Введение к работе
Актуальность исследования
Венозный тромбоз и лёгочная эмболия его наиболее опасное осложнение представляют собой важнейшую медико-социальную проблему, являясь одной из основных причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах. Общее постарение населения, рост травматизма, онкологических заболеваний, числа пациентов с избыточным весом, варикозной болезнью способствуют увеличению заболеваемости.
Наибольшую опасность в качестве источника лёгочной эмболии представляют тромбы, сформировавшиеся в системе НПВ. Опасность представляет тромбоз как глубоких, так и поверхностных вен, поскольку последний способен через соустья распространяется на глубокую венозную систему.
Несмотря на накопленный огромный опыт, результаты лечения до настоящего времени остаются не более чем удовлетворительными. Многие проблемы остаются нерешёнными, что обусловлено отсутствием целостного комплексного подхода к диагностике и лечению венозного тромбоза. Предметом дискуссии служит информативность тестов, характеризующих состояние системы гемостаза, для диагностики тромбоза и контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии. Остаются разногласия относительно выбора оптимального регламента применения прямых антикоагулянтов и антагонистов витамина К в различных клинических ситуациях.
Другая проблема, имеющая не только медицинский, но и организационный характер – где лечить больного с тромбозом глубоких вен? Имеются наблюдения, подтверждающие возможность лечения больных с неэмболоопасными формами тромбоза в амбулаторных условиях. Насколько это эффективно и безопасно, какой регламент отбора больных, их обследования и лечения вне стационара будет оптимальным, требует дальнейшего изучения.
Отдельный вопрос представляет лечение тромбоза поверхностных вен. Выполнение традиционной операции Троянова-Тренделенбурга во многих случаях не удовлетворяет ни больного, ни хирурга. Насколько оправдано и безопасно одномоментное радикальное хирургическое лечение варикотромбофлебита, в какие сроки заболевания целесообразно его выполнять, как поступать при распространении тромбоза на соустья с глубокой венозной системой – все эти вопросы требуют своего объективного исследования.
Очевидно, что не существует универсального метода, позволяющего всегда надёжно и с минимальными отдалёнными последствиями защитить лёгочное артериальное русло от возможной эмболизации. Имплантация КФ, эффективно решая эту задачу в остром периоде заболевания, вызывает у многих больных осложнения, связанные с нарушением венозного оттока из нижних конечностей. В связи с этим в последние годы наметился рост интереса хирургов к прямым оперативным вмешательствам на венозных магистралях, позволяющим выполнить как парциальную окклюзию НПВ, так и блокировать поражённый тромботическим процессом сегмент венозного русла.
С увеличением абсолютного числа пациентов с КФ закономерно растёт число больных с осложнениями имплантации. В тех случаях, когда их невозможно устранить путём эндовазальных манипуляций, это выполнимо в ходе прямого вмешательства на НПВ. Между тем данной проблеме посвящёны лишь единичные сообщения.
С научной и практической точек зрения огромный интерес представляет изучение особенностей состояния венозного русла, частоты рецидивов тромбообразования и лёгочной эмболии, выраженности проявлений ХВН нижних конечностей и качества жизни пациентов в отдалённом посттромботическом периоде в зависимости не только от уровня поражения, но и от использованного метода лечения и конкретного вида хирургического вмешательства. Только владея такой информацией, можно выбирать в остром периоде венозного тромбоза оптимальный для данного пациента метод лечения.
Цель исследования
Целью диссертационного исследования стала разработка комплексного подхода к лечению острых тромбозов в системе нижней полой вены и формирование эффективных алгоритмов помощи пациентам c данной патологией.
Задачи иследования
В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие основные задачи:
-
Определить значение показателей системы гемостаза и маркёров активации коагуляционного каскада для диагностики острого венозного тромбоза и оценки эффективности антикоагулянтной терапии.
-
Изучить клиническую эффективность различных методов антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен и разработать алгоритм их применения в зависимости от характера тромботического поражения и выбранной тактики лечения больного.
-
Разработать показания к амбулаторному лечению больных с тромбозом глубоких вен, изучить эффективность и безопасность лечения вне стационара и определить оптимальный алгоритм антикоагулянтной терапии для этой группы пациентов.
-
Разработать алгоритм тактических решений при лечении больных с различными формами тромбоза поверхностных вен и оценить результаты паллиативных и радикальных хирургических вмешательств при варикотромбофлебите.
-
Определить показания к тромбэктомии при распространении тромбоза поверхностных вен на соустья с глубокой венозной системой, разработать алгоритм хирургической тактики в зависимости от уровня проксимальной границы тромба и оценить его эффективность.
-
Изучить особенности хирургического лечения тромбоэмболических осложнений рецидива варикозной болезни и оптимизировать технику оперативных вмешательств при данной патологии.
-
Изучить эмболоопасность куполообразных тромбов и определить оптимальную тактику лечения больных с данной формой тромботического поражения глубоких вен.
-
Разработать алгоритм тактических решений при эмболоопасном тромбозе глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, оптимальную технику хирургических вмешательств при различных уровнях поражения и провести их сравнительную оценку.
-
Оценить целесообразность хирургических вмешательств в пределах поражённого венозного бассейна при сочетанном эмболоопасном тромботическом поражении глубоких и поверхностных вен одной нижней конечности.
-
Проанализировать эффективность отечественных моделей кава-фильтров, имплантированных больным с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента.
-
Определить на современном этапе развития флебологии показания к пликации нижней полой вены механическим швом, разработать оптимальную технику выполнения операции и оценить её результаты.
-
Разработать технику прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценить их эффективность.
-
Изучить отдалённые результаты различных методов лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены.
Научная новизна
Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений разработаны эффективные алгоритмы помощи больным с различными уровнями тромботического поражения глубоких и поверхностных сосудов в системе нижней полой вены, включая показания к амбулаторному лечению пациентов.
Впервые на основе разработанной классификации острого тромбофлебита, характеризующей распространённость тромботического процесса и вовлечение в него глубоких, перфорантных и поверхностных вен определены варианты тактических решений при лечении данного заболевания.
Впервые детально разработана тактика хирургического лечения больных с сафено-феморальным и сафено-поплительным тромбозом в зависимости от распространённости тромботического поражения и на большом числе клинических наблюдений проведён анализ результатов лечения.
Впервые изучены тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни, обусловленные техническими ошибками первоначальной операции, и разработана хирургическая тактика лечения этих больных.
Впервые дана морфологическая характеристика куполообразной форме тромбоза глубоких вен и показана эффективность и безопасность консервативного лечения больных с данной формой тромботического поражения при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
Впервые разработана хирургическая тактика и проанализированы результаты симультанных хирургических вмешательств на поверхностном и глубоком венозных бассейнах одной конечности при эмболоопасном тромботическом их поражении.
Впервые на современном этапе развития флебологии определены показания, разработана техника и проведён анализ результатов пликации нижней полой вены механическим швом, как метода хирургической профилактики массивной лёгочной эмболии.
Впервые разработана техника прямых открытых вмешательств на нижней полой вене при осложнениях имплантации кава-фильтров и оценена их эффективность.
Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений проанализированы отдалённые результаты методов хирургического и консервативного лечения тромботического поражения различных сегментов системы нижней полой вены.
Практическая значимость
Разработаны показания к раннему и отсроченному режимам терапии непрямыми антикоагулянтами у больных с различными формами ТГВ.
Представлены критерии отбора больных для амбулаторного лечения ТГВ и определён регламент антикоагулянтной терапии, контроля её эффективности и безопасности у данной группы пациентов.
Внедрены в клиническую практику радикальные хирургические вмешательства при варикотромбофлебите.
Разработана техника хирургических вмешательств при тромбозах поверхностных вен, распространяющихся на соустья с глубокой венозной системой и перфорантные вены.
Оптимизированы способы выделения тромбированной культи большой подкожной вены из рубцовых тканей у больных с тромбоэмболическими осложнениями рецидива ВБНК.
Результаты проведённого объективного анализа антикоагулянтной терапии куполообразных тромбов позволили выделить дополнительную группу пациентов, при лечении которых целесообразно воздержаться от хирургических методов профилактики лёгочной эмболии.
Внедрены в клиническую практику вмешательства на бедренной вене при эмболоопасных тромбах бедренно-подколенного сегмента.
Показана эффективность и целесообразность применения пликации НПВ механическим швом для предотвращения массивной ТЭЛА как в качестве самостоятельного вмешательства, так и этапа симультанной операции.
Внедрены в клиническую практику хирургические вмешательства, позволяющие устранить осложнения имплантации КФ.
На основании проведённого объективного анализа отдалённых результатов различных методов лечения острых тромбозов в системе НПВ определены пути их дальнейшего улучшения.
Положения, выносимые на защиту
-
Антикоагулянтная терапия является основой лечения ТГВ и в зависимости от эмболоопасности тромба может применяться как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с хирургическими методами предупреждения ТЭЛА. Применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия однократно в сутки столь же эффективно и безопасно, как и двукратное, при уменьшении затрат на лекарственную терапию. Раннее назначение антагонистов витамина К позволяет добиться развития более выраженной и стабильной гипокоагуляции без увеличения частоты геморрагических осложнений.
-
Пациенты с неэмболоопасным тромботическим поражением глубоких вен берцово-подколенного и бедренного сегментов без отягчающих обстоятельств могут успешно лечиться вне стационара при условии регулярного врачебного и ультразвукового контроля за состоянием венозного русла.
-
Лучшие непосредственные и отдалённые результаты лечения острого варикотромбофлебита в первые две недели заболевания у больных без тяжёлой сопутствующей патологии достигаются при выполнении одномоментной радикальной флебэктомии в пределах поражённого варикозной болезнью бассейна.
-
Экстренная тромбэктомия из глубоких венозных магистралей при распространении тромбоза поверхностных вен на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье и неокклюзивном тромбе, имеющим единственную точку фиксации в проксимальном отделе поверхностной вены, вне зависимости от его линейных размеров в бедренной или подколенной вене, является операцией выбора. Выполнение хирургического вмешательства в условиях временного проксимального блока глубокой венозной магистрали позволяет при протяжённых тромбах эффективно устранить угрозу интраоперационной эмболии.
-
Больные с неокклюзивными тромбами глубоких вен, свободная проксимальная часть которых имеет широкое основание, протяжённость до 4 см и не совершает колебательные движения при изменении венозного давления (куполообразные тромбы) могут успешно лечиться консервативно при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.
-
Оптимальными методами предотвращения лёгочной эмболии при флотирующих тромбах бедренно-подколенного сегмента являются паллиативная тромбэктомия из общей бедренной вены и/или перевязка поверхностной бедренной вены. Данные вмешательства не ухудшают регионарную флебогемодинамику как в ближайшем, так и в отдалённом посттромботическом периоде. При отсутствии флебита в зоне вмешательства оптимальным является использование рассасывающейся лигатуры, что создаёт условия для последующей реканализации венозной магистрали.
-
Пликация НПВ механическим швом при эмболоопасных тромбах илиокавального сегмента надёжно предотвращает массивную ТЭЛА в остром периоде и создаёт предпосылки для восстановления проходимости сосуда в отдалённом посттромботическом периоде. В связи с этим у пациентов молодого возраста данное вмешательство следует предпочесть имплантации постоянного КФ.
-
Прямое хирургическое вмешательство на НПВ являются методом выбора при развитии жизнеугрожающих осложнений имплантации КФ, не устранимых эндоваскулярными методами.
-
Показания к хирургическим методам предотвращения ТЭЛА у подавляющей части больных следует ограничить случаями выявления тромбов с протяжённой свободной проксимальной частью, флотирующей при изменении венозного давления, поскольку лучшие отдалённые результаты лечения ТГВ наблюдаются при консервативном лечении, включающем длительную антикоагулянтную и компрессионную терапию.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова города Москвы и отделения сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы. Разработанные алгоритмы обследования и лечения больных с острыми тромбозами в системе НПВ используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования в процессе обучения студентов 46 курсов, ординаторов и врачей.
Апробация
Основные положения диссертации изложены в докладах на 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных (Москва, 1999 г.), II конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.), Юбилейной конференции, посвящённой 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПБГМУ им. И.П.Павлова « Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000 г.), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), III конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), 15-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов по экстренной сосудистой хирургии (Петрозаводск-Кондопога, 2004 г.), V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2004 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 2007 г.), VII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2008 г.), 21-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009 г.), VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 62 работы, из них 15 в ведущих рецензируемых научных журналах, одна монография, главы в двух Руководствах для врачей, в Национальном Руководстве «Клиническая хирургия», учебнике для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве).
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 69 таблицами и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 95 отечественных и 262 зарубежных источников.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий – академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова города Москвы (главный врач – профессор А.П.Николаев).
