Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодное число случаев критической ишемии нижних конечностей (КИНК) велико и варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения Европейской популяции (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC П), 2007). После установления диагноза КИНК в течение года 20% больных умирают, у 25% проводится ампутация на уровне голени или бедра, и только 55% пациентов имеют шанс сохранения конечности; в течение двух лет с момента верификации критической ишемии умирает треть пациентов (Биэд Дж.Д., 1998; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; The i.ca.i. Group, 1997). При этом исходы КИНК и прогноз остаются сложными и, по мнению составителей Трансатлантического соглашения по лечению заболеваний периферических сосудов, сопоставимы с таковыми при злокачественных новообразованиях (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000).
Одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем КИНК является лечение больных с поражением дистальных отделов артериального русла. Проведение прямой реваскуляризации конечности не всегда представляется возможным. В связи с этим, несмотря на относительно невысокую эффективность нереконструктивных операций и консервативной терапии (Покровский А.В. и соавт., 2004; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), эти методы лечения по-прежнему широко применяются в хирургической практике. Наиболее распространены поясничная симпатэктомия (ПСЭ), инфузия препаратов простагландина Еь реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), не утратило своего значения внутривенное применение препаратов пентоксифиллина (Кошкин В.М., 2005; Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2005; Holiday F.A. et al., 1999), других вазоактивных лекарственных средств (Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002; Золоев Г.К., 2004; Кириенко АЛ. и соавт., 2007). При этом многие аспекты применения данных методов остаются предметом дискуссий. Последнее, в частности, относится к вопросам эффективности их использования в зависимости от разных факторов при критической ишемии, целесообразности их применения в том или ином конкретном случае. Многие авторы считают эффективность ПСЭ при критической ише-
мий конечности спорной и подчеркивают, что наилучшие результаты после операции могут быть получены только при отсутствии трофических расстройств (Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий», 2007; Vayssairat М. et al., 1994). Эффективность и целесообразность применения РОТ при КИНК также подвергается сомнению (Зусманович Ф.Н., 1999; Образцов А.В. и соавт., 2000; Бельков Ю.А. и соавт., 2004).
Клинические результаты применения вазапростана при КИНК недостаточно освещены, а по некоторым литературным данным остаются неблагоприятными (Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н., 1997; Balzer К. et al., 1989). Несмотря на это, в настоящее время простаноиды рассматриваются среди наиболее значимых фармакологических средств лечения тяжелой ишемии конечности (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII), 2007). Таким образом, дальнейший поиск путей и методов лечения КИНК при поражении дистальных отделов артериального русла представляет несомненный интерес. В последние годы все чаще используются экстракорпоральные методы фармакотерапии, в том числе реинфузия клеток крови после их инкубации с определенными лекарственными средствами с целью изменения свойств клеток и/или направленного транспорта препарата к органам - мишеням (Муравьев А.В. и соавт., 2008; Сагитова Д.С., 2008). Однако подобных работ в отношении применения вазоактивных препаратов, в частности пентоксифиллина, в лечении КИНК не проводилось.
Решение этих вопросов позволит расширить существующие представления о выборе наиболее эффективного метода лечения пациентов с критической ишемией конечности, будет способствовать оптимизации подходов к хирургическому и консервативному лечению КИНК при поражении артерий дистального русла.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с критической ишемией конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Обосновать и апробировать применение метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, представить сравнительную характеристику эффективности данного метода, нереконструктивных операций, инфузии вазапростана.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла при использовании инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения при применении инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, нереконструктивных операций и внутривенной инфузии вазапростана у больных с критической ишемией конечности и поражением дистального артериального русла.
Исследовать показатели периферической гемодинамики до и после лечения, обосновать информативность функциональных проб с регистрацией параметров ультразвуковой допплерографии, реовазографии, лазерной допплеровской флоуметрии, измерения транскутанного напряжения кислорода для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии, инфузии вазапростана.
Изучить показатели качества жизни больных с критической ишемией конечности до и после проведенного лечения, а также финансовые показатели лечения при использовании метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином в сравнении с нереконструктивными операциями, инфузией вазапростана.
Научная новизна
Впервые обоснован и апробирован в клинической практике метод консервативной терапии критической ишемии конечности с использованием инкубации клеточной массы с пентоксифиллином; его эффективность оказалась выше, чем эффективность поясничной симпатэктомии, реваскуляризи-рующей остеотрепанации, и была сопоставима с применением инфузии вазапростана. Показатели финансовых затрат в группе больных после инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно ниже, чем при применении вазапростана.
Впервые установлено, что среди традиционных методов лечения критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла в ближайшие сроки наибольшая эффективность (в части числа
ампутаций конечности, показателей SF-36) отмечена при использовании поясничной симпатэктомии, наименьшая — реваскуляризирующей остеотрепа-нации. Показатели гемодинамики, летальности в ближайшем периоде, а также отдаленные результаты лечения были однотипны и не отличались в группах больных с разными видами лечения.
Впервые показана высокая прогностическая ценность функциональной пробы с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной доп-плеровской флоуметрии (прогноз как положительных, так и отрицательных результатов) и в меньшей степени - с регистрацией лодыжечно-плечевого индекса (прогноз отрицательных результатов) для оценки эффективности поясничной симпатэктомии. Показана возможность прогнозирования результатов консервативного лечения с применением инфузии вазапростана с помощью динамики показателей микроцикуляции в процессе и непосредственно после пробной инфузии 60 мкг препарата.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты работы позволили расширить спектр методов консервативного лечения критической ишемии конечности при дистальном артериальном поражении, в частности разработан и внедрен в практику метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином (положительное решение от 19.02.2009г. о выдаче патента на изобретение «Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей», заявка № 2008109455/14(010233)). Расширены существующие представления об эффективности нереконструктивных операций и методов консервативной терапии критической ишемии конечности при поражении дистальных отделов артериального русла. Представлена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных клинических результатов, показателей гемодинамики, финансовых показателей, параметров качества жизни по данным примененных опросников SF-36, профиль влияния болезни-68; проведен сравнительный анализ видов и числа послеоперационных осложнений. На основании проведенных исследований разработаны методы прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии и инфузии вазапростана при помощи функциональных проб с регистрацией показателей микроциркуляции и периферической гемодинамики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Клиническая эффективность метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином при критической ишемии конечности в отдаленном периоде сопоставима с результатами нереконструктивных операций и консервативной терапии с вазапростаном. Существуют преимущества метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином по отношению к нереконструктивным операциям в ближайших результатах по шкале Рутерфорда, в количестве осложнений, что улучшает результаты лечения больных с критической ишемией конечности и поражением дистальных отделов артериального русла.
Метод инкубации клеточной массы с пентоксифиллином существенно не влияет на показатели периферической гемодинамики и субъективную оценку пациентами качества жизни, вместе с тем его применение позволяет снизить финансовые затраты по сравнению с традиционными методами.
Сравнительный анализ нереконструктивных операций, консервативного лечения с применением вазапростана при критической ишемии конечности показывает достаточно близкую их эффективность; все они могут быть применены в случаях, когда проведение прямой реваскуляри-зации, по тем или иным причинам, не представляется возможным. При этом имеют место определенные отличия ближайших результатов (в части числа ампутаций) в отношении характера и видов осложнений, в показателях качества жизни.
Высокой информативностью в качестве метода прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии обладает функциональная проба с эпидуральной блокадой и регистрацией показателей лазерной допплеровской флоуметрии (как для положительных, так и отрицательных прогнозов). Методы лазерной допплеровской флоуметрии и измерения транскутанного напряжения в комбинации с пробной внутривенной инфузией 60 мкг вазапростана обладают высокой прогностичностью и могут быть использованы в определении показаний к назначению полного курса вазапростана. Наилучшие показатели точности прогноза положительного результата получены при регистрации показателей в межпальцевом промежутке, для отрицательного результата - в обеих точках.
Внедрение результатов работы
Материалы диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 29 - медсанчасть ОАО «ЗСМК» (г. Новокузнецк), отделений сосудистой хирургии и функциональной диагностики Федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства», в учебный процесс кафедры хирургии, урологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006); на 20-й международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов и Ш Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Саратов, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 237 источников, в том числе 106 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автор лично принял участие в апробации метода инкубации клеточной массы с пентоксифиллином, в большинстве оперативных вмешательств. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертационной работы, собран клинический материал, проанализированы и статистически обработаны полученные результаты.
