Введение к работе
. Актуальность.
Реконструктивная хирургия брюшной аорты и ее ветвей достигла значительных успехов за последние десятилетия. Однако, общая летальность при плановых и экстренных вмешательствах на аорто-бедренном сегменте остается достаточно высокой 2-4% (Crawford E.S. et al 1981, Ernst СВ. 1993). Основной причиной летальных исходов служит развитие послеоперационных осложнений вне зоны сосудистой реконструкции.
Ишемический колит является грозным и драматическим осложнением после реконструкций брюшной аорты по поводу её аневризматических и окклюзи-онных поражений. Общая летальность при развитии ишемии ободочной кишки в среднем равна 5%, но достигает 90-99% уровня при трансмуральных формах (Ernst СВ. et al 1976,1993, Bjorck М. et al 1996). Hoffinan D.M. et al. (1989), Jarvinen O. Et al. (1996) и др. сообщают, что на фоне значительного сокращения частоты фатальных кардиогенных осложнений после реконструкций брюшного отдела аорты наблюдается устойчивый рост встречаемости ишемического повреждения кишечника. В то же время отмечаются значительные колебания в оценке частоты острого послеоперационного ишемического колита разными авторами: от 0.2 до 13% (Meissner М.Н. 1992, Rutherford RJ3. 2000). Это связано с опубликованием сведений лишь о тяжелых трансмуральных поражениях ободочной кишки без учёта латентных формы, которые клинически преобладают. Поэтому истинная заболеваемость, несомненно, превышает опубликованные показатели.
Обращает на себя внимание тот факт, что вопрос встречаемости хронической ишемической колопатии, в отдаленном периоде после реконструкций брюшной аорты в литературе практически не освещен. Однако данное осложнение, без сомнения, существенно снижает качество жизни больных перенесших оперативные вмешательства (Bicks R.O. 1968, Казанчян П.О. 1979, Cunningham C.G. 1991).
Ишемические осложнения со стороны ободочной кишки после реконструктивных вмешательств имеют мяогофакгорную природу. Основные причины
ишемии кишечника, по мнению Ernst СВ. (2000), кроются в изменениях гемодинамики по брыжеечным и подвздошным артериям, возникающих в результате выполнения аорто-бедренной реконструкции. Поэтому реконструкция нижней брыжеечной артерии (НБА), по его мнению, наиболее эффективно предотвращает ишемию ободочной кишки. В то же время ряд авторов утверждает, что возникновение ишемического повреждения кишки зависит исключительно or колебаний системной гемодинамики и длительности пережатия аорты и подвздошных артерий во время реконструктивного вмешательства (Bandyk D.F. 1981, Barker S.G.E. 1991, Van Dortgen H.P.A.1998). Приверженцы даіпюй точки зреїшя считают, что изолированно сохранение кровотока по НБА при аортс-бедоенных реконструкциях не играет существенной роли в ггоедупреждении послеоперационного ишемического колита.
Отсутствие единого мнения у исследователей о причинах развития ишеми-ческих осложнений со стороны кишечника и мерах по их предупреждению делает особенно актуальной задачу выявления пациентов с высоким риском. Однако применяемые методы прогнозирования ишемии кишечника не удовлетворяют ангиохирургов. Недостаточная чувствительность и специфичность одних методов, временная задержка в получении результатов и трудоемкость других становится на пути их широкого внедрения в хирургическую практику (Fiddian-Green R.G. 1986, Faidutti В. 1991, Bjorck М. 1994, Kaiser М.М 1996). Между тем изучение процессов микроциркуляции и нутритивного кровотока ободочной кишки могло бы с достаточной степенью точности дать оценку риска развития послеоперационного колита. Наиболее перспективной методикой изучения капиллярного кровотока является лазерная допплер-флоуметрия (Johansson К. 1989-1994, Belcastro G.V. 1989, Hofrrnan U. 1989, Козлова В.И 1998). Возможности ее применения для изучения перфузии тканей как в норме, так и при патологии подтверждены в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. Однако до настоящего времени не разработаны принципы использования ЛДФ для оценки риска ишемии ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Таким образом, оценка истинной встречаемости и поиск путей снижения частоты ишемических осложнений со стороны кишечника в раннем и отдален-
ном послеоперационном периоде реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях является актуальной и далеко не решенной проблемой.
Цель работы:
оценить риск развития ишемии левой половины ободочной кишки в раннем
и отдаленном периоде после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях и разработать комплекс объективных критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Задачи исследования:
Определить встречаемость ишемии ЛПОК и изучить особенности диагностики данного осложнения в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях.
Изучить особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода в зависимости от варианта реконструктивного вмешательства и степени прогрессирования атеросклероза у больных с окклюзионными и анев-ризматическими поражениями брюшной аорты.
Изучить особенности кровоснабжения и коллатерального резерва ЛПОК у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента.
Определить показатели тканевой перфузии ЛПОК методом лазерной доп-плер-флоуметрии у пациентов с различными вариантами анатомического строения НБА и состоянием коллатеральной системы.
Выработать объективные показания к реваскуляризации НБА в ходе реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и изучить эффективность применения разработанного комплекса критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности течения раннего и отдаленного периода после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях в зависимости от вида выполненной операции. Оценена частота ишемической коло-патии у больных в раннем и отдаленном периоде после различных видов реконструкций аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Впервые изучены особенности кровоснабжения и коллатерального резерва левой половины ободочной
кишки у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, на основании которых выявлены факторы риска развития ишемического колита в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств по поводу окклюзионного и аневризматического поражения брюшного отдела аорты.
Впервые для изучения особенностей кровоснабжения и коллатерального резерва ободочной кишки применен комплекс ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. На основании полученных результатов разработана система объективных критериев прогнозирования риска ишемии ЛПОК и определены показания к реконструкции НБА.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать систему обследования и интраоперационного мониторинга больных с окклюзион-ным и аневризм атическим поражением брюшного отдела аорты и выявлять среди них пациентов с высоким риском ишемических осложнений со стороны ободочной кишки.
Впервые разработана методика применения метода ЛДФ для оценки тканевой перфузии ободочной кишки в ходе реконструкции брюшной аорты и выявления больных с низким перфузионным резервом. Доказана высокая эффективность применение комплекса ангиографии и ЛДФ в определении объективных показаний к реконструкции НБА.
Внедрение разработанного комплекса оценки риска ишемии ободочной кишки в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г. Твери позволило улучшить результаты и снизить частоту ишемических кишечных осложнений реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы города Твери.
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на VI
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на IV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); на Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангиокардиологии (Москва, 1997); на заседании областного научного общества хирургов (Тверь, 2001). Опубликована научная статья в журнале «ангиология и сосудистая хирургия».-Москва.- 2002.- № 2.- том 8.- С 94-98.
. Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, из
них 3 в центральной печати.
Объем н структура работы.
Диссертация изложена на 166 страницах. Она состоит из введения, пяти
глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 16 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 350 источников (89 - отечественных, 261 - иностранных).
![Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4301/201584.png "Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович")
