта сократилось с 56 до 30 сек, линейная скорость кровотока возрасла с 2 см/сек до 4 см/сек. Индекс нагрузки ИН составил - 1.9.
Хирургические методы восстановления кровотока при острых венозных тромбозах
Существующие методы восстановления кровотока делят на две основные группы: медикаментозные (тромболизис) и хирургические (тромбэктомия открытая или эндоваскулярная). В настоящее время наибольшее распространение имеет открытый способ.
Тромбэктомия стала реальностью после создания баллонного катетера (Fogarty, 1965), позволившего удалять тромбы непрямым способом, как из дистального, так и проксимального отделов магистральных вен, используя для этого флеботомию в удобном для оперативного доступа месте.
Многие авторы отмечают высокую эффективность операции -полное или частичное восстановление проходимости вен наблюдается до 75% случаев (В.С.Савельев с соавт., 1999; В.Н.Малахов с соавт., 1986; Meissner А. с соавт., 1996). Сторонники активной хирургической тактики выполняют тромбэктомии с использованием артерио-венозных фистул и без них, отмечая, как преимущества, так и недостатки, предложенных методик (Fridrich J. с соавт., 1993; Goto Н. с соавт., Meissner А. с соавт., 1996, Dale W., 1993).
Основной проблемой оперативного лечения тромбозов считают высокую частоту ретромбозов и невозможность в большинстве случаев произвести полную дезобструкцию венозного русла (Minar Е. с соавт., 1983, Fridrich J. с соавт., 1993). При этом результаты лечения контролируЕотся с помощью ультразвуковых методов, и в раннем периоде рентгеЕЮКонтрастной флебографией. Критерием эффективности операции большинство исследователей считает проходимость глубоких венозных магистралей и отсутствие рефлюкса, основывая на этом оценку качества лечения в ближайшем и отдаленном периодах (Milne А А, с соавт., 1994; Van Haarst ЕР с соавт., 1996).
Сторонники оперативного лечения обосновывают целесообразность тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента существенным улучшением оттока, даже при ретромбозе, за счет включения новых коллатералей, отмечая улучшение клинических результатов лечения в отдаленном периоде (Shionoya S с соавт., 1989; Zhao J с соавт., 1995). Но параметры кровотока никто не исследавал ни при остром тромбозе, ни в ходе, ни после лечения! Для этого необходимо применение методов, с помощью которых можно определять объемный кровоток в конечности.
Традиционные методы диагностики (ультразвуковые и рентгепоконтрастные) не могут дать полной количественной информации о состоянии и функции мышечно-венозной помпы голени, играющей основную роль в формировании ПТБ, а так жеоценить суммарный кровоток в конечности. Таким методом, для изучения нарушений региональной венозной гемодинамики в острой стадии заболевания, диагностике и прогрессирования развития посттромбофлебитической болезни, может и должна стать радиоизотопная динамическая флебосцинтиграфия. Широкое ее применение позволило нам с новых позиций подойти к решению вопроса о хирургическом восстановлении кровотока при остром тромбозе системы нижней полой вены. Поэтому будучи реалистичными, оперируя пациентов с ОВТ, мы не всегда ставили перед операцией задачу полного освобождения венозного русла от тромбов.
Главная цель лечения таких больных, наряду с предотвращением массивной тромбоэмболии легочной артерии (этот аспект проблемы будет рассмотрен отдельно в главе 5) состояла в сохранении функции мышечно-венозной помпы голени и дезобструкции основных венозных коллекторов для включения в кровоток максимального числа магистралей и коллатералей, обеспечивающих отток крови из дистальных отделов.
Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать задачу оперативного вмешательства при остром флеботромбозе — восстановление проходимости всего или определенной, значимой с гемодинамических позиций, части венозного русла для улучшения условий венозного оттока из пораженной конечности. Иными словами, увеличение объемного кровотока в мышечно-венозной помпе голени в покое и при физической нагрузке должно служить критерием эффективности операции. Главными показателями, отражающими функциональное состояние венозной системы, являются среднее время транспорта (СВТ) и индекс нагрузки (ИН).
В разделе 3.2 было сформулировано, в каких случаях возможно и целесообразно восстановление кровотока - это пациенты с устранимыми и неявленными причинами острого венозного тромбоза. В группе больных с неустранимыми причинными факторами мы считаем подобные вмешательства противопоказанными. У этой категории больных необходимо ограничиться надежной профилактикой тромбоэмболии легочной артерии. Предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным постоянным методам - имплантации внутрисосудистых устройств.
![Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс]](/i/i/4344/199636.png "Оценка состояния периферического русла нижних конечностей в выборе показаний к реконструктивным сосудистым вмешательствам при облитерирующем атеросклерозе [Электронный ресурс] Евграфов Алексей Игоревич")
