Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Тяжелая артериальная недостаточность нижней конечности является распространенной патологией в большинстве стран мира, а ее социальные последствия остаются крайне тяжелыми (Савельев B.C. и соавт., 1996; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Пузин С.Н. и соавт., 1998; Luther М. et al, 1997; The i.c.a.i. Group, 1997; Bradbury et al., 2002). При критической ишемии конечности лишь 55 % больных имеет шанс сохранения конечности в течение 1 года, 25 % продолжают жить после ампутации бедра и голени, 20 % - погибает (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).
Главенствующими методами лечения критической ишемии нижних конечностей в России, США и странах Западной Европы по-прежнему остаются открытые артериальные реконструкции (Биэд Д., 1998; Покровский А.В., 2004; Бурлева Е.П., Фокин А.А., 2005; Holdsworth R.J., 1997). Однако показатели послеоперационной летальности при этом остаются высокими, достигая 6-8 % (Лосев Р.З. и соавт., 1995; Holdsworth R.J., 1997). Проблемой остается риск инфицирования синтетических трансплантатов (Затевахин И.И., 1996; Покровский А.В., 2004). По-прежнему высоки финансовые затраты, связанные с хирургическим лечением (Luther М. et al., 1997; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).
Вполне объяснимо, что вновь повысился интерес хирургов к методу полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease II, 2007). Сообщения о применении полузакрытой эндартерэктомии в качестве самостоятельного вида хирургического лечения и в сочетании с другими методами реваскуляриза-ции конечности представлены в отечественной и зарубежной литературе последних лет (Фокин А.А. и соавт., 1996; Троицкий А.В. и соавт., 2005; Schroder A. et al., 1998; Pokrovsky A.V. et al., 2006). Очевидными достоинствами полузакрытой эндартерэктомии являются относительно невысокая травматичность
вмешательства, отсутствие необходимости в применении синтетических трансплантатов. Вместе с тем методические особенности данной операции предполагают вероятность возникновения ряда специфических осложнений (Фокин А.А. и соавт., 1996), что ограничивает более широкое применение полузакрытой эндартерэктомии в клинической практике. Однако до настоящего времени многие аспекты ее применения остаются малоизученными. Недостаточно освещены, в частности, специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии, связанные с ее методическими особенностями, их влияние на результаты реваскуля-ризации; отсутствуют четкие представления о методах профилактики этих осложнений. В последнее время появились новые методы интраоперационного контроля качества реваскуляризации. В этом отношении особого внимания заслуживает дуплексное сканирование артерий (Дадвани С.А. и соавт., 1999; Покровский А.В. и соавт., 2004; Whiteley M.S. et al., 2006). Тем не менее, возможности применения этого метода и его значение в профилактике специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии остаются неизученными.
Решение этих вопросов будет способствовать оптимизации хирургического лечения тяжелой ишемии нижних конечностей при поражении подвздошных артерий.
Цель исследования
Установить клиническое значение специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, разработать методы их профилактики у больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования
1. Провести анализ специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, связанных с ее методическими особенностями - продвижением петлевого инструмента в просвете артерий.
Установить влияние специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий на результаты реваскуляризации конечности.
Оценить результаты проведения открытых артериальных реконструкций после неудавшейся попытки эндартерэктомии из подвздошных артерий и перфорации стенки артерии петлевым инструментом.
Обосновать пути профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Установить значение интраоперационного дуплексного сканирования в профилактике осложнений и повышении эффективности эндартерэктомии.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного исследования специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии, оценки ее эффективности и влияния специфических осложнений на результаты реваскуляризации установлено, что наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфорацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности и эмболия дистальных отделов артериального русла оперированной конечности. Сочетанное поражение наружной и общей подвздошных артерий способствует развитию специфических осложнений эндартерэктомии. Доказано, что специфические осложнения, являются факторами, ухудшающими клинические результаты полузакрытой эндартерэктомии. Неудавшаяся попытка эндартерэктомии и перфорация стенки артерий петлевым инструментом, требуя изменения плана операции, не влияют на результаты проведенных аорто-подвздошно-бедренных реконструкций.
Впервые установлено, что интраоперационное дуплексное сканирование является важным фактором профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, обеспечивает визуальный контроль продвижения петлевого инструмента, позволяет оценить целостность
стенки и полноту восстановления проходимости артерий, способствует повышению эффективности реваскуляризации конечности. Обосновано, что одномоментная двухсторонняя полузакрытая эндартерэктомия из подвздошных артерий является фактором профилактики эмболии артерий контрлатеральной конечности.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты работы расширили существующие представления об эффективности и специфических осложнениях метода полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий при тяжелой ишемии конечности. Разработаны пути профилактики специфических осложнений эндартерэктомии. В частности, обосновано применение дуплексного сканирования артерий с целью интраопе-рационного контроля продвижения петлевого инструмента в просвете подвздошных артерий; обоснована тактика проведения одномоментной двухсторонней эндартерэктомии при поражении подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, а также вида хирургического вмешательства в случаях неудавшейся попытки дезоблитерации подвздошных артерий или их перфорации петлевым инструментом.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Социальная поддержка инвалидов 2000-2005 гг.». Разделы работы, посвященные изучению эффективности полузакрытой эндартерэктомии, а также обоснованию применения интраоперационного дуплексного сканирования во время проведения эндартерэктомии, подготовлены в ходе выполнения темы НИР «Научное обоснование принципов подготовки клинико-экономических стандартов лечения и реабилитации больных с ишемией конечности» (2006 г.) по заданию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфо-
рацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия артерий контрлатеральной конечности и эмболия артерий оперированной конечности. Важным фактором развития осложнений служит сочетанное облитерирующее поражение наружной и общей подвздошных артерий. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии развиваются в 12,8 % случаев; в 9,4 % случаев имеют место неудавшиеся попытки эндартерэктомии.
Специфические осложнения эндартерэктомии являются факторами, оказывающими негативное влияние на результаты реваскуляризации конечности. Число ампутаций конечности у больных с осложнениями эндартерэктомии значительно выше, чем у больных без специфических осложнений. Неудавшаяся попытка дезоблитерации требует изменения плана операции, но при этом не ограничивает возможности и не ухудшает результаты открытой аорто- или под-вздошно-бедренной реконструкции.
Одномоментная двухсторонняя эндартерэктомия, предупреждая риск развития эмболии артерий контрлатеральной конечности свободными фрагментами атерогенных масс, позволяет выполнить эффективную дезоблитерацию при распространенном поражении наружной и общей подвздошных артерий. Проведение полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования позволяет предупредить специфические осложнения, расширяет возможности проведения дезоблитерации не только наружной, но и общей подвздошной артерии, способствует повышению эффективности полузакрытой эндартерэктомии.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедры хирур-
гии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО «Государственного института усовершенствования врачей», г. Новокузнецк.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006), Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Кемеровском областном обществе хирургов (Новокузнецк, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
