Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 1

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 11

1.1. Современная хирургическая тактика при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 15

1.2. Совершенствование методов медикаментозной терапии язвенной болезни24

CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 2 CLASS 9

2.1. Общая характеристика больных 29

2.2.Методы исследования 31

Глава 3. Ретроспективный анализ органосохраняющего хирургического лечения гастродуоденальных язв 36

Глава 4. Пути совершенствования комплексного хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 45

4.1. О совершенствовании эрадикационной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде 45

4.2. О совершенствовании хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв 57

Глава 5 Ближайшие и отдаленные результаты противоязвенной терапии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде 63

Заключение 67

Выводы 82

Практические рекомендации 83

Список литературы 84

• Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Современная хирургическая тактика при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• О совершенствовании эрадикационной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде
• О совершенствовании хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в XX веке определялась частым развитием осложнений, при которых было необходимо использование методов хирургического воздействия. (Савельев B.C., Березов Ю.Е., 1975; Тимербулатов В.М. и др., 1990; Федоров В.Д., 1993; Помелов B.C., Ганжа П.Ф., 1995; Хасанов А.Г., 1997; Оноприев В.И., 2000).

Как свидетельствуют литературные данные, в результате своевременной диагностики и рациональной консервативной терапии в развитых странах наблюдается тенденция к уменьшению абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв, преимущественно за счет выполняемых по относительным показаниям (Галлингер Ю.И., 1994; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Борисов А.А., 2002). Количество операций по поводу таких грозных осложнений, какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к росту.

Методом выбора при развитии таких осложнений является, как правило резекция желудка в различных модификациях, ваготомия с дренирующей операцией или без них. Органосохраняющие вмешательства в виде иссечения, ушивания язвы, перевязки сосудов, как правило, выполняются у больных с высоким операционным риском, у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Преимущества и недостатки радикальных операций при осложненных формах язвенной болезни общеизвестны.

Следует отметить, что радикальные операции при язвенной болезни по своей сути направлены на подавление секреторной функции желудка и считаются патогенетически обоснованными поскольку тезис «нет кислоты - нет язвы» многие годы являлся доминирующим. Только в последние годы постулируется тезис «нет хеликобактера - нет язвы». При резекционных способах подавление секреторной функции достигается максимальным удалением кислотопродуцирующей зоны желудка, а при ваготомии - денервацией ее.

Таким образом, можно заключить, что хирургия язвенной болезни по своей сути является проблемой гиперфункции обкладочных клеток, то есть хирургией обкладочных клеток. Такая хирургия язвенной болезни в прежние времена в какой то степени была оправданной (Хасанов А.Г., 2006).

Другим доказательным моментом в пользу ограничения показаний к резекционным методам являются многолетние научные исследования профессора Оноприева В.И. который обосновал и широко применяет органосохраняющие операции при осложненных формах язвенной болезни. Автор на основании большого клинического материала, выполняя различные модификации дуоденопластики с полным иссечением рубцовоизмененных тканей в большинстве случаев (98,7%) получил хорошие и отличные результаты. При этом у значительного количества больных дуоденопластика не сочеталась с ваготомией, то есть по своей сути выполнялись по понятиям хирургии паллиативные операции.

В третьих, есть значительная категория больных пожилого возраста с осложненными формами язвенной болезни, которым радикальная операция противопоказана. Этим больным по жизненным показаниям выполняются паллиативные операции. При благоприятном ближайшем исходе операции, отдаленные результаты этих вмешательств являются неутешительными в плане прогноза рецидивов язвенной болезни.

С открытием хеликобактериоза, внедрением «тройной» и «квадро» терапии, Н2 блокаторов 3-го поколения, ингибиторов протонного насоса, число осложненных форм заболевания значительно сократилось. Применение схем «тройной»- и «квадро»- терапии позволило снизить число рецидивов в течение года с 85% до 10%, а по некоторым данным - до 1,5-2% (Bazzoh F., 2005). По результатам 5-летнего наблюдения отдельных авторов за больными с гастродуоденальными язвами частота рецидивов после эрадикации HP составила 5% (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 1996; Григорьев П.Я. и соавт., 1997).

В то же время в конце XX века довольно широкое распространение получили минимально инвазивные методы хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включая использование набора мини-ассистент (Прудков М.И., 2005) и лапароскопическое ушивание прободных гастродуоденальных язв (Мовчан К.Н., 2000; Емельянов С.И.,2002).

Но применение минимально инвазивных технологий не позволило в большинстве случаев обеспечить снижение риска развития рецидива язвы и в том числе возникновения повторного осложнения, поскольку в ургентной хирургии спектр использования новых технологий ограничивается в большинстве случаев ушиванием перфоративной или кровоточащей язвы, в связи с преклонным возрастом больных или запущенным перитонитом (Кубышкин В.А. и соавт., 1995; Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Емельянов СИ., 2002). То есть не во всех случаях удается выполнение радикальной, патогенетически обоснованной операции, в том числе селективной проксимальной ваготомии. Кроме того, рецидивы язв после органосохраняющих операций в значительной степени связаны с недостаточной оценкой роли Helicobacter pylory (Перкин Э.М. и соавт., 1995), а часто и прогрессированием хеликобактер- ассоциированого гастрита, а также трансформацией его в гастрит типа С по Сиднейской классификации.

В этой связи перспективным представляется интеграция органосохраняющих минимально инвазивных операций с эрадикацией хеликобактериоза в ближайшем послеоперационном периоде с целью предотвращения возможных рецидивов гастродуоденальных язв (Овчинников В.А., Меньков А.В., 2002; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С., 1996; Яицкий А., Седов В.М., Морозов В.П., 2002).

Самым уязвимым моментом в терапии язвенной болезни в не далеком прошлом было отсутствие высокоэффективных методов консервативного лечения. Предложенные многочисленные методы медикаментозного лечения не всегда позволяли достичь желаемого эффекта. Большой процент рецидивов заболевания, особенно первые три года после паллиативных хирургических вмешательств вынуждали хирургов расширять показания к радикальным операциям.

Все вышесказанное позволяет предположить, что выполняя паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни, проводя полноценную терапию, можно избежать необходимости в радикальных операциях, какими являются резекция желудка и различные виды ваготомии.

Решению этих и других вопросов посвящено это исследование.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных осложнёнными формами язвенной болезни, путём применения органощадящих операций и полноценной противоязвенной терапии..

Задачи: 1) На основе ретроспективного анализа изучить результаты паллиативных операций при осложнённых формах язвенной болезни.

2) Выявить значение факторов, влияющих на отдалённые результаты хирургического лечения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Разработать рациональную консервативную терапию в послеоперационном периоде после органосохраняющих операций.

4) Изучить ближайшие и отдалённые результаты органосберегающих операций.

Научная новизна

Изучены результаты органосохраняющих и резекционных методов при лечении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано, что значительное количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной гастродуоденальной язвы связано, с недостаточной оценкой роли хеликобактериоза в патогенезе этого заболевания. Предложена и внедрена дифференцированная, поддерживающая, профилактическая эрадикационная терапия в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих операций при перфоративных и кровоточащих гастродуоденальных язвах, с учетом степени хеликобактерной обсемененности, клинической формы язвенной болезни (резистентная или доброкачественная), типа клинического течения (стабильный или прогрессирующий), наличия осложнений гастродуоденальных язв в анамнезе, длительности язвенного анамнеза и уровня кислотопродукции. Установлено, что применение принципов противорецидивной дифференцированной эрадикационнои в значительной степени снижает количество рецидивов язвы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, обуславливающих осложненное течение язвенной болезни позволил обосновать рациональную лечебную тактику. Показано значение комбинирования фармакотерапии и минимально инвазивного органосохраняющего оперативного лечения в выборе индивидуальной лечебной тактики у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обосновано применение дифференцированной, поддерживающей и противорецидивнои эрадикационнои терапии в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паллиативные операции, направленные на устранение жизнеопасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора в хирургическом лечении гастродуоденальных язв.

2. Проведение полноценной дифференцированной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде позволяют сократить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

3. Применение органощадящих операций с использованием минимально инвазивных технологий и полноценной противоязвенной терапии повышает качество жизни оперированных больных.

Внедрение в практику: Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной хирургии городской клинической больницы №8, №21 г.Уфы и учебно- методический процесс кафедры хирургических болезней БГМУ.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2006), на конф. поев. 75-летию кафедры факультетской хирургии (Уфа, 2006), на науч.-практ.конф. посв.70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ (Уфа, 2006), заседании проблемной комиссии БГМУ (Уфа, 2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 194 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками.

Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из распространенных заболеваний органов брюшной полости и занимает одно из важнейших мест в структуре заболеваний пищеварительной системы. По данным статистических исследований в экономически развитых странах число больных ЯБ достигает 6-15% взрослого населения и составляет около 10% всех случаев заболеваний органов пищеварения /Завгородний Л.Х. с соавт., 1988; Земсков B.C. с соавт.. 1990/. В странах СНГ ежегодно производится около 100 тыс. операций по поводу ЯБ, из них более 47 тыс. по поводу дуоденальной язвы. В связи с этим вопросы эффективного лечения ЯБ приобретают общегосударственное значение, и понятен неослабевающий интерес хирургов к этой патологии (Sancher- Bueno F., 2001; Завгородний Л.Х. с соавт., 1990).

В РФ риск перфорации составляет 12—15%, при распространенности язвенной болезни в большинстве стран СНГ 1700—2000, а заболеваемости— 160—200 случаев на 100 тыс. Операции по поводу данного осложнения составляют 30% всех хирургических вмешательств при гастродуоденальных язвах. Довольно высокой остается летальность при данном осложнении ЯБ, которая колеблется от 3% до 12% [13, 46, 81].

Исходы оперативного лечения прободных язв не удовлетворяют хирургов, так как они далеки от идеала. Дальнейшее улучшение результатов операций при перфоративных гастродуоденальных язвах должно идти в направлении совершенствования качества диагностики и разработки оптимального вмешательства для каждого больного [18, 36, 98].

В последние годы происходит уменьшение заболеваемости в развитых странах [119]. Ряд авторов связывает это с улучшением медицинской помощи, применением новых фармакологических препаратов, уменьшением числа курящих, а также инфицированности населения развитых стран Helicobacter pylori [39, 73]. В нашей стране заболеваемость не только не снижается, но и несколько возрастает. В странах СНГ 500-600 человек на сто тысяч населения страдают ЯБ. Ежегодно на диспансерном учете по поводу ЯБДК находится около одного миллиона [104]. ЯБ является основной причиной потери трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля, что ежегодно приводит к большим экономическим потерям [95]. ГДЯ является основной причиной инвалидизации среди мужчин гастроэнтерологического профиля 68,4% [109]. Экономический ущерб от ЯБ сравним с финансовыми потерями от сердечно-сосудистых заболеваний [121, 129].

Сведения о заболеваемости по данным обращаемости не отражают истинных цифр, в связи с наличием большого количества малосимптомных и бессимптомных случаев заболевания. Введение эндоскопии в практику здравоохранения убедительно доказывает это положение.

Что касается патогенеза, то гистологи уже давно подтвердили, что язвы образуются на фоне гастрита, дуоденита и хронический активный гастрит предшествует возникновению язвы желудка, а хронический активный дуоденит -язвы двенадцатиперстной кишки. При этом основным фактором язвообразования долгое время считали кислотно-пептическую агрессию, а не сниженную резистентность воспаленной слизистой оболочки. Открытие HP и установление роли этого микроорганизма в развитии хронического гастрита и хронического дуоденита способствовали тому, что воспалению стали придавать большое значение в язвообразовании, так как было подтверждено снижение резистентности слизистой оболочки в зоне воспаления. Несмотря на весьма важную роль HP в патогенезе язвенной болезни, отнести ее просто к инфекционным заболеваниям нельзя. Язва возникает лишь при наличии ряда других факторов, в первую очередь, генетических [190].

Известно, заживление язв считается полным только при формировании "булыжного рубца". Однако "полным" заживление язв в этой стадии является лишь в плане клиническом. Исходя из понятий общей патологической анатомии регенерацию слизистой оболочки полной (реституцией) назвать нельзя. Дело в том, что при заживлении хронических язв, несмотря на регенерацию слизистой оболочки, не происходит восстановление структуры, адекватной отделу в котором имелось поражение. Такой тип регенерации относится к субституции [190].

Желудочную метаплазию можно рассматривать как проявление адаптации к кислому желудочному содержимому, поступающему в тонкую кишку, так как. эпителий желудка эволюционно более приспособлен к выполнению протективной функции, чем эпителий тонкой кишки. Поэтому участки желудочной метаплазии, окружающие дуоденальную язву, ограничивают ее, препятствуя центробежному прогрессированию.

Частое сочетание язвы и метаплазии дали основание D.Y.Graham (1989) высказать предположение о том, что дуоденальная язва - это язва желудка, но смещенная на территорию двенадцатиперстной кишки [157].

Есть данные о том, что успешное хирургическое лечение дуоденальных язв приводит к регрессии желудочной метаплазии. Желудочная метаплазия в то же время представляет собой почву для колонизации HP, которые могут повреждать эпителий, ослаблять действие защитного барьера и, тем самым, делать метаплазированные участки уязвимыми для переваривания агрессивным желудочным соком.

Современная хирургическая тактика при осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Как отмечается в многочисленных публикациях, хирургическая тактика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются одним из сложных разделов абдоминальной хирургии [24, 41, 102].

По мнению многочисленных авторов, в хирургии язвенной болезни до настоящего времени существует много нерешенных вопросов, в основном связанных с возможностью сохранения органа при оперативном лечении осложнений [20, 31, 55, 72]. Школа американских и английских хирургов рекомендует операцию только при неэффективном эндоскопическом пособии. Поэтому оперативная активность у них составляет 15-18 %, а послеоперационная летальность - 20-25 % [188, 198]. Немецкие хирурги предлагают оперативное вмешательство на высоте кровотечения при его рецидиве и операции через «интервал», не выписывая пациента из стационара.

Послеоперационная летальность- 12-14% [106, 116, 118]. Французские хирурги к абсолютным показаниям для операции при гастродуоденальных кровотечениях относят продолжающееся кровотечение при неэффективном эндоскопическом гемостазе, рецидив кровотечения в стационаре, а также выделяют группу больных с высоким риском повторного кровотечения, которых оперируют в срочном порядке. Такой подход позволил снизить послеоперационную летальность до 7% [147].

"Основным недостатком операции ушивания перфоративных гастродуоденальных язв являются неудовлетворительные ранние и отдаленные результаты. В то же время, литературные данные по этому поводу очень противоречивы. По сообщению Д.П.Чухриенко с соавт. (1968), A.M. Журавлева, Б.Г.Зиберова (1968) хорошие и удовлетворительные результаты ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достигаются в 67,5-87,9% случаев. Противоположные данные о неудовлетворительных исходах хирургического лечения путем ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки от 38 до 60% случаев приводит А.В.Самсонов ( 1984).

На основании полученных результатов исследований функции желудка и постгастрорезекционных осложнений все большее число хирургов отдают предпочтение органосохраняющей тактике (Оноприев В.И., 1995).

С другой стороны, органосохраняющие принципы в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки добавляют хирургам определенную сложность, заключающуюся в высокой степени риска в части рецидивирования язв [12, 26, 65].

Но, тем не менее, как свидетельствуют, в частности материалы VIII съезда хирургов России (Краснодар, 1995) и материалы Международного симпозиума «Диагностическая и лечебная эндоскопия» (Гурзуф, 1998), непосредственные результаты хирургического лечения кровоточащих язв зависят не от вида операции (ваготомия или резекция), а, прежде всего от своевременности выполнения операции и адекватной коррекции кровопотери. Сторонники ваготомии в различной ее модификации и сторонники резекции желудка имеют практически одинаковые непосредственные результаты [53, 54, 75, 76, 92, 103, 105].

По некоторым данным, при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в 45-70% возможно выполнение ОСО [14, 65, 89].

Щадящая тактика оправдывается высокой функциональной активностью органа и ее способностью к регенерации [24, 38, 41].

Тем не менее существуют скептические и неоднозначные мнения о возможностях органощадящей тактики при гастродуоденальных кровотечениях и перфоративных язвах, не выработаны четкие критерии по применению органосберегающих методов операций [6, 18, 29, 65, 89].

В своих сообщениях многие авторы [24, 35, 80] признают техническую сложность ОСО при язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки и желудка. В хирургическом плане большое значение имеют работы, посвященные сегментарному строению двенадцатиперстной кишки, особенностям васкуляризации органа (Оноприев В.И., 1995). В отечественной литературе подтверждение этого наиболее достоверно представлено в серии работ Оноприева В.И. и соавт. (1996, 1998, 2000). Были разработаны способы сегментарной резекции двенадцатиперстной кишки и показания к ним.

Однако, выполнение радикальной дуоденопластики является технически довольно сложной процедурой, прежде всего из-за топографо-анатомических особенностей расположения органа. Кроме того, наличие рубцовых изменений, пенетрации в поджелудочную железу, а также высокий риск активного кровотечения в этой зоне делает в ряде случаев дуоденопластику практически невыполнимой процедурой. В связи с этим данная операция производится в единичных случаях. В.И. Оноприев (1995) предложил способ радикальной дуоденопластики. Суть его в том, что задняя стенка отделяется от кратера язвы. Язва прошивается, и кратер ее заполняется прядью большого сальника на ножке, который фиксируется к ней П-образными швами. Задняя губа анастомоза формируется одним рядом узловых серозно-мышечных подслизистых швов мононитью. Применяемая прецизионная техника наложения швов обеспечивает механическую прочность дуоденопластики. Недостатками способа являются сложное техническое исполнение, когда ломанная, динамически изменяющаяся линия шва, включающая лоскуты мобилизуемых и смещаемых стенок псевдодивертикулов и смещаемых боковых и передней стенок двенадцатиперстной кишки, восстанавливает просвет кишки, требуется решение сложных технических задач. По мнению самого автора, выполнение радикальной дуоденопластики всегда сопряжено с большими техническими трудностями, обусловленными близким расположением малого и большого дуоденальных сосочков, терминального отдела холедоха и вирсунгова протока, магистральными парадуоденальными источниками кровоснабжения двенадцатиперстной кишки [93].

О совершенствовании эрадикационной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде

В настоящее время разработано большое количество различных режимов антихеликобактерной терапии. В то же время, многие авторы отмечают развитие фармакорезистентности хеликобактериоза (Лапина Т.Л., 1999; Гощук Е.М., 2002; Megraud F., 2000), в том числе метронидазол - устойчивости.

В связи с этим, при анализе характера клинического течения язвенной болезни пользовались классификацией И.Г.Смагина и С.А.Горбатенко (1979), по которой выделяют 3 типа: доброкачественный, стабильный и прогрессирующий.

Нами разрабатывались вопросы дифференцированного медикаментозного лечения больных с ЯБ в послеоперационном периоде при использовании при оперативном лечении минимально инвазивных технологий, а именно -дифференцированного подхода к выбору метода лечения с учетом клинических, этиопатогенетических и индивидуальных особенностей; выбора базисной, проведению курсов поддерживающей и профилактической терапии; дополнительного использования медикаментозных, физиотерапевтических и иных средств, при резистентном к эрадикации течении ЯБ.

Разработаны различные подходы к дифференцированной консервативной терапии с учетом реализации принципа эрадикации хеликобактериоза в послеоперационном периоде, при использовании при оперативном лечении минимально инвазивных технологий.

В качестве определяющих критериев дифференцированной консервативной терапии в послеоперационном периоде использовали следующие: - клиническая форма ЯБ - (резистентная или доброкачественная); - тип клинического течения - стабильный или прогрессирующий; - наличие осложнений ЯБ в анамнезе; - длительность язвенного анамнеза; - состояние защитных и агрессивных факторов язвообразования (уровень кислотопродукции); - хеликобактерионосительство (степень бактериоинвазии Helicobacter pylori).

При выборе базисной терапии, необходимо учитывать селективную фармакорезистентность различных штаммов Нр и особенности регуляции кислотопродукции. Известным является факт резистентности Нр к метронидазолу у ряда больных. Нами проведены исследования причин и факторов этого явления во взаимосвязи с обсемененностыо хеликобактериозом. На основании полученных результатов всех больных с ЯБ в послеоперационном периоде мы условно разделили на 3 группы: 1-я - с отсутствием хеликобактериоза; 2-я - с высокой степенью обсемененности Нр; 3-я группа со средней и низкой степенью обсемененности Нр.

Как показали проведенные исследования, при лечении больных 1-й группы с использованием блокаторов протонной помпы без антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, сохранялось устойчивое подавление кислотопродукции, которое даже имело тенденцию к пролонгации.

Использование квадротерапии, с включением в нее вместо метронидазола и его аналогов препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрсофур, эрсофурин и др.) у пациентов 2-й группы способствовало быстрому заживлению язвы. Наиболее часто нами использовался эрсефурил, который применяли в виде 4 % суспензии по 5 мл (220 мг) 4 раза в день. Как и другие нитрофураны блокирует некоторые окислительно-восстановительные энзимные реакции в клетках микроорганизмов. Положительным моментом является его фармакокинетика - практически не всасывается в просвете кишечника и не вызывает дисбактериоза. В высоких дозах оказывает бактерицидное действие. К препарату не развивается бактериальная устойчивость.

У больных 3-й группы применялась стандартная эрадикационная «Квадро»-терапия (ингибитор протонной помпы - омез, ланзап, лосек, париет в стандартной дозе 2 раза в день + висмут субсалицилат / субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум 7 дней).

Выбор «квадро»-терапии аргументировался следующими соображениями. Несмотря на преимущества трехкомпонентных схем, включающих блокатор ҐК+ АТФазы плюс два антибиотика (быстрое купирование симптомов болезни, низкий уровень побочных эффектов, а небольшое количество таблеток и двухразовый их прием, который делает ее простой в использовании), недостатки данных схем (развитие резистентности Нр к антибактериальным препаратам -метронидазолу, кларитромицину и реже к амоксициллину, в процессе лечения; транслокация Нр из -антрального отдела в тело желудка в случаях устойчивости микроорганизма к применяемым антибиотикам), не позволяли рекомендовать «тройную» - терапию больным в раннем послеоперационном периоде (Минушкин О.Н., 2006) .

О совершенствовании хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв

Вопрос об оперативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя решать с помощью однозначной унифицированной хирургической методики. В каждом конкретном случае выбор способа хирургического вмешательства должен быть индивидуализирован с учетом локализации, осложнений, показателей желудочной секреции, состояния моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сопутствующих болезней и тяжести общего состояния больного.

На основании приведенных выше исследований нами были разработаны показания и противопоказания к проведению дуоденопластики.

Показаниями и противопоказаниями к использованию радикальной дуодено-гастропластики при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки были:

1. При перфорации язвы, показания : Г. перфоративные и кровоточащие язвы желудка и ДНК размерами более 0,5 см в диаметре; 2: наличие выраженной перифокальной реакции вокруг язвы; 3. пенетрирующие желудка и ДПК; 4. средний и пожилой возраст больных; 5.отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний легочной и сердечнососудистой системы;. 6. повторные перфорации; 7.наличие декомпенсированного пилоростеноза 8. присутствие подготовленного специалиста, владеющего навыками прецизионной техники и необходимого набора оборудования и шовного материала.

Противопоказания:

1. госпитализация больного позже 12 часов от начала заболевания (клиника разлитого общего перитонита); 2. перфоративная язва у лиц пожилого и старческого возраста; 3. наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 4. малигнизация язвы;

В соответствии с целями и задачами исследования на втором этапе исследований нами была изучено влияние эрадикационной терапии в раннем послеоперационном периоде на ближайшие и отдаленные результаты

При выполнении хирургических вмешательств с использованием принципов органощажения особое значение придавали проведению полноценной противоязвенной терапии. Необходимость такой терапии диктовалась тем, что в основной группе гастро- дуоденопластика не дополнялась ваготомией. Оптимальным сроком консервативного лечения, на наш взгляд, являются 3 недели.

Препаровка тканей осуществлялась прецизионно, максимально сохраняя неизмененные ткани и пилорический жом.

Способ радикальной дуоденопластики технически не представляет большой сложности. Однако он требует определенных практических навыков при мобилизации язвы, особенно при пенетрации последней в поджелудочную железу. При этом важное значение имеют подбор оптимальных размеров игл и шовного материала для каждого конкретного случая, правильная оценка возможности выбора варианта операции исходя из локализации, размера язвы и выраженности гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

В ходе операции определялась степень и выраженность воспаления брюшины, количество и характер выпота в брюшной полости.

Похожие диссертации на Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]

Пути улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишкиЖуравлев Герман Юрьевич

Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечениемАвад Хайсам Мухаммад

Обоснование способа операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудкаБелоконев, Владимир Иванович

Возможности диагностики демпинг-синдрома после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиШубин Андрей Владимирович

Возможности диагностики демпинг-синдрома после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиЩубин Андрей Владимирович

Закономерности изменений оксидативных и восстановительных процессов при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и их влияние на исходы хирургического леченияБольшешапов Андрей Александрович

Применение фитоэкдистероидов в комплексном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией язвы [Электронный ресурс]Романов Алексей Николаевич

Показания к хирургическому лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечениемЭтуки Менкуе Жерар

Эндоскопические критерии выбора методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишкиПолищук, Виктор Николаевич

Клинико-диагностическое значение ферментной антиоксидантной системы прихирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишкиСорокин, Александр Борисович