Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных артериальных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом (обзор литературы) 10
Глава 2 Характеристики обследованных больных. материалов, методов обследования и лечения 27
2.1 Характеристика обследованных больных 27
2.2. Схемы обследования выделенных групп 32
2.3 Методы обследования больных 33
2.3.1. Клинические 33
2.3.2. Лабораторные 34
2.3.3. Ультразвуковые 35
2.3.4. Ангиографические 36
2.3.5- Иммунологические 38
2.4. Методы лечения больных 40
2.5. Математическая обработка результатов 42
Глава 3 Диагностика проходимости зоны анастомоза после реконструктивных сосудистых вмешательств 44
3.1 Причины отсроченных реокклюзий реконструированных артериальных сегментов 44
3.2 Методы диагностики рестенозов после реконструктивных сосудистых вмешательств 46
3.2.1 Современные методы диагностики проходимости артериального имплантата 46
3.2.2 Особенности гемодинамики в зоне артериальных анастомозов 51
3.2.3 Возможности ультразвуковой допплерографии в выявлении сужения линии анастомоза 52
Глава 4 Диагностика состояния системного и местного гуморального и клеточного иммунитета. цитокинового статуса у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после реконструктивных сосудистых вмешательств 66
4.1. Иммунные механизмы пролиферации клеточных элементов сосудистой стенки как причина рестеноза артериальных анастомозов 66
4.2. Особенности системного и местного иммунного статуса у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после реконструктивных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей 69
4.2.1 Состояние клеточного иммунитета 70
4.2.2. Состояние гуморального иммунитета 77
4.2.3. Цитокиновый статус 80
4.3 Данные других лабораторных методов исследования 84
4.3.1 Данные биохимических исследований и показатели липидного спектра плазмы крови 84
4.3.2 Состояние системы гемостаза и реологические характеристики крови 86
Глава 5 Прогностические факторы развития стеноза сосудистых анастомозов 88
5.1 Результаты анализа полученных данных 89
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 112
- Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных артериальных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом (обзор литературы)
- Возможности ультразвуковой допплерографии в выявлении сужения линии анастомоза
- Состояние клеточного иммунитета
- Результаты анализа полученных данных
Современное состояние проблемы реокклюзий после реконструктивных артериальных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом (обзор литературы)
Актуальность проблемы реокклюзий артериальных анастомозов в настоящее время сделала ее одной из наиболее обсуждаемых и исследуемых в современной ангиологии и сосудистой хирургической науке. Данная проблема активно рассматривается не только с позиций хирургической практики, вариантов хирургических вмешательств, используемых оперативных техник и материалов, но и с точки зрения гистологии, биохимии, физики и иммунологии происходящих в ходе развития реокклюзий процессов. Подобный интерес к проблеме вызван как большим количеством реваскуляризирующих операций, так и значительным количеством осложнений, определяющих в целом неудовлетворительный исход подобных вмешательств, на первом месте среди которых по частоте возникновения и тяжести последствий стоит послеоперационая реокклюзия имплантатов.
Среди окклюзирующих атеросклеротических заболеваний артерий, первое место по частоте занимают поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей, составляющие до 80% всей артериальной патологии (6). Основным методом лечения данной патологии является хирургическая реконструкция пораженных артериальных сегментов. Хирургическое вмешательство позволяет не только избежать ампутации у 74% больных, но и значительно улучшить качество и достоверно увеличить продолжительность их жизни по сравнению с пациентами, получающими консервативную терапию (2).
Несмотря на все успехи хирургической техники, связанные с применением высокотехнологичных материалов, использованием эндоваскулярных малоинвазивных методик, результаты лечения больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий конечностей по-прежнему остаются неудовлетворительными, поскольку ни одна из предложенных на данный момент инвазивных методик лечения не позволяет достичь оптимальных отдаленных результатов. Это связано с высоким процентом осложнений, развивающихся как непосредственно после операции, так и в более позднем периоде. Наиболее распространенным из них является реокклюзия реконструированных артерий, развивающаяся более чем у 60% всех оперированных больных (86). Так, только за 2000 год в мире было зарегистрировано около 250000 подобных случаев (111).
Правомерно будет назвать реокклюзию именно осложнением, а не следствием прогрессирования основного заболевания, поскольку ее развитие связано с относительно быстрым возвратом ишемии конечности и ее усугублением у большинства больных до уровня, превосходящего предоперационный, что во многих случаях ведет к потере конечности.
В литературе принято разделять рестенозы и реокклюзии по срокам их возникновения на ранние, формирующиеся в течение двух недель после операции, средние, развивающиеся в сроки до 1 года и поздние, проявляющие себя спустя год и более после операции (6, 22). Это деление правомерно в первую очередь по тому, что отражает этиологию повторного нарушения проходимости сосуда.
Так основными причинами ранней реокклюзии принято считать погрешности в хирургической технике, нарушения баланса свертывающей системы, отсутствие адекватного оттока или притока в зоне анастомоза, ввиду гемодинамически значимых стенозов дистального или проксимального сосудистого русла (8). Основной причиной реокклюзий в позднем послеоперационном периоде является прогрессирование основного заболевания атеросклероза. Эта группа повторных поражений реконструированных сосудов не находится в прямой взаимосвязи с проведенной операцией, так как зачастую отстоит от нее по времени на 10 и более лет и возникает на фоне поражения не только оперированного артериального сегмента, но и других, как выше, так и ниже лежащих зон.
Таким образом, если возникновение ранних реокклюзий связано с ошибками в хирургической технике, хирургической тактике и недостатками предоперационной подготовки больных, а поздних лишь иллюстрирует прогрессирование атеросклеротического процесса, то рестенозы, формирующиеся на средних сроках послеоперационного периода являются самой распространенной и самой драматичной по своим результатам группой осложнений (111). Это связано с тем, что у адекватно прооперированного больного, с хорошим эффектом в раннем послеоперационном периоде в реконструированном артериальном сегменте возникают изменения, не только возвращающие его на исходный уровень ишемии, но во многих случаях, ведущие к развитию более тяжелых нарушений кровообращения конечности (6).
По мнению большинства авторов, причиной отсроченных рестенозов являются гиперпролиферативные процессы, происходящие, как правило, в зоне дистального анастомоза, а при использовании в качестве шунта аутовены, поражения подобного рода могут возникать на всем ее протяжении (6, 82, 86, 122). Изучению механизмов развития реокклюзий на этом этапе послеоперационного периода уделяется огромное внимание в современной литературе. На заре изучения этой проблемы считалось, что основную роль в процессах реокклюзий играют процессы фиброза, однако позднее во многих работах было показано, что при данной патологии наблюдается гиперпролиферация гладкомышечных волокон сосудистой стенки, которая в конечном итоге и приводит к закрытию просвета анастомоза (38, 82, 108).
Ряд авторов отводят ведущую роль в этиологии этой гиперплазии механическим факторам, связанным с материалом сосудистого протеза, его длиной, способом вшивания, а так же углом наклона протеза по отношению к плоскости просвета анастомоза. Так Feld S. et al (2002) было установлено, что длина имплантируемого внутрисосудистого стента является независимым прогностическим фактором возникновения реокклюзий (43). По их данным увеличение длины имплантата на 1мм повышает риск реокклюзий на 3%. С другой стороны, в работе Sullivan Т.М. et al (2002), как и в исследовании Scott N.A. (2006) показано, что частота возникновения реокклюзий связана не столько с формой стента, сколько с объемом и глубиной повреждения сосудистой стенки в ходе операции (113). По данным же Hoffmann R. et al (2002) влияние материала стента на гиперплазию сосудистой стенки имеет место, но оно не столь значительно, чтобы отводить ему ведущую роль в стимуляции пролиферации неоинтимы (58).
Другая точка зрения приписывает основную роль в развитии реокклюзий особенностям гемодинамики в зоне анастомоза - нарушению ламинарного тока крови с формированием турбулентных потоков, механически раздражающих сосудистую стенку, что ведет к ответной компенсаторной гиперплазии. Так, Thyry A. et al (2002), а так же Garcia J. et al (2006) даже предлагают использовать уровень деформации сосудистой стенки артериальным кровотоком как критерий для назначения пациенту противорецидивноЙ терапии в послеоперационном периоде (118).
Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению влияния гемодинамических факторов и механических воздействий протеза на сосудистую стенку, предсказать появление отсроченной реокклюзии шунта на основе анализа полученных данных оказалось невозможным.
Помимо механических факторов, приводящих к нарушению проходимости реконструированных артерий, все большее внимание уделяется тонким биохимическим механизмам взаимодействия множества клеток, составляющих сосудистую стенку.
В последних работах показано, что пролиферативные процессы в сосудистой стенке происходят в результате тесного взаимодействия эндотелия и гладкомышечных элементов, при этом пусковым звеном в каскаде процессов приводящих к гиперпролиферации является активация эндотелиальных клеток (37, 96, ПО, 120). В современной литературе указывается множество факторов, способствующих активации эндотелиоцитов, наиболее часто среди них называются циркулирующие иммунные комплексы и антитела, внутриклеточные паразиты - вирусы и хламидии, общевоспалительная реакция организма (25, 41, 48, 76, 96, 114, 127).
Рядом исследователей выявлены генетические дефекты, предрасполагающие их носителей к развитию рестеноза после сосудистых операций (34, 88). Так Zee R. Y. et al (2002) выявили 7 генов, наличие которых повышает риск развития у пациента рестеноза (129). Среди этих генов часть регулирует обмен аполипопротеинов, другие отвечают за иммунный ответ и скорость клеточного цикла. В работе Hertwig S. et al.(2002) указывается на значительное влияние гена М235Т, кодирующего продукцию ангиотензиногена на уровень рестеноза в субпопуляции его носителей, у которых реокклюзия развивается достоверно чаще (34).
Возможности ультразвуковой допплерографии в выявлении сужения линии анастомоза
Учитывая ограниченность возможностей ультразвука в прямом измерении толщины сосудистой стенки, невозможности точного воспроизведения измерений ввиду малых размеров зоны интереса необходимо изыскание иного метода измерений степени сужения линии анастомоза. В качестве такого метода в нашей клинике был разработан способ, основанный на особенностях гемодинамики в зоне анастомоза (патент РФ № 2266711 от 27.12.2005).
Безусловно, ширина просвета анастомоза и толщина сосудистой стенки в зоне его наложения могут колебаться в зависимости от техники операции и особенностей анатомо-физиологического строения пациента. что делает данные, полученные путем таких измерений не только приблизительными, но и снижает их ценность ввиду невозможности нахождения условной нормы, так как в каждом случае она индивидуальна. Учитывая вышеизложенное, нами было решено отказаться от подобных измерений, а как основу для определения степени сужения линии анастомоза избрать градиент скорости кровотока между зонами тот час проксимальнее и дистальнее анастомоза. Преимущества данного метода заключаются в следующем:
1. Хорошая воспроизводимость в силу того, что нет необходимости прицельно измерять толщину сосудистой стенки в определенном участке анастомоза, достаточно просто измерить скорость кровотока в зонах проксимальнее и дистальнее анастомоза, что создает условия для многократного послеоперационного контроля функционального состояния анастомоза.
2. Объективность метода обусловлена тем, что с его помощью можно оценить непосредственно функциональное состояние анастомоза, а не причины на него влияющие (толщина сосудистой стенки, ширина и форма просвета анастомоза), так как различное сочетание этих причин может давать ложное представление о функциональной адекватности анастомоза.
3.Достоверность метода обусловлена тем, что от измерения числовых характеристик больного, в каждом случае индивидуальных перешли к оценке динамики их соотношения, что позволяет избавиться от индивидуальных погрешностей.
4. Физиологичность метода обусловлена тем, что он оценивает напрямую параметры кровотока, не нарушая его, что создает дополнительные предпосылки для использования метода для многократного послеоперационного контроля состояния анастомоза.
5. Неинвазивность так же позволяет многократно воспроизводить исследование в амбулаторных условиях.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. Для измерения скорости кровотока по магистральным артериям и сосудистым протезам нижних конечностей использовали линейный датчик с частотой 7 Мгц на аппарате "AJcuson-128" (США).
В ближайшем послеоперационном периоде (7-Ю дней после реконструктивной операции) визуализировалась зона анастомоза, и измерялись гемодинамические параметры кровотока непосредственно проксимальнее и дистальнее сформированного сосудистого соустья. К таким параметрам мы относили:
V max - максимальная скорость кровотока, регистрируемая в систолу сердца;
V min - минимальная скорость кровотока, отражающая гемодинамику во время диастолы сердца;
ТАМХ - усредненная по времени скорость кровотока;
Pi - индекс пульсативности;
Ш - индекс резистентности.
При этом для более точной топической диагностики возможного патологического процесса мы в обязательном порядке исследовали как проксимальный, так и дистальный анастомозы (рис. 3.2.2.1). Важным, на наш взгляд представляется то, что для повышения информативности предложенного нами метода и возможности выполнения процедуры в динамике, необходимые измерения параметров артериального кровотока следует производить в стандартных зонах непосредственно у места сосудистого соустья (рис.3.2.2.2 - 3.2.2.5).
Результаты полученных нами исследований в ближайшем послеоперационном периоде позволяли судить о функциональной полноценности сосудистых анастомозов и выявить их изначальное сужение вследствие возможных погрешностей хирургической техники. Далее пациенту ежемесячно в течение всего наиболее «опасного» с точки зрения пролиферации неоинтимы периода, проводили идентичные исследования проксимального и дистального анастомозов и, по изменению получаемых параметров кровотока, судили о развитии стенотического процесса по линии сосудистого соустья.
Существо метода поясняют следующие клинические примеры.
Пример 1.
Больной К, 53 лет, № ист. бол. 276, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 100 м, похолодание правой стопы и голени.
Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья до нижней трети бедра (рис. 3.2.2.6, 3.2.2.7). Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. хроническая артериальная недостаточность конечностей ПБ ст. Пациенту выполнено правостороннее бедренно-подколенное шунтирование с положительным эффектом -клинические проявления хронической ишемии правой нижней конечности регрессировали, индекс регионарного систолического давления на задней бо лыпеберцовой артерии составил 120%. на передней большеберцовой артерии- 110%
На 7 сутки и через I месяц после операции выполнено исследование гемодинамических характеристик сосудистых анастомозов по предложенному нами методу (табл. 3.2.2.1).
Установлено, что на 7 сутки после операции имеется значительное увеличение линейной скорости кровотока, в дистальных зонах обоих анастомозов по сравнению с проксимальными зонами Так максимальная скорость тока крови в проксимальном анастомозе увеличилась на 100,00%. минимальная - на 83,33%, а средняя - на 92,59%. В дистальном анастомозе данные показатели составили, соответственно, 64,81%, 50,00% и 59,09%.
Через 1 месяц после операции разница скоростей в проксимальной и дистальной зонах обоих анастомозов стала менее выраженной и уменьшилась, в среднем на 20%. В дальнейшем на протяжении 6-месячного наблюдения, исследуемые нами параметры оставались примерно на одном уровне, что говорит об отсутствии прогрессировання сужения линий анастомозов у данного больного в послеоперационном периоде.
Состояние клеточного иммунитета
Клеточное звено иммунитета играет важнейшую роль в регуляции клеточной пролиферации, которая осуществляется как за счет сигнальных молекул, секретируемых иммунными клетками, так и при непосредственном межклеточном контакте.
Исследование клеточного звена иммунитета проводилось в основной и третьей группах, так как для большинства показателей нормы уже были установлены.
Состояние клеточного иммунитета в основной группе. Данные о состоянии клеточного иммунитета в основной группе представлены в таблице 4.1.
Обратила на себя внимание динамика концентрации цитотоксических CD8 положительных лимфоцитов, уровень которых до операции составил 28,7+12,2% в системном кровотоке и 38,3+6,4% в локальном кровотоке при норме 19-37%. В послеоперационном периоде системная концентрация CD8+ лимфоцитов не претерпела существенных изменений, в то время как местная упала почти в 2 раза (на 39,5%), что на наш взгляд также свидетельствует о вовлечении цитотоксических лимфоцитов в процесс воспаления и повреждения сосудистой стенки в послеоперационном периоде,
Наше предположение подтверждается данными корреляционного анализа, выявившими, высокую положительную взаимосвязь (в среднем г=+0,89 Р 0,05) между местной концентрацией CD8+ лимфоцитов до операции и высокую отрицательную связь (в среднем г=-0,89 Р 0,05) этого показателя после операции с градиентом линейной скорости кровотока в зонах анастомозов через 2, 3 и 6 месяцев после реконструктивных вмешательств. Полученные нами данные имеют подтверждение в ряде публикаций, авторы которых указывают на повышение уровня CD8+ лимфоцитов у больных с окклюзирующими поражениями артерий (58, 72), однако ни в одной из работ мы не нашли указания на снижение их концентрации в локальном кровотоке, а так же оценку взаимосвязи данного показателя с послеоперационной гемодинамикой в реваскуляризированной зоне.
Так же достоверно изменился уровень CD і 6+ естественных киллеров в местном кровотоке, концентрация которых снизилась на 31% с 19,0+1,1 в предоперационном периоде до 13,2+2,4 после операции. Динамику данного факта мы так же связываем с возможным вовлечением естественных киллеров в процессы воспаления в зоне анастомоза. В литературе нет данных о динамике концентрации CD 16+ у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне оперативного лечения, однако описано участие естественных киллеров в реакции организма на инородные тела, чем возможно и объясняется динамика их концентрации после операции.
Уровень CDllb положительных (несущих на поверхности молекулы адгезии) лимфоцитов до операции составил в 49,3+7,1% системном и 46,2+5,6% местном кровотоке. В послеоперационном периоде было выявлено значительное уменьшение подобных клеток, системная концентрация которых снизилась на 34,7%, а местная на 36,6%. Корреляционный анализ зависимости показателей артериальной гемодинамики в области анастомозов и уровня CD lib положительных лимфоцитов по аналогии с ЦИК и CD8+ лимфоцитами выявил положительную корреляцию с предоперационным их уровнем (в среднем г=+0,90 Р 0,05) и отрицательную с послеоперационным (в среднем г=-0,91 Р 0,05). Это, на наш взгляд, также может свидетельствовать о значительном вовлечении этих лимфоцитов в воспалительный процесс в сосудистой стенке за счет увеличения экспрессии эндотелиоцитами молекул адгезии, обеспечивающих более активное осаждение CD lib лимфоцитов на поврежденные в ходе операции участки сосуда (зоны наложения анастомозов), а возможно, и на поверхность атеросклеротических бляшек как дистальнее зоны анастомоза, так и проксимальнее последней за счет усиления кровотока. Данных о динамике уровня CD 11Ь+ лимфоцитов при артериальной патологии в современной литературе мы не нашли, что возможно связано с собирательностью этой группы, поскольку молекулы адгезии может нести любой лимфоцит. Тем не менее, по нашему мнению, важность данного показателя состоит в том, что он характеризует число лимфоцитов, готовых к немедленному осаждению на сосудистую стенку и активному участию в развитии воспаления с последующим ее повреждением.
Выполненное нами исследование изменений субпопуляций CD3+, CD4+, CD18+ и CD19+ лимфоцитов не выявило значительной динамики этих показателей, и какой бы то ни было достоверной их корреляции с гемодинамическими показателями, что вполне соотносится с данными, полученными на этот счет другими исследователями (96, 127).
Достоверного изменения фагоцитарного индекса нейтрофилов в послеоперационном периоде, мы не наблюдали ни у одного больного, что несколько отличается от результатов ряда авторов, указывающих на активное участие нейтрофилов в повреждении сосудистой стенки при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (6). С другой стороны, отсутствие достоверного увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов в послеоперационном периоде свидетельствует об асептическом характере воспалительного процесса, протекающего в реваскуляризированной конечности.
По иному вели себя показатели фагоцитоза моноцитов, фагоцитарный индекс которых до операции в системном кровотоке составил 72,7+4,6, а в местном только 57,8+6,8 при норме от 60 до 90, в то время как после операции в системном кровотоке он возрос на 9,7%, а в местном на 31,5%. Несмотря на отсутствие превышения норм, изменение фагоцитарной активности моноцитов в местном кровотоке является достоверным (р 0,05). Подобная динамика связана, по всей видимости, с повышенной аттракцией клеток макрофагально-моноцитарного ряда в зону повреждения и воспаления сосудистой стенки. Вместе с тем, корреляционный анализ не выявил зависимости фагоцитарной активности моноцитов до операции с показателями гемодинамики после хирургического вмешательства. Однако, имеется положительная связь фагоцитарного индекса моноцитов после операции и линейной скорости кровотока как в области проксимального, так и дистального анастомозов (в среднем г=+0,66 Р 0,05), то есть для большего процента активно фагоцитирующих моноцитов в локальном кровотоке, характерен более высокий градиент скоростей, а, следовательно, и степень сужения линии анастомоза. Это связано, по-видимому, с вовлечением моноцитов в общую воспалительную реакцию в ответ на повреждение сосудистой стенки, выраженность которой, на наш взгляд может зависеть от объема травматизации эндотелия и субэндотелиальных структур. Несмотря на то, что в современной литературе (47, 49, 50, 117) указывается на ведущую роль макрофагов в формировании атеросклеротической бляшки (моноциты, мигрируя в зоны липидной инфильтрации, трансформируются в макрофаги, поглощают липиды, превращаясь в «пенистые» клетки и формируют ядро атеросклеротической бляшки), данных об их динамике в послеоперационном периоде и влиянии на показатели послеоперационной перфузии в публикациях не представлено. Соотносительные данные изменения показателей клеточного иммунитета показаны на гистограмме (рис. 4.1)
Результаты анализа полученных данных
Как уже было сказано выше, для выявления прогностических факторов развития рестенозов сосудистых анастомозов, были проанализированы взаимосвязи различных гемодинамических и иммунных показателей. В частности, мы оценивали скоростные характеристики артериального кровотока проксимальнее и дистальнее всех наложенных сосудистых анастомозов, показатели ультразвуковой функциональной дебитометрии (скоростные характеристики тока крови в подколенных артерии и вене до и после стандартной физической нагрузки), показатели гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус.
В общей сложности было проанализировано 97 параметров с учетом их возможного влияния на развитие рестеноза сосудистых анастомозов в послеоперационном периоде.
При этом все 79 пациентов, участвовавших в исследовании были разделены, в зависимости от развившегося в отдаленном послеоперационном периоде рестеноза сосудистых анастомозов на 2 группы.
Первую группу составили 58 больных без признаков рестеноза в течение 12 месяцев после операции.
Вторая группа была представлена 21 пациентом, у которых в ранние сроки после реконструктивных сосудистых вмешательств развился стеноз анастомозов. Диагноз рестеноза был поставлен либо с помощью УЗДГ с ЦДК (патент РФ № 2266711 от 27.12.2005), либо интраоперационно, при выполнении повторных реконструктивных операций, по поводу тромбоза имплантата (рис. 5.1). Следует отметить, что пациенты, у которых тромботические осложнения были связаны не с развитием рестеноза, а с другими причинами (погрешностями в хирургической технике, нарушениями системы гемостаза и др.) из нашего исследования были исключены.
С учетом комплексности поставленной задачи, большого числа разнородных признаков, процесс анализа данных, как уже было сказано выше, был разделен на ряд последовательных этапов. Результат каждого предыдущего этапа создавал базу для последующего, сужая круг поиска достоверных прогностических факторов до наиболее значимых из них.
Для облегчения восприятия информации, мы не будем в данной работе подробно останавливаться на описании механизмов математического анализа и применении различных методов прикладной статистики. Отметим лишь, что сущность первого этапа заключалась в предварительном исследовании анализируемых данных, выявлении возможных ошибок, получении описательных статистик и проверке гипотез о равенстве средних значений в обеих группах больных.
На втором этапе, для исключения ошибок и повышения достоверности результатов, помимо параметрического представления мы использовали непараметрические методы, поскольку в живом объекте процессы не всегда протекают по законам нормального распределения, и, ограничившись лишь им, можно потерять и неверно интерпретировать значительную часть данных.
В ходе третьего этапа, при помощи методов классификации были выделены достоверные прогностические факторы возникновения рестеноза сосудистых анастомозов, определен удельный вес каждого из признаков в формировании прогноза. При этом благоприятные признаки получили положительные значения удельного веса, неблагиприятные -отрицательные. Если при суммировании прогностического веса всех признаков, как благоприятных, так и неблагоприятных сумма была больше или равнялась нулю, то отдаленный прогноз для такого больного в отношении рестеноза анастомозов считался благоприятным, если меньше нуля - неблагоприятным.
На четвертом этапе при помощи методов кластер-анализа проведена качественная оценка полученных результатов, что позволило определить соотношение роли разных групп факторов в развитии рестеноза сосудистых анастомозов. Подробнее о результатах каждого из этапов будет сказано ниже.
По окончании математического анализа были выявлены три гемодинамических фактора, достоверно влияющих на формирование рестеноза сосудистых анастомозов после реконструктивных вмешательств на магистральных артериях таза и нижних конечностей.
Одним из таких факторов можно считать градиент максимальных линейных скоростей тока крови непосредственно выше и тот час ниже проксимального анастомоза, определяемый чрез 1 месяц после операции. Увеличение скорости тока артериальной крови на 50% является прогностически неблагоприятным фактором с достоверностью р=0,015.
Вторым неблагоприятным гемодинамическим фактором служит увеличение более чем на 35% градиента максимальной линейной скорости кровотока тотчас выше и непосредственно ниже дистального анастомоза (р=0,009), определяемое также через 1 месяц после хирургического вмешательства.
Полученные нами данные подтверждаются результатами исследований других авторов, считающих турбулентный ток крови одним из факторов, стимулирующих стенотические процессы в зоне сосудистых анастомозов (37, 44, 47, 120). На наш взгляд, для уменьшения градиента скоростей необходим тщательный подбор сосудистого имплантата по диаметру, не отличающемуся от размера анастомозируемой артерии. В связи с этим, возможно предположить, что оптимальнее в таких случаях будет использовать конусовидные сосудистые протезы. Следует вместе с тем отметить, что, несмотря на высокую чувствительность выявленных нами признаков, их специфичность в отношении рестеноза оказалась относительно невысока и составила 43% и 52% для проксимального и дистального анастомозов соответственно.
Третьим неблагоприятным гемодинамическим фактором стеноза сосудистых анастомозов явилось низкое (менее 25%) увеличение средней линейной скорости тока крови по подколенной вене после стандартной физической нагрузки, определяемое до операции посредством ультразвуковой функциональной дебитометрии (р=0,025). Чувствительность данного признака оказалась несколько ниже, чем у двух вышеназванных, а специфичность выше и составила 61%. Роль этого фактора в развитии рестеноза сосудистых анастомозов может быть объяснена тем, что низкая скорость тока крови по подколенной вене характеризует недостаточную пропускную способность микроциркуляторного русла. Это, в свою очередь, косвенно свидетельствует о высоком периферическом сосудистом сопротивлении и. соответственно, о нарушении оттока крови от зоны предполагаемой сосудистой реконструкции, что, в целом, так же не противоречит данным литературы о влиянии поражения путей оттока на развитие рестеноза (3, 6, 10, 15, 102). Особая ценность данного прогностического критерия заключается в возможности его оценки еще в предоперационном периоде. Так же, дооперационный контроль и коррекция этого показателя на этапе предоперационной подготовки, могут служить объективным критерием оценки готовности больного к операции, и являться методом профилактики стеноза сосудистых анастомозов в отсроченном послеоперационном периоде.
![Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4285/181303.png "Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Фролов Михаил Владимирович")
