Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мужской популяции остается одним из главных вызовов XXI века, социально-экономическое бремя которой будет возрастать с учетом ранней заболеваемости и смертности, в том числе и в младших возрастных группах населения. По официальным данным в России от ССЗ в 2009 году умерло 1.136.661 человек, 39% из которых трудоспособного возраста, что более чем в 4 раза превосходит смертность от ССЗ в США и Европе (Масленникова Г.Я., 2011). Продолжительность жизни у мужчин в РФ сократилась с 62,7 лет в 1985 году до 58,6 лет в 2009 году (из выступления В.В. Путина 13.04.2011 на Всеросс. форуме медработников), что представляет угрозу национальной катастрофы. Преобладающей причиной ССЗ является атеросклероз и его осложнения, приобретающих характер пандемии (Давиденкова Е.Ф. и соавт., 1990; Hirsh A. et al., 2006). Брюшная аорта, артерии таза и нижних конечностей являются первоочередной мишенью поражения атеросклерозом (Покровский А.В., 2004; Молер Э.Р., Джафф М.Р., 2010), определяемого как периферический атеросклероз (ПА), занимающий ведущие позиции как по частоте возникновения (2 место, уступая первенство ИБС), так и фатальным осложнениям. Распространенность ПА по данным эпидемиологических исследований составляет от от 3% до 10% в общей популяции и достигает 15-20% у лиц старше 70 лет (Sеlvin E. et al., 2004; Hiatt W. et al., 1995). Не вызывает сомнения рост в последние десятилетия окклюзирующих поражений аорто-артериального бассейна среди мужчин трудоспособного возраста (Andrew D. et al., 2007), составляющих 1,4-7% от общего числа больных ПА (Dormandy J. et al., 2000). Давно подмечено и многократно подтверждено своеобразие клинического течения атеросклероза, дебютировавшего в молодом возрасте, в частности быстрое прогрессирование ишемии, злокачественность течения и плохой прогноз. Не случайно поэтому «ранний» атеросклероз называют «вирулентным» (McCready R. et al., 1984). Следует отметить, что само понятие «раннего» атеросклероза трактуется неоднозначно. Некоторые исследователи преждевременным атеросклерозом называют его манифестацию в возрасте до 40 лет (Valentine R. et al, 1990), или 45 лет (Levy P. et al, 1996), другие смещают возрастной предел до 50 лет (Reed A. et al, 2003; Harris L. et al., 1996).
Пока еще не известны причины, по которым «ранний» атеросклероз протекает злокачественно, также как и не найдены дополнительные, помимо общеизвестных, факторы риска, приводящие к его развитию у молодых. В последнее время важное значение придается изучению биологических маркеров и предикторов атеросклероза, таких как гипергомоцистеинемия, системное воспаление, дефекты в системе гемостаза, иммунологического профиля, наличие которых значительно потенцирует риск заболевания, тромбоза, в том числе и шунтов (Valentine R., 1996). Определенное значение в возникновении и ранней манифестации атеросклероза имеет гормональный дисбаланс. За последние 30 лет значительно расширилось понимание биологических эффектов половых стероидов на сердечно-сосудистую систему (Simoncini T. et al., 2009). Получены данные, указывающие на повышенный риск развития кардиоваскулярной патологии у мужчин с дефицитом тестостерона, инсулинорезистентностью и так называемым метаболическим синдромом – состояний во многом взаимосвязанных и оказывающих существенное влияние на течение атеросклероза.
Наиболее оптимальными методами коррекции артериального кровотока остаются открытые реконструктивно-восстановительные операции, которые необходимы и возможны в 20-50% случаев (Гаибов А.Д. и соавт., 2011). Эффективность их напрямую связана с развитием ранних специфических осложнений, которые достигают 9,8% при вмешательствах на аорто-бедренном сегменте (Барсуков А.Е., 1997) и 25,6% при инфраингвинальных реконструкциях (Кохан Е.В. и соавт., 2001) с соответствующими показателями летальности – 2,3% (Бокерия Л.А, 2006) и 2,5% (Каримов З.З., 2001). Указанные обстоятельства диктуют необходимость тщательного выявления рисков возможных осложнений, среди которых крайне важное значение имеет возраст больного. Закономерно, что у пожилых риск общих осложнений выше, вместе с тем молодой возраст сопряжен с повышенным риском специфических осложнений в раннем и позднем периоде, таких как тромбозы шунта и реокклюзии (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997). Так, Reed B. (2003), оценивая результаты аортодвухбедренных реконструкций, отметил, что первичная проходимость эксплантатов в группе пациентов моложе 50 лет составила 66% против 96% у пожилых больных. Причем вероятность спасти конечность при повторных реконструктивных вмешательствах в 3 раза ниже у пациентов молодого возраста (Olsen P. et al, 1988). Есть однако и единичные указания на вполне сопоставимые показатели отдаленной проходимости шунтов как у молодых, так и пожилых лиц (Mingoli А. et al, 1997), что требует уточнения. Научных публикаций в нашей стране, посвященных возрастным особенностям периферического атеросклероза явно недостаточно, к тому же они фрагментарны, а результаты исследований трактуются неоднозначно. В этой связи следует согласиться с мнением ряда исследователей, что до сих пор нерешенной проблемой клинической медицины и фундаментальной биологии остается выявление условий развития возраст-зависимых патологических процессов (Чазов Е.И, 2002; Saner H., 2005). Сказанное выше определяет необходимость сравнительного изучения особенностей атерогенеза в зависимости от возраста и оценку их влияние на осложнения реконструктивных вмешательств в ранние и поздние сроки после коррекции регионарного кровообращения.
Цель исследования: выявить предрасполагающие факторы риска и клинико-морфологические особенности раннего периферического атеросклероза, а также оценить результаты реконструктивных операций в возрастном аспекте.
Задачи исследования
-
Определить клинические и морфологические особенности периферического атеросклероза у больных разного возраста с хронической ишемией нижних конечностей.
-
Выявить и всесторонне оценить дополнительные, наряду с ранее известными, факторы риска, оказывающие влияние на развитие и течение заболевания у больных молодого возраста.
-
Разработать программу предоперационной подготовки, послеоперационного наблюдения и контроля с учетом выявленных факторов риска для пациентов с периферическим атеросклерозом.
-
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от возраста.
-
Обосновать и внедрить программу вторичной профилактики периферического атеросклероза для больных молодого возраста.
Научная новизна работы
Впервые осуществлен комплексный подход к выявлению и оценке нарушений гомеостаза, предопределяющих раннюю манифестацию периферического атеросклероза, клинические особенности его течения и осложнения, ассоциированные с возрастом. Установлено, что облитерирующий атеросклероз с дебютом заболевания в молодом возрасте, характеризуется преимущественной локализацией процесса в аорто-подвздошном и/или аортобедренном сегменте, быстрыми темпами прогрессирования и рефрактерностью к консервативному лечению. Получены новые данные об определенной специфичности факторов риска в развитии и течении заболевания связанные с возрастом, предопределяющие ранние и поздние осложнения реконструктивных операций. Определен краткосрочный и долговременный прогноз больных данной возрастной патологии, при этом использованы новые подходы к оценке факторов риска и их влияния на исходы реконструктивных операций. Установлено, что ведущую роль в развитии и течении заболевания у лиц до 50 лет играют вялотекущее воспаление, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия, дефекты иммунной системы, андрогенный дефицит и раннее (преждевременное) старение.
Практическая значимость
Разработаны принципы рационального обследования молодых больных с периферическим атеросклерозом, направленные не только на уточнение локализации и протяженности поражения, выраженности ишемии, но и выявление признаков коронарной и сосудисто-мозговой недостаточности, с проведением комплексных кардиологических и неврологических исследований с целью адекватной оценки функциональных резервов коронарного и мозгового кровообращения. С практической точки зрения необходимо при обследовании пациентов с ранним атеросклерозом изучение системы гемостаза, гомоцистеинемии, иммунологического и гормонального спектра, липидемии и инсулинорезистентности. У большинства пациентов тяжесть проявления заболевания значительно варьирует, соответственно варьируют и исходы реваскуляризации. Выбор хирургической тактики должен основываться на убеждении врача в правильности принятия решения, которые зависят от детального учета всех многообразных факторов риска атеросклероза, позволяющих прогнозировать развитие осложнений и осуществлять патогенетически обоснованные профилактические мероприятия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей имеет отличительные особенности, зависящие от возраста как в локализации поражения, так и в клиническом течении заболевания.
-
Ремоделирование сосудов эластического и мышечно-эластического типов при атеросклерозе и морфологическая структура самой атеросклеротической бляшки имеют характерные возрастные особенности, во многом определяющие клиническое течение заболевания и его осложнения.
-
Важная роль в инициациии прогрессировании «раннего» периферического атеросклероза, наряду с классическим факторами риска принадлежит активации аутоиммунного воспаления, гипергомоцистеинемии, формированию метаболического синдрома с характерными для него абдоминальным ожирением, андрогенным дефицитом и другими нарушениями гомеостаза, обуславливающие в том числе и тенденцию к преждевременному старению.
-
Возраст больных во многом определяет результаты артериальных реконструктивных вмешательств. Существенно важно, что возраст обуславливает как риск развития общих, так и специфических осложнений, таких, как ранние и поздние реокклюзии.
Личный вклад автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулировании цели и задач, определение объема и методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Автор принимал участие в комплексном обследовании, проведении реваскуляризирующих операций и динамическом наблюдении за пациентами в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику
Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения сосудистой хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова; в центре сосудистой хирургии ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова; а также в процессе обучения интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. По материалам исследования принята к регистрации заявка на изобретение (регистр.№ 2011125647 от 24.06.2011).
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Секции сердечно-сосудистой хирургии общества Пирогова (СПб, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2007); Сессии Северо-Западного отделения РАМН (СПб, 2008); на 21ой международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Самара, 2009); научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург 2011); на XXIII ежегодном съезде Европейского общества сосудистых хирургов (Осло, 2009); ежегодном съезде Европейского общества по атеросклерозу (Гётеборг, 2011); ежегодном съезде Международного общества по тромбозу и гемостазу (Киото, 2011).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 2 статьи в центральных журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 57 источников на русском языке и 233 работы иностранных авторов.
![Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4346/193634.png "Прогностические критерии течения панкреонекроза и выбор лечебной тактики [Электронный ресурс] Ахметов Рамиль Фагилович")
