Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних 40-50 лет сердечно-сосудистые заболевания по прежнему остаются основной причиной в структуре смертности большинства европейских популяций, обусловливая 49% всех смертей и 30% смертей лиц в возрасте моложе 65 лет (Чепурина Н.А., 2008). Этиологическим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз – системное заболевание, которое поражает, как правило, несколько сосудистых бассейнов. По данным крупномасштабного исследования AGATHA, 35,7% больных имели проявления атеросклероза более чем в одном сосудистом бассейне (Комаров А.Л. и соавт., 2004).
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) является одним из частых проявлений генерализованного атеросклероза, встречается у 2-3% населения и составляет 20% от всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Затевахин И.И. и соавт., 2001; Бурлева Е.П., 2005; Покровский А.В. и соавт., 2007; Klevsgard R. et al., 2001; Barani J. et al., 2005). Причем тяжесть сопутствующих сосудистых поражений во многом определяет клиническое течение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Гавриленко А.В. и соавт., 2005; Савельев В.С., Кошкин В.М., 2010; Mehler P.S. et al., 2003; McNulty M. et al., 2007).
Серьезность прогрессирующего течения ОААНК обусловлена и тем, что после появления первых симптомов у 10-40% больных в течение 3-5 лет развивается гангрена, что приводит к ампутации конечности (Покровский А.В. и соавт., 2007; Кириенко А.И. и соавт., 2009; Eskelinen E. et al., 2001).
В этом контексте актуальность приобретает своевременность выполнения операции. Это связано с тем, что сохранность дистального русла, а значит и проходимость шунтов, лучше, если вмешательство выполняется до развития критической ишемии нижних конечностей (КИНК) (Чернышев В.Н. и соавт., 1988; Замятин В.В., 1994; Ратнер Г.Л. и соавт., 1998; Жуков Б.Н. и соавт., 2003; Абалмасов К.Г. и соавт., 2006; Гавриленко А.В. и соавт., 2007; Лосев Р.З. и соавт., 2008; Рудуш В.Э. и соавт., 2009; Carden D., 2000). Однако у большинства больных оперативное вмешательство выполняется только при III и IV стадии ОААНК (Покровский А.В. и соавт., 2004; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Гавриленко А.В. и соавт., 2010; Baumgartner I., 2001). Это связано с риском реконструктивно-восстановительных операций и известными осложнениями (Абалмасов К.Г. и соавт., 2006; Кузнецов М.Р. и соавт., 2007; Белов Ю.В. и соавт., 2009). Именно поэтому перспективы решения проблемы связаны не с расширением показаний к операции у всех больных со IIБ стадией, а с выделением той категории пациентов, у которых прогнозируется прогрессирующее течение заболевания.
При этом необходимо учитывать роль не только местных гемодинамических факторов (Вачев А.Н., 1998), но и общих факторов, характеризующих течение атеросклероза в целом (Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2001; Пырьев А.Н., 2008; Джаниани Н.А., 2008). Особое внимание следует обратить на полиэтиологичность заболевания, в том числе на изменения липидного обмена, иммунологические нарушения, показатели дисфункции эндотелия и системы гемостаза (Климов А.Н. и соавт., 2006; Кошкин В.М. и соавт., 2008; Лосев Р.З. и соавт., 2009; Момот А.П., 2010; Laurent S. et al., 2006; Preston R. et al., 2007; Verhoye E. et al., 2009). Роль отдельных факторов в прогнозировании течения заболевания описана, однако нет интегральных систем, в которых учитывался бы удельный вес каждого признака (Доронина А.М. и соавт., 2008; Морозов К.М., 2008; Bonaa К.H. et al., 2006; Kothekar M.A., 2007).
Но даже в случае своевременной диагностики прогрессирующего течения у ряда пациентов невозможно выполнить реконструктивно-восстановительную операцию на магистральных артериях в связи с многоуровневым характером поражения и неудовлетворительными путями оттока (Шатохин В.Д., 1997; Галкин Р.А., Макаров И.В., 2004; Гавриленко А.В. и соавт., 2007). Использование способов непрямой реваскуляризации расширило возможности помощи этим больным, однако результаты таких вмешательств не всегда удовлетворительные (Гавриленко А.В. и соавт., 2008; Покровский А.В. и соавт., 2008). Поиск альтернативных путей стимуляции коллатерального кровотока идет по пути использования аутологичных прогениторных клеток и генно-инженерных индукторов неоангиогенеза (Шумаков В.И. и соавт., 2006; Бочков Н.П. и соавт., 2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2007; Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Miyamoto K. et al., 2006; Kawamura A. et al., 2006). Данное направление требует дальнейшего изучения с позиций доказательной медицины на основании многоцентровых, рандомизированных исследований (Волова Л.Т. и соавт., 2004; Берсенев А.В., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2008; Van Royen N. et al., 2005; Canizo M.C. et al., 2007).
В данной работе представлена попытка комплексного решения обозначенных проблем.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий IIБ стадии при бедренно-подколенно-берцовом поражении путем разработки системы прогнозирования течения заболевания и совершенствования хирургической тактики.
Задачи исследования:
1. Определить прогностическое значение клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра, характерных для прогрессирующего течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику принципы прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов.
3. Усовершенствовать хирургическую тактику у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основе прогнозирования течения заболевания.
4. Сравнить эффективность хирургической тактики, основанной на прогнозе заболевания, и общепринятого подхода к выбору метода лечения у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении с позиций доказательной медицины.
5. Изучить эффективность применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Выявлены особенности клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра при облитерирующем атеросклерозе артерий IIБ стадии с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов в зависимости от типа течения заболевания.
Разработана система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов на основании клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических критериев, параметров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра с расчетом индекса течения заболевания (рационализаторское предложение №627 от 26.11.2008).
Усовершенствована хирургическая тактика у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основе прогнозирования течения заболевания (рационализаторское предложение №75 от 24.02.2010).
Впервые изучена эффективность применения аутологичных прогениторных клеток костного мозга у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении на основании рандомизированного, двойного «слепого», плацебо-контролируемого исследования (рационализаторское предложение №76 от 24.02.2010).
Впервые разработаны и внедрены в практику технические устройства, облегчающие выполнение операций прямой и непрямой реваскуляризации нижних конечностей: «Устройство для забора костного мозга» (Патент РФ на полезную модель №633668 от 10.06.2007), «Ранорасширитель» (Патент РФ на полезную модель №56797 от 27.09.2006) и «Катетер» (Патент РФ на полезную модель №62825 от 10.05.2007).
Доказана эффективность усовершенствованной хирургической тактики, основанной на прогнозировании течения заболевания, по сравнению с общепринятым подходом к выбору метода лечения у больных со IIБ стадией облитерирующего атеросклероза артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении.
Практическая значимость
Выявленные особенности клинических, гемодинамических, гемостазиологических, иммунологических признаков, маркеров дисфункции эндотелия, изменений липидного спектра при облитерирующем атеросклерозе артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов в зависимости от типа течения позволяют объективизировать диагностический процесс и прогнозировать течение заболевания.
Разработанная система прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза артерий с поражением бедренно-подколенно-берцового сегментов позволяет, с одной стороны, уменьшить число необоснованных хирургических вмешательств, а с другой стороны, своевременно осуществлять хирургическое лечение.
Применение аутологичных прогениторных клеток костного мозга у больных облитерирующим атеросклерозом артерий при бедренно-подколенно-берцовом поражении позволяет сохранить функционально-пригодную конечность.
Предложенные технические устройства («Устройство для забора костного мозга», «Ранорасширитель», «Катетер») позволяют снизить травматичность операции, ее трудоемкость, уменьшить длительность вмешательства, а значит и число ранних послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения сосудистой хирургии МУЗ «Городская больница №2 им. В.В. Баныкина г.о. Тольятти», отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская клиническая больница г. Саратова», хирургического отделения ММУ «Городская поликлиника №1 г.о. Самары», хирургического отделения ММУ «МСЧ №14 Промышленного района г.о. Самары» и подтверждены актами внедрения.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на Одиннадцатом, Тринадцатом, Четырнадцатом, Пятнадцатом, Шестнадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010); Второй Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» с международным участием (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007); XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009); на 852-ом заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2008); на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008); на XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008); на 21(XXV) международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009).
Публикации
Результаты научных исследований изложены в 57 статьях, 39 из которых вышли в центральной печати, в том числе 15 – в журналах из перечня ВАК. По теме диссертации получено 3 Патента РФ на полезную модель и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
