Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс] Сушков Олег Иванович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы обследования больных

2.3. Методы оценки эффективности лечения

Глава 3. Техника лапароскопически- ассистируемой правосторонней гемиколэктомии

3.1 Использованное оборудование

3.2 Подготовка пациентов к оперативным вмешательствам

3.3 Обезболивание

3.4 Техника выполнения лапароскопически-ассистируемой правосторонней гемиколэктомии

Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших лапароскопическую и открытую правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака правой половины ободочной кишки

4.1. Сравнительная оценка непосредственных результатов

4.2. Сравнительная оценка отдаленных результатов

4.3 Сравнительная оценка влияния лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости у больных раком правой половины ободочной кишки

Глава 5. Сравнительная оценка качества жизни больных в послеоперационном периоде

Глава 6. Оценка экономической эффективности лапароскопичесішх и открытых вмешательств по поводу рака правой половины ободочной кишки

7. Заключение

8. Выводы 156157

9. Практические рекомендации

10. Список литературы

• Клиническая характеристика больных
• Подготовка пациентов к оперативным вмешательствам
• Сравнительная оценка непосредственных результатов
• Сравнительная оценка качества жизни больных в послеоперационном периоде

Введение к работе

С момента выполнения первой лапароскопической операции по поводу рака правой половины ободочной кишки прошло 13 лет (105). Период бурного развития и повсеместного внедрения лапароскопических технологий в клиническую практику в начале 90-х годов, сменился периодом оценки и осмысления роли и места этих технологий в колоректальной хирургии. Накопленный рядом авторов опыт выполнения десятков и сотен лапароскопических операций по поводу различных заболеваний толстой кишки позволяет объективно осуществить эту задачу.

Большинство авторов отмечает, что использование лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки имеет ряд преимуществ перед открытыми операциями. Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, уменьшение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация (1, 3, 7, 8, 9, 22, 29, 44, 46, 76,77, 79, 99, 101, 104, 105, 108, 109,110, 132,138, 140, 147, 150, 154, 156, 163, 165, 171, 172, 180, 193, 197, 201, 208).

В то же время, несмотря на столь очевидные преимущества, до настоящего времени остается нерешенным целый ряд вопросов, связанный с применением лапароскопических технологий при лечении колоректального рака, в том числе и рака правой половины ободочной кишки.

К настоящему времени нет общепринятой стандартной техники выполнения лапароскопических операций на правой половине ободочной кишки, четко не сформулированы показания и противопоказания для их выполнения. Отсутствие единых подходов к выполнению лапароскопических операций на правой половине ободочной кишки не дает возможности

объективно оценивать результаты исследований, посвященных этой проблеме.

Помимо этого отсутствие достоверной информации об онкологической эффективности лапароскопических операций по поводу рака толстой кишки является тем препятствием, которое мешает их широкому использованию.

Большинство исследований (55, 79, 90, 118, 135, 158), в которых оцениваются отдаленные результаты лапароскопических операций, не анализируют отдельно результаты лечения у больных, оперированных по поводу рака ободочной и рака прямой кишки.

В середине 90-х годов в связи с появлением публикаций о возникновении метастазов в местах введения троакаров активно стал обсуждаться вопрос влияния лапароскопических технологий на перенос опухолевых клеток по брюшной полости. Несмотря на то, что частота выявления троакарных метастазов, по данным некоторых исследований, оказалась не выше, чем частота возникновения метастазов в области лапаротомных ран при открытых операциях, единого мнения по этому вопросу до настоящего времени не сформировалось (97, 117, 190,194).

По-прежнему нерешенными остаются некоторые вопросы, касающиеся техники выполнения лапароскопически-ассистируемои правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины ободочной кишки, не определены стандартные места введения троакаров, последовательность выполнения этапов операции (120, 124, 127, 207).

Мало внимания в литературе уделяется вопросам определения экономической эффективности использования лапароскопических технологий при лечении рака толстой кишки, в том числе правой половины ободочной кишки. Опубликованные к настоящему времени результаты исследований в основном посвящены лишь анализу прямых медицинских затрат, связанных с пребыванием пациента в стационаре (63, 67, 112, 119, 129, 151,180, 182).

Таким образом, до настоящего времени остается до конца нерешенным вопрос целесообразности и эффективности (в том числе экономической) применения лапароскопических технологий при раке правой половины ободочной кишки.

В связи с этим определенный интерес может представить сравнительный анализ результатов лечения 125 пациентов, оперированных по поводу рака правой половины ободочной кишки в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с января 1995 по октябрь 2004 гг.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является оценка целесообразности и эффективности использования лапароскопических технологий при выполнении правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины ободочной кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопически-ассистируемои правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины ободочной кишки.

2. Усовершенствовать технику лапароскопически-ассистируемои правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины ободочной кишки.

3. Изучить влияние лапароскопических технологий на распространение опухолевых клеток в брюшной полости.

4. Провести сравнительное изучение объемов и границ резекций у больных, перенесших лапароскопические и открытые операции по поводу рака правой половины ободочной кишки.

5. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов лапароскопических и открытых операций по поводу рака правой половины ободочной кишки.

6. Провести сравнительную оценку экономической эффективности лечения больных, перенесших лапароскопические и открытые операции по поводу рака правой половины ободочной кишки.

7. Провести сравнительную оценку сроков восстановления способности к самообслуживанию и качества жизни больных после лапароскопических и открытых операций по поводу рака правой половины ободочной кишки.

8. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения у больных, перенесших лапароскопические и открытые операции по поводу рака правой половины ободочной кишки.

Научная новизна исследования.

Использование метода морфометрии и химического клиринга удаленных операционных препаратов для оценки границ и объемов резекции показало, что лапароскопические технологии позволяют произвести правостороннюю гемиколэктомию с соблюдением применяемых в онкологии стандартов.

На основании сравнительного изучения отдаленных результатов лечения больных, перенесших лапароскопические и открытые правосторонние гемиколэктомии по поводу рака, установлено, что использование лапароскопических технологий обеспечивает адекватные показатели трехлетней (80,0% и 86,8%) и пятилетней (71,4% и 76,1%) выживаемости пациентов.

Применение шкалы общего состояния здоровья (ECOG) и краткого опросника ВОЗ для оценки качества жизни (WHOQOL-BREF) с бальной оценкой позволило установить, что лапароскопические технологии при лечении рака правой половины ободочной кишки способствуют более быстрому восстановлению способности к самообслуживанию, чем после открытых операций, а также улучшают качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Использование в клинической практике лапароскопических технологий при выполнении правосторонней гемиколэктомии обеспечивает меньшую выраженность болевого синдрома, и, соответственно, снижение потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках в послеоперационном периоде.

2. Измерение средних объемов интраоперационной кровопотери и изучение продолжительности лапароскопических операций показало, что использование новых приборов для пересечения и коагуляции тканей (гармонический скальпель, аппарат Ligasure) позволяет снизить средний объем интраоперационной кровопотери (с 218,7 до 135,1 мл) и сократить среднюю продолжительность оперативного вмешательства (с 201,5 до 184,7 минут).

3. Применение лапароскопических технологий при выполнении правосторонней гемиколэктомии по поводу рака способствует снижению частоты развития послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями (6,7% и 19,3%).

4. Выполнение правосторонней гемиколэктомии лапароскопическим способом привело к более раннему восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде, снижению сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, ускорению социальной и трудовой реабилитации оперированных больных.

5. Выполнение операции по поводу рака правой половины ободочной кишки лапароскопическим способом позволяет сэкономить 14,5% от средств, затраченных на стационарное и амбулаторное лечение одного больного с использованием традиционных технологий.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

на 6,7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2001г., 2004г.

на научно-практических конференциях Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, Москва, 2000-2004г.г.

на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы колопроктологии». Москва, 2002г.

на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической онкологии», Ростов-на-Дону, 2005г.

на 6 Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону, 2005г.

Выражаю глубокую благодарность и признательность директору ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росздрава, академику Российской Академии Медицинских наук, лауреату Государственной премии, лауреату Премии Правительства РФ, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы. Выражаю глубокую благодарность заместителю директора по научной работе, заведующему 2 хирургическим отделением общей и лапароскопической колопроктологии, профессору, доктору медицинских наук Юрию Анатольевичу Шелыгину и ведущему научному сотруднику, доктору медицинских наук Сергею Алексеевичу Фролову за постоянную поддержку и помощь в написании диссертации.

Большую благодарность выражаю всем сотрудникам ФГУ Государственного Научного Центра колопроктологии Росздрава, оказавшим неоценимую помощь в разработке и внедрении в клиническую практику лапароскопических оперативных вмешательств на толстой кишке. Кроме того, выражаю искреннюю благодарность и признательность всем сотрудникам 2 хирургического отделения общей и лапароскопической колопроктологии за неустанную помощь и поддержку во время проведения исследований и выполнения представленной научной работы.

Клиническая характеристика больных

Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 125 больных раком правой половины ободочной кишки, находившихся на лечении в ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава в период с января 1995 по октябрь 2004 г.г. Возраст пациентов колебался от 31 до 90 лет, средний возраст составил 61,7±10,6 года. Среди пациентов было 87 (69,6%) женщин и 38 (30,4%) мужчин.

Попытка выполнения оперативного вмешательства с использованием лапароскопической техники была предпринята у 63 пациентов. У 3(4,8%) больных мы были вынуждены конвертировать вмешательство и закончить операцию открытым способом (табл.1). Таким образом, полностью лапароскопическим способом оперативное вмешательство выполнено у 60 больных, которые составили основную группу (ОГ).

Причиной конверсии в одном наблюдении (1,6%) явилась местная распространенность первичной опухоли. В этом случае опухоль с явлениями перифокального воспаления располагалась в слепой кишке, прорастала все слои кишечной стенки, глубоко врастала в клетчатку, располагаясь в непосредственной близости от подвздошных сосудов, правого мочеточника. Операция у этой больной была завершена открытым способом.

В другом наблюдении (1,6%) причиной конверсии явился выраженный спаечный процесс после предыдущей операции. Ранее больной перенес аппендэктомию по поводу острого аппендицита с явлениями перитонита.

В третьем наблюдении (1,6%) лапароскопическое вмешательство было конвертировано в открытое вследствие развившегося в ходе операции осложнения (кровотечения). При мобилизации кишки электрокрючком произошло ранение сосуда брыжейки правой половины ободочной кишки. В связи с невозможностью остановки кровотечения с помощью электрокоагуляции, решено было конвертировать вмешательство в открытое. После выполнения минилапаротомного разреза был лигирован кровоточащий сосуд (ветвь правой ободочной артерии). Операция была завершена открытым способом.

Все три случая конверсии пришлись на период освоения техники лапароскопических вмешательств. Так за период с 1995 по 1999 год, частота конверсии составила 18,7%. С 1999 года до настоящего времени случаев конверсии при операциях по поводу рака правой половины ободочной кишки не отмечено. Этот факт на наш взгляд связан с накоплением опыта выполнения лапароскопических вмешательств, совершенствованием техники их выполнения, а также применением новых методов пересечения тканей (ультразвуковой скальпель, аппарат Ligasure), обеспечивающих более надежный гемостаз.

Все больные с конверсией были исключены из дальнейшего анализа результатов. Во вторую группу включены 62 больных, перенесших традиционные открытые операции. В дальнейшем эта группа больных служила контролем (КГ). Большинство больных, как в основной, так и в контрольной группе были старше 50 лет (85,0% и 87,1% соответственно).

В обеих группах преобладали женщины. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:1,7 в основной и 1:2,8«в контрольной группах.

Сопутствующие заболевания выявлены у 53 (88,3% ) из: 60 больных основной группы и у 57 (91,9%) из 62 контрольной (табл.3). При этом по 2 сопутствующих заболевания было;выявлено.у11(18,3%) пациентов основной и у 9(14j5%) больных контрольной группы. По 3 и более - у 39(65,0%) пациентов основной и у 43(69,3%) пациентов контрольнойї группы. Самыми распространенными в обеих группах были сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем: Поскольку у всех больных сопутствующие заболевания были в стадии компенсации, то они не оказали значительного влияния на выбор способа оперативного вмешательства;

При статистической обработке достоверных различий по локализации опухоли в обеих группах не получено (р 0,05).

Для характеристики распространенности опухоли мы в своей работе использовали Международную классификацию рака ободочной кишки по системе TNM (5-е издание TNM-классификации злокачественных опухолей 1997 года).

Так, распространенность опухоли ТЗ-Т4 выявлена у 52(86,7%) больных, перенесших лапароскопические вмешательства и у 56(90,3%) - традиционные операции. При статистическом сравнении достоверных различий между группами по глубине инвазии первичной опухолью кишечной стенки выявлено не было (р 0,05).

Примерно у трети больных, как в основной, так и в контрольной группе, выявлялись метастазы в регионарных лимфатических узлах (33,3% при лапароскопических и 29,0% при традиционных операциях) (р 0,05).

Для характеристики морфологического строения опухолей у пациентов основной и контрольной групп мы использовали международную гистологическую классификацию опухолей толстой кишки.

Самым частым осложнением рака правой половины ободочной кишки у больных основной и контрольной группы являлась вторичная анемия (70,0% и 72,6%, соответственно). Реже течение заболевания сопровождалось воспалительным процессом в опухоли и нарушением кишечной проходимости.

Достоверных различий в частоте и характере осложнений рака правой половины ободочной кишки между двумя группами не выявлено (р 0,05).

Спаечный процесс в брюшной полости, возникающий после перенесенных операций на органах брюшной полости, по мнению некоторых авторов (113), является относительным противопоказаниям к выполнению лапароскопических операций. Нами установлено, что различные операции на органах брюшной полости ранее перенесли 22(36,7%) из 60 больных основной группы и 29(46,7%) из 62 пациентов контрольной (табл. 8). По всей видимости, выявленные различия обусловлены тем, что на этапе освоения лапароскопической технологии, при наличии оперативных вмешательств в анамнезе, предпочтение отдавалось традиционной хирургии.

Подготовка пациентов к оперативным вмешательствам

Нами установлено, что у 9(15,0%) пациентов основной и у 10(16,1%)пациентов контрольной группы имелись клинические проявления нарушения кишечной проходимости, выражающиеся в задержке стула, отсутствии стула без приема слабительных препаратов, периодически возникающем вздутии живота, боли в животе.

С целью профилактики развития острой кишечной непроходимости, а также в качестве подготовки к плановому оперативному вмешательству больным назначались слабительные препараты и предписывалось соблюдение диеты.

Все больные раком правой половины ободочной кишки соблюдают диету с исключением продуктов, содержащих клетчатку (Стол №2).

С момента поступления в клинику всем больным назначался 15% раствора сульфата магния по 1 столовой ложке от 4 до 7 раз в день и 30 мл вазелинового масла 3 раза в день.

Подготовка кишечника к операции при отсутствии признаков нарушения проходимости кишечника осуществляется накануне перед операцией при помощи высокомолекулярного полиэтиленгликоля — «Лаваж»-раствора (молекулярная масса 4000). Препарат используется в качестве волемического слабительного для механической очистки тонкой и толстой кишки. В день подготовки больной получает обычный завтрак, обед ограничивался только жидкой пищей. Начиная с 14.00, пациент самостоятельно принимал 3 литра лаваж-раствора по 200мл с интервалом в 20-30 минут. Опорожнение кишечника происходит путем частых дефекаций (6-12 раз). Вечером накануне операции и утром в день оперативного вмешательства выполняется очистительная клизма с введением 1,5-2 литров воды.

У 21(35,0%) больного основной и у 20(32,2%) пациентов контрольной группы в связи с наличием признаков перифокального воспаления, выражающегося в болевых ощущениях в области пальпируемой опухоли, постоянном или по вечерам возникающем субфебрилитете, лейкоцитозе, палочкоядерном сдвиге формулы крови и подъеме СОЭ, при поступлении в стационар наряду с приемом слабительных препаратов, назначался антибактериальный препарат широкого спектра действия - цефабол в дозе 1,0 два раза в сутки.

У больных без признаков перифокального воспаления для профилактики послеоперационых гнойно-воспалительных осложнений мы использовали следующую схему антибактериальной терапии: в день операции за 2 часа до вмешательства больным внутривенно, капельно вводился антибиотик широкого спектра действия - цефабол в дозе 1,0. Повторная инфузия препарата в той же дозировке осуществлялась во время оперативного вмешательства в процессе мобилизациии кишки.

В послеоперационном периоде введение цефабола производилось в течение 5 дней в дозе 1,0 х 2 раза в сутки. Помимо этого больные получали метронидазол по 500 мг х 3 раза в сутки.

При лапароскопических вмешательствах на правой половине ободочной кишки мы используем эндотрахеальный наркоз, методика проведения которого мало чем отличается от открытых оперативных вмешательств.

Для предупреждения возникновения осложнений, вызванных повышенным давлением в брюшной полости, во время операции мы проводим мониторинг следующих показателей: внутрибрюшное давление; электрокардиограмма; артериальное давление; частота дыхания, минутный объем, дыхательный объем, давление дыхательных путей (пиковое и пластовое давление), сатурация, содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Помимо мониторирования, для предупреждения осложнений мы стараемся избегать напряженного пневмоперитонеума и резких перепадов внутрибрюшного давления. Так, для введения первого троакара, в начале операции создается пневмоперитонеум с давлением газа 10-12 мм рт. ст. В ходе дальнейшей операции поддерживается пневмоперитонеум с давлением газа не выше 10 мм рт. ст.

При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии по поводу рака правой половины толстой кишки соблюдаются все те принципы, что и в открытой хирургии. Однако имеется целый ряд отличий, касающихся техники выполнения данного вмешательства.

Сравнительная оценка непосредственных результатов

Сравнительный анализ непосредственных результатов правосторонних гемиколэктомий по поводу рака правой половины ободочной кишки проведен у 122 пациентов, оперированных за период с января 1995 по октябрь 2004 года в ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава.

У 60(49,2%) пациентов были выполнены лапароскопически-ассистированные операции, и они составили основную группу, а 62(50,7%) больных были оперированы традиционным открытым способом и вошли в группу сравнения (контрольная группа).

В связи с вовлечением в опухолевый процесс смежных органов у 3,4% больных основной группы и у 4,8% пациентов контрольной выполнялись комбинированные вмешательства (р 0,05). Чаще всего в обеих группах производилась резекция подвздошной кишки с формированием илео-илеоанастомоза и резекция элементов передней брюшной стенки.

Также у 7(11,7%) пациентов основной группы и у 11(17,7%) контрольной были произведены сочетанные вмешательства, которые выполнялись после завершения правосторонней гемиколэктомий (р 0,05) (табл. 10).

Таким образом, достоверные различия между основной и контрольной группой по объему и характеру оперативных вмешательств, выполненных по поводу злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки, отсутствуют, что позволяет, на наш взгляд, провести объективный сравнительный анализ непосредственных результатов лечения.

При анализе объемов интраоперационной кровопотери, мы выявили достоверные различия по этому показателю между основной и контрольной группами. Так, средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе составила 157,4+80,3 мл, а в контрольной - 261,2+107,4 мл (р 0,05).

Следует отметить, что с внедрением новых технологий (аппараты LigaSure и UltraCision), используемых для рассечения тканей, продолжает снижаться объем интраоперационной кровопотери. Так, при использовании во время лапароскопической операции для рассечения тканей электрокоагуляции интраоперационная кровопотеря составила 218,7+93,2 мл, а при использовании гармонического скальпеля и аппарата Ligasure кровопотеря снизилась до 135,1+72,6 мл (рис. 23). Различия в объемах интраоперационной кровопотери при использовании электрокоагуляции и гармонического скальпеля статистически значимы (р 0,05).

Объективным критерием малой инвазивности служит снижение количества наркотических анальгетиков (промедол), вводимых во время операции. Так при лапароскопических вмешательствах больным вводилось в среднем 26,6+9,6 мг промедола, а при открытых вмешательствах в три раза больше - 75,3+14,6 мг.

Продолжительность оперативных вмешательств в основной группе оказалась несколько больше, чем в контрольной (186,7+40,0 мин. и 172,4+43,0 мин. соответственно) (р 0,05) (табл.11).

По мере накопления опыта использования лапароскопических технологий, а также внедрения новых технологий для пересечения и коагуляции тканей, мы отметили снижение продолжительности лапароскопических оперативных вмешательств.

Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде у наших больных оценивалась по визуально-аналоговой шкале от 0 до 10 баллов (рисунок). В течение 4 дней после лапароскопических операций интенсивность болевого синдрома была достоверно ниже, чем после открытых (р 0,05). Начиная с пятого дня различия в выраженности болевого синдрома между группами нивелировались.

Так, при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии потребность в наркотических анальгетиках составила в среднем 67,3+20,3 мг (минимально- 40 мг, максимально-120 мг), по сравнению со 104,0+27,8 мг (минимально- 40 мг, максимально-160 мг) при открытых вмешательствах (табл. 13). В равной мере произошло снижение потребности в ненаркотических анальгетиках у пациентов, оперированных лапароскопическим способом.

Перистальтика кишечника после лапароскопических операций восстанавливалась через 36,6+2,8 часа (минимально через 24 часа, максимально через 48 часов), а при открытых - через 49,4+3,5 часа (минимально через 30 часов, максимально через 66 часов). Следует отметить, что выявленные различия по этому показателю были статистически достоверными (р 0,05).

Также после лапароскопической операции отмечено сокращение продолжительности проведения инфузионной терапии [с 68,3+8,1 часов (минимально - 48 часов, максимально через 96 часов) после традиционных операций, до 45,1+6,2 часов (минимально - 30 часов, максимально - 72 часа) после лапароскопических вмешательств].

Сравнительная оценка качества жизни больных в послеоперационном периоде

В последнее время все большую актуальность приобретает проблема объективной оценки качества жизни у больных, перенесших лапароскопические операции. Именно оценка самим больным различных аспектов своей жизни является решающей в определении качества жизни в целом. Состояние оперированного пациента при этом должно оцениваться комплексно и приниматься в расчет не только состояние физического здоровья, но и психологическая, эмоциональная сфера, взаимоотношение с окружающей средой. Наиболее адекватным инструментом для подобной оценки является метод анкетирования при помощи специального опросника с последующей бальной оценкой результатов.

Так, с 1993 года в США используется опросник CDS HRQOL-14 "Healthy Days Measure", включающий в себя 14 вопросов, оценивающих жизнь человека за прошедшие 30 дней. Опросник состоит из трех модулей: основной модуль здоровых дней (healthy days core module), модуль ограничения активности (activity limitation module), модуль признаков здоровых дней (healthy days symptoms module).

Анкетирование пациентов происходило дважды: через 14 и через 30 дней после операции (следует напомнить, что средний срок амбулаторного лечения после выписки из стационара составил 20,3+5,3 дня в основной и 22,6+5,9 дня в контрольной группе).

Каждый из 20 вопросов оценивался по пятибалльной шкале (от 1 до 5 баллов). При этом минимально возможное количество набранных баллов при ответе на все вопросы было 20, а максимальное-100. При набранном количестве баллов от 20 до 40, качество жизни оценивалось как плохое, от 40 до 60 баллов- удовлетворительное, от 60 до 80 баллов- хорошее, от 80 до 100 баллов- очень хорошее.

При анализе результатов анкетирования через 14 дней после операции средний балл в основной группе составил 68,6+3,2, а в контрольной-48,9+3,7. Выявленные различия оказались статистически значимы (р 0,05).

При этом у всех больных (100%) основной группы качество жизни в соответствии со шкалой оценки было расценено как «хорошее», в то время как в контрольной группе через 14 дней после операции качество жизни у всех, оперированных больных было «удовлетворительным» (табл. 24). При анализе ответов на вопросы общего характера, касающихся удовлетворенности жизнью в целом, состоянием своего здоровья, способностью выполнять повседневные обязанности, трудоспособностью можно сделать вывод, что пациенты контрольной группы в среднем хуже оценивали выше перечисленные аспекты жизнедеятельности, чем пациенты основной группы.

Дальнейший анализ ответов на специальные вопросы показал, что в основном различия в качестве жизни между больными двух групп на 14 день после оперативного вмешательства обусловлены большим ограничением физической активности пациентов контрольной группы, снижением их трудоспособности, способности пациентов выполнять свои повседневные обязанности. Следует отметить, что большинство из них к этому сроку уже не испытывало выраженных болевых ощущений, обусловленных наличием большой лапаротомной раны (начиная с пятого дня после операции достоверных различий между группами по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде нет).

Стоит отметить, что причиной ограничения пациентами своей физической активности являются не столько физические аспекты (недомогание, ощущение боли, дискомфорт в области послеоперационной раны), сколько психологический фактор, а именно, стремление обезопасить себя от возможных осложнений, связанных с травматизацией обширной лапаротомной раны. При отсутствии каких-либо хирургических проблем, болей в области послеоперационной раны, возможно предположить, что основным фактором, заставляющим оперированных пациентов, отказаться от быстрейшего возвращения к повседневной жизни является ее длина. Зачастую пациент связывает длину разреза с объемом выполненной операции. Так, больший разрез, в понимании больного, может свидетельствовать о большем объеме выполненного оперативного вмешательства. Таким образом, нельзя исключать это обстоятельство из возможных причин ограничения пациентами контрольной группы своей физической активности. Большая срединная послеоперационная рана воспринимается пациентом, как большая потенциальную опасность. Принятие в расчет таких мотивов объясняет стремление больных контрольной группы ограничить свою физическую активность в послеоперационном периоде.

Искусственное ограничение своей физической активности больными контрольной группы отражается и на их способности к самообслуживанию (одевание, купание), выполнении легкой работы по дому, прогулках вокруг дома и др. Опасаясь «навредить себе», пациент вынужден прибегать к посторонней помощи. Посторонняя участие в этот период заключается в помощи при выполнении повседневной домашней работы, в сопровождении при походах к врачу в поликлинику, ближайший магазин и так далее.

При беседе большинство пациентов контрольной группы, оправдывая необходимость в посторонней помощи, ссылаются на неуверенность в своих силах, отсутствие ощущения безопасности после перенесенной операции. Это заставляет их прибегать к помощи третьих лиц в отношении тех дел, при выполнении которых до операции им посторонняя помощь была не нужна. В равной мере все выше сказанное относится и в отношении передвижения на дальние расстояния, длительных прогулок и так далее. Таким образом, невозможность пациентов справляться с повседневными обязанностями удлиняет период социальной адаптации - время необходимое для возвращения к привычному образу жизни.

Интересным является тот факт, что пациенты контрольной группы в большей степени, чем основной, испытывали «чувство грусти, тревоги, депрессии, связанное с вынужденным ограничением физической активности», несмотря на то, что сами ограничивали свою физическую активность, без каких бы то ни было медицинских показаний.

Оценка качества жизни методом анкетирования через 30 дней после операции показало, что средний балл в основной группе составил 75,9+4,6, а в контрольной- 66,2+4,5. Однако достоверных различий между группами не выявлено (р 0,05).

Похожие диссертации на Результаты лапароскопических операций по поводу рака правой половины ободочной кишки [Электронный ресурс]

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с осложненным раком левой половины ободочной кишкиМоховиков, Виталий Алексеевич

Мезоколонэктомия и Д3-лимфодиссекция в лечении рака правой половины ободочной кишкиЕфетов Максим Константинович

Мезоколонэктомия и Д3-лимфодиссекция в лечении рака правой половины ободочной кишкиЕфетов Сергей Константинович

Технологии расширенной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака левой половины ободочной и прямой кишкиСмычков Геннадий Иванович

Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]Сулейманова Раиса Тухфатовна

Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов операции Зеренина-Кюммеля у больных выпадением прямой кишкиЛангнер, Александр Викторович

Оценка риска ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвяхБобков Владимир Владимирович

К выбору метода замещения мочевого пузыря левой половиной ободочной кишкиГасанов Нуцалхан Гаджиевич

Экстренная хирургия толстой кишки (пути улучшения результатов лечения)Цхай Борис Валентинович

Илеоасцендоцекальный резервуар при низкой резекции прямой кишки - клинико-функциональные результатыАникин, Сергей Владимирович