Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Хирургическое лечение язвенной болезни (обзор литературы) 15
1.1. Хирургическое лечение неосложнённых форм язвенной болезни 15
1.2. Хирургическое лечение осложнённых форм язвенной болезни
1.2.1. Паллиативные операции при осложнённой язвенной болезни 20
1.2.2. Резекция желудка в лечении осложнённой язвенной болезни 30
1.3.. Малоинвазивные операции в лечении язвенной болезни 42
Глава 2 Характеристика больных и методики обследования 54
2.1. Клинические наблюдения 54
2.2. Методики исследования 63
Глава 3 Клинико-функциональные показатели И морфологические исследования у больных язвенной болезнью 75
3.1. Суточная рн-метрия у больных язвенной болезнью 76
3.1.1. Суточная рн-метрия у больных с ньосложненными формами язвенной болезни 76
3.1.2. Суточная рн-метрия у больньк после ушивания прободной язвы „. 88
3.1.3- Суточная рн-метрия у больных язвенной болезнью.
Осложнённой кровотечением „92
3.1.4. Суточная рн-метрия у больных язвенной болезнью, осложнённой стенозом выходного отдела желудка 97
3.1.5. Суточная рн-метрия у женщин 105
3.1.6. Суточная рн-метрия у пациентов молодого впчрдгта 1 ю
3. 1.7 Суточная рн-метрия у пациентов пожилого и старческого возраста 113
3. 1.8. Суточная рн-метрия после ваготомии 115
3.1.9. Суточная рн-метрия после резекции желудка 118
3.2. Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью до и после оперативного лечения 123
3.3. Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки до и после оперативного лечения язвенной болезни 128
3.4. Морфологическое состояние периульцерозной зоны у больных с различными формами язвенной болезни 133
3.5. Хирургическая концепция и стратегия лечения больных с Язвенной болезнью 137
Глава 4 Ближайшие результаты хирургического лечения язвенной болезни 149
4.1. Ближайшие результаты паллиативных операций —. 149
4.1.1. Ближайшие результаты паллиативных операций при жвенной болезни. Осложнённой перфорацией ,150
4.1.2. Ближайшие результаты паллиативных операций при язвенной болезни, осложнённой кровотечением 170
4.1.3. Ближайшие результаты паллиативных операций при язвенной болезни, осложнённой стенозом выходного отдела желудка 178
4.2. Ближайшие результаты радикальных операций осложнённой
Язвенной болезни 189
4.2.1. Ближайшие результаты радикальных операций при язвенной болезни, осложнённой перфорацией „.190
4.2.2. Ближайшие результаты радикальных операций при язвенной болезни,
Осложнённой кровотечением , -. 201
4.2.3. Ближайшие результаты радикальных операций при язвенной болезни,
Осложз-іенной стенозом выходного отдела желудка — — 214
4.3. Ближайшие результаты хирургического лечения неосложнённой язвенной болезни 234
4.4. Ближайшие результаты малоинвазивных операций
ГЛАВА 5 Отдалённые результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью 267
Отдалённые результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью осложнённой перфорацией 272
5.1.1 .Отдалённые результаты паллиативных операций 273
5.1.2. Отдалённые результаты радикальных операций 284
5.2. Отдалённые результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью осложнённой кровотечением 291
5.2.1.отдалённые результаты паллиативных операций
5.2.2. Отдалённые результаты радикальных операций 294
5.3. Отдалённые результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью осложнённой стенозом выходного отдела желудка 315
5.3.1. Отдалённые результаты паллиативных операций
5.3.2. Отдалённые результаты радикальных операций
5.4. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с неосложнённой язвенной болезнью , , 336
5.5. Отдалённый результат консервативной терапии у больных с агрессивным типом течения язвенной болезни 352
Глава 6 причины неудовлетворительных результатов лечения больных с различными формами язвенной болезни 361
Глава 7 реабилитация больных язвенной болезнью 377
Заключение
Выводы 409
Практические рекомендации 412
Список литературы - 414
- Паллиативные операции при осложнённой язвенной болезни
- Суточная рн-метрия у больньк после ушивания прободной язвы
- Суточная рн-метрия у пациентов пожилого и старческого возраста
- Ближайшие результаты паллиативных операций при жвенной болезни. Осложнённой перфорацией
Паллиативные операции при осложнённой язвенной болезни
Важность проблемы хирургического лечения неосложнённых форм язвенной болезни, продиктована прежде всего высокими процентами осложнённых форм заболевания. Так например известно, что у 5-30% больных язвенная болезнь осложняется перфорацией (С.С. Юдин 1935; Д.П. Чухриенко с соавт., 1968; М.И. Кузин, 1968; И.И. Неймарк, 1972; Ю.М. Панцирев, 1987; И.Н. Белов, Э.В. Луцевич, 1994; А.Н. Волков, 1997; В.П. Сажин, 2001; Ваи-mer F. Et al., 1987; George R.L., Smith I.F., 1991; Peiscen et al., 1994;), у 5-25% кровотечением (С.С. Юдин, 1955; В.Д. Братусь, 1971; Л.В. Поташов, 1982; В.Н. Кошелев, 1996; В.Н. Чернышев, 1998; Б.С. Брискин, 2000; Domascke et al., 1986; Rhoads et a]., 1991; Muller et al., 1994; Breatagen et al., 2000;), у 7-35% язвенным стенозом (A.B. Ефремов, 1968; Г.Д. Мыш, 1979; Ю.М. Пан-цирев, 1981; А.И. Горбашко, 1988; В.И. Оноприев, 1999; ). Все эти осложнения требуют экстренного или срочного хирургического вмешательства, ближайшие и отдалённые результаты лечения после которых в 2-3 раза хуже, чем после плановых вмешательств. В связи с чем поиск путей предотвращения развития осложнений язвенной болезни на протяжении многих лет остаётся актуальной темой многих клинических исследований и публикаций.
Показания к операции у пациентов с неосложнённым течением заболевания являются относительными. Ещё С.С.Юдин в 1955г. писал «... терапевтическое лечение совершенно обязательно для всех язвенных больных. Но успехи хирургии побуждают сигнализировать терапевтам о том, что для любого консервативного лечения должен быть разумный срок...». Мнения большинства исследователей относительно «разумных сроков» и объёма хирургического вмешательства весьма противоречивы. По мнению А.А. Шалимова с соавт. (1982 г.), операция показана при безуспешности консервативного лечения в течение 4-6 недель, а также при рецидивах заболевания чаще 1-2 раз в год в течение 2 лет. Но успехи современной клинической фармакологии и гастроэнтерологии позволяют добиться заживления дуоденальной язвы в 80-95% наблюдений (В.Т.Ивашкин и соавт. 1997г.) и снизить процент рецидива у ряда больных до 4-10% (Ф.И.Комаров, В.Т.Ивашкин 1998; С.А. Афендулов, Г.Ю.Журавлёв 2003г.)
По мнению В.Н.Чернышова и соавт., (1993г.) «...в хирургии язвенной болезни конкретизация относительных показаний к операции - одна из важнейших задач, от решения которой во многом зависят результаты операции». В настоящее время единым принципом, который мог бы быть положен в нову показаний к операции при неосложнённой язве, считают избавление больного от жизненно опасных осложнений дуоденальных язв. Другими словами, авторы считают оправданным консервативную терапию до того момента, когда возникает угроза развития перфорации, кровотечения или стеноза (В.П. Чернышов, В.И. Белоконев, И.К. Александров 1993г.). Но когда и где провести эту грань, за которой будут развиваться эти осложнения? Вопрос остаётся открытым. Авторы считают нецелесообразным продолжать консервативную терапию более 3 лет. Хотя справедливо оговариваются, что этот срок не должен быть догмой. Необходимо учитывать особенность течения обострений, социальный статус больного, психологический настрой на операцию.
В недалёком прошлом в арсенале хирурга при плановых операциях была только резекция желудка в различных модификациях, преимущественно по Бильрот-1 и Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, в связи с чем, учитывая относительно высокий процент осложнений и неблагоприятных отдалённых результатов, преимущественно оперировалась осложнённая ЯБ. Было разработано много модификаций резекций желудка, таких, как с сохранением привратника (по Я.Д. Витебскому), пилорусмодули-рующие резекции (по В.И. Оноприеву), но эти операции не получили широкого распространения в связи с техническими трудностями их выполнения.
Благодаря совершенствованию техники резекции желудка, появлению прецизионных методик, атравматического шовного материала, уникальных технических и технологических возможностей хирургии, успехам анестезиологии снизилась послеоперационная летальность, улучшились ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения. Использование в хирургической гастроэнтерологии ваготомии и улучшение ближайших результатов после резекции желудка привело к расширению показаний к операции до развития осложнений ЯБ. В настоящее время большинство хирургов опера цией выбора при неосложнённой ЯБ считают ваготомию в различных её модификациях. (ЮМ. Панцирев, 1988, Н.М. Кузин, 1994; B.C. Савельев, 1996, А.А. Курыгин, 1996, Б.К. Шуркалин, 1998; С.А. Афендулов, 1999; Н.А. Май-стренко, 2000;).
Существует несколько видов ваготомии, какой из них отдать предпочтение - стволовой, селективной, селективной проксимальной или же комбинированной, в этом вопросе на сегодняшний день нет полной ясности.
В большинстве наблюдений ваготомия сочетается с дренирующей желудок операцией, в этих вопросах на практике также существует множество разногласий и царит неразбериха. Вопрос, какой пилоропластике или гаст-родуоденоанастомозу отдать предпочтение при выполнении ваготомии зачастую становится риторическим.
Селективная проксимальная ваготомия предусматривает парасимпатическую денервацию тела и дна желудка при сохранении иннервации его ан-трального отдела, при этом вмешательстве допустимо оставлять привратник интактным. К сожалению, технические сложности, сопутствующие этой операции и большой процент рецидивов язвенной болезни, не привели к её широкому использованию в хирургии неосложнённой язвенной болезни.
В конце 70-х годов прошлого века Т. Taylor разработал новый вид селективной проксимальной ваготомии, основанной на поверхностной серо-миотомии малой кривизны желудка, в начале 80-х годов автор стал дополнять эту операцию задней стволовой ваготомией. С появлением лапароскопических операций в хирургии пилородуоденальных язв именно операция Тейлора стала наиболее популярной у эндоскопических хирургов (В.П. Са-жин 1999, Ю.И. Галлингер 1999, С.А. Афендулов 2001, С.А. Емельянов, А.В. Фёдоров 2003).
Суточная рн-метрия у больньк после ушивания прободной язвы
В тоже время материальные затраты в некоторой степени компенсируются сравнительно коротким послеоперационным периодом. Но как компенсируются физические и нервно-психологические потери операционной бригады?
Тем не менее, лапароскопические резекции желудка в различных модификациях в России по прежнему производятся. Так, клиника В.П. Сажина с 1994 года, с момента первой лапароскопической резекции, в течение года произвела 7 операций, в 1999 году авторы опубликовали материал 60 лапароскопических резекций желудка по поводу язвенной болезни, 11 резекций и 3 гастрэктомий при раке желудка. Авторы предпочитают методику резекции по Бильрот-2, разработав множество технических приёмов и модификаций резекции, призванных удешевить и упростить операцию.
Фёдоров А.В. (1997) сообщает о 32 лапароскопических резекциях желудка, Пучков К.В. (1998) о 17 успешных лапароскопических резекциях. Все специалисты отмечают высокую надёжность и хорошие ближайшие и отдалённые результаты подобных операций, подчеркивая, однако, их высокую стоимость. Кроме того, использование эндостейплеров ограничивает варианты модификаций резекции и может привести к выполнению неадекватного гастроэнтероанастомоза, в связи с чем разрабатываются способы так называемых лапароскопически ассистированных операций. На первом этапе, лапароскопическом, уточняется диагноз, локализация язвы, производится мобилизация желудка, определяется наиболее удобное расположение доступа. Второй этап - открытый, выполняется через мини-лапаротомию, при которой производится окончательная мобилизация желудка, удаление его и наложение анастомозов. Третий этап - лапароскопический, производится санация брюшной полости, контроль правильности наложения анастомоза и установки дренажей (В.Н. Егиев, 1995; А.В. Фёдоров, 1999; В.П. Сажин, 2001;). Авторы видят преимущества ассистированных операций в простоте выпол нения этапа реконструкции, как при открытом доступе, и течении послеоперационного периода, как при лапароскопическом вмешательстве.
Операционное время таких операций приближается к «открытой» резекции желудка, а операционная травма значительно ниже.
Техника лапароскопически ассистируемой резекции желудка разрабатывалась в основном для онкохирургии. Uyama и соавт.,1995 году выполнили 5 подобных операций с лимфодиссекцией у больных раком желудка.
Е. Moriya и соавт, 1997 году изучали лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-1 на собаках, авторы заключили, что резекция желудка по Бильрот-1 легко выполнима с помощью циркулярного и линейного стейпле-ров под лапароскопическим контролем.
В. Adachi и соавт., 1999-2002 год, Н. Horiuchi и соавт., 2001, К. Asao и соавт 2001 провели рандомизированное исследование, по мере накопления собственного опыта, привели медицинские и экономические показатели открытой и лапароскопически ассистируемой резекции желудка. Авторы пришли к заключению, что дополнительная стоимость одноразовых инструментов может быть полностью компенсирована меньшими выплатами по общемедицинским услугам.
В 1993 году появилось ещё одно понятие- мануально ассистирован-ное лапароскопическое вмешательство (Hand-assisted laparoscopic surgery). Разработанное J. Lichi приспособление - Dexterity Pneumo Sleeve позволяет хирургу манипулировать в брюшной полости рукой без потери внут-рибрюшного давления, ибо в конструкцию входит прозрачный рукав, надеваемый на кисть хирурга и прикрепляемый к основанию надувного ретрак-тора. Преимущество этой методики состоит в возможности сочетания преимуществ лапароскопического вмешательства с мануально-тактильными ощущениями оперирующего хирурга. S. Naitoh и соавт., с 1997 года по 1999 выполнили с помощью этого устройства 13 операций. F. Azagra и соавт., за 6 лет с июня 1993 года произвели 16 операций, средняя продолжительность операции составила 150 минут. G. Litwin и соавт., в 2000 году провели опрос Hand-assisted laparoscopic surgery в 10 клиниках, с участием 68 пациентов, средняя протяжённость разреза составила 7,5 см., большинство хирургов предпочитало вводить в брюшную полость недоминантную руку, пневмоперитонеум удерживался на уровне 14 мм.рт.ст. Результаты исследования оценены как благоприятные.
Методики операций с мануальной ассистенцией всё чаще применяются в малоинвазивной хирургии, в настоящее время существует более 10 устройств для мануальной ассистенции.
В 2001 году опубликован обзор Glasgow R.E., Swanstrom L.L., где авторы подчёркивают, что рука хирурга позволяет проводить тупую диссек-цию тканей, уменьшает травматизацию, позволяет производить более качественный гемостаз, позволяет точно локализовать и определять границы патологии, облегчает наложение швов, укорачивает время операции.
В России подобные операции описаны в публикациях Э.В. Луцевича, 2001 год - 12 операций, В.И. Оскреткова и соавт., 2001 - 14 операций, авторы весьма положительно отзываются об этих операциях.
Как отметил проф. С.И.Емельянов (2001), президент Российской ассоциации эндоскопической хирургии, «...лапароскопическая хирургия желудка и ДДК является перспективным направлением. При детальной разработке техники операций и накоплении опыта такие операции превращаются из уникальных шоу в стандартные, чрезвычайно благоприятные для пациентов лечебные мероприятия, которые вскоре должны занять ведущее место в хирургической практике».
Суточная рн-метрия у пациентов пожилого и старческого возраста
Было обследовано 283 больных с диагнозом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. Язвенный анамнез у этих больных составил от 2 месяцев до 10 лет. Мужчин было 186 (65,7%), женщин - 97 (34,3%). Часть этих обследованных больных были позже прооперированы, на них остановимся ниже, в главе, посвященной хирургическому лечению неослож-нённой язвенной болезни.
Эти больные получали следующие лекарственные препараты: цимети-дин (гистодил) - 28 человек; ранитидин - 171 человек; раниберл - 16 человек; ранисан - 12 человек; фамотидин - 20 человек; квамател 40 мг. - 58 человек; атропин - 15 человек; гастроцепин - 22 человека; омез - 22 человека; омепрозол (Феррейн) - 24 человека; лосек - 14 человек; париет - 20 человек; ланзап - 16 человек;
Несоответствие количества больных и лекарственных препаратов объясняется тем, что некоторые больные за время обследования получали 2 и более лекарственных препаратов.
Также были обследованы 50 условно здоровых человек - добровольцев. У этих пациентов отсутствовали какие-либо жалобы со стороны органов брюшной полости, в анамнезе они также не предъявляли никаких жалоб, при ФГДС у них патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было.
Кроме общеклинического обследования, всем больным была проведена 2-часовая рН-метрия с фармакологической пробой на аппарате «Гастро-тест». Определялся уровень рН базального и после приема фармакологического препарата внутрь. Определялось время наступления фармакологического эффекта, максимальный уровень рН, подсчитывалась степень увеличения рН.
У 139 больных проведено суточное мониторирование желудочного рН на аппарате «Гастроскан-24» с определением продолжительности фармакологического эффекта, что позволяло определять кратность приема антисекреторного препарата. Проведена клиническая апробация 7 антисекреторных препаратов, в том числе, относящихся к группе блокаторов Н2 блокаторов гистамина - 1 поколение: циметидин (гистодил); 2 поколение: ранитидин (раниберл, ранисан); 3 поколение: фамотидин (квамател), и К группе холино-литиков - 1 поколение: неселективный холинолитик атропин; 2 поколение: селективный желудочный холинолитик гастроцепии.
Гиперацидность мы наблюдали у 121 (87%) больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 18 (13%) больных зафиксирована базальная нормоцидность. Степень выраженности гиперацидности варьировала от умеренно выраженной (рН 1,5) до выраженной (рН-0,9) и в среднем базальная рН составила 1,2 Ед. Достоверных данных о связи степени выраженности рН с злокачественностью течения язвенной болезни мы не получили. В то же время выраженность гиперацидности и продолжительность действия антисекреторных препаратов корригировала с частотой рецидива язвенной болезни.
В таблице 3.1. приведены клинические критерии эффективности антисекреторных препаратов. Среди Н2 блокаторов гистамина кротчайшим временем купирования болевого синдрома отличался ранитидин, который устранял боль в среднем за 4 дня, а наибольшим - ранисан - за 7,4 дня.
Раниберл быстрее других устранял признаки желудочной диспепсии (изжогу, отрыжку, срыгивание). Полученные данные имеют определенное диагностическое значение, особенно при отсутствии возможности произвести суточную рН-метрию с медикаментозными тестами: если при использовании этих препаратов время исчезновения клинических проявлений превышает установленные средние значения, это указывает на неэффективность антисекреторной терапии или на наличие осложнений язвенной болезни. Если спустя указанные в таблице 3.1 сроки у больного сохраняются клинические симптомы обострения язвенной болезни, то требуется пересмотр назначения антисекреторного препарата, проведение суточного мониторирования рН с фармакологическими пробами. 2-часовая рН-метрия была проведена с 5 препаратами: четырьмя Н2 блокаторами гистамина и 1 холинолитиком (таблица 3.2).
Ближайшие результаты паллиативных операций при жвенной болезни. Осложнённой перфорацией
В отдалённом периоде после ваготомии обследовано 180 пациентов. При этом после стволовой ваготомии и ваготомии по Хиллу - 164 больных, после СПВ и лапароскопической СПВ - 16 человек.
У 39 больных обследование проводилось при обострении язвенной болезни и наличии пептической язвы анастомоза. Эти больные были отнесены к 1 группе, другие 141 человек не предъявляли существенных жалоб и были обследованы при активном вызове «на себя» или находясь в стационаре по поводу других заболеваний - 2 группа пациентов.
После ваготомии по поводу прободной язвы обследован 21 пациент, после ваготомии по поводу язвенной болезни осложнённой кровотечением -28 больных, по поводу стеноза выходного отдела желудка - 96 пациентов, и по поводу неосложнённой язвы - 35 человек.
При прободной язве и язвенной болезни осложнённой кровотечением, а также у ряда больных со стенозом и неосложнённой хронической язвой ДПК, ваготомия проводилась «вслепую», то есть без проведения тестов определяющих роль блуждающего нерва в кислотопродукции. Поэтому результаты ваготомии у этой категории больных и больных, которым ваготомию проводили после всестороннего исследования типа кислотообразования, разнятся, но подробно остановимся на этом в 5 главе посвященной отдаленным результатам.
Гиперацидность наблюдали у 37 (94,9%) больных 1 группы и у 66 (46,8%) больных 2 группы, при этом выраженную гиперацидность наблюда У 75 (53,2%) больных с хорошими результатами после операции мы наблюдали нормо- и гипоацидность, эпизоды гиперацидности у этой категории пациентов не превышали 2-3 часа.
Из таблицы видна достоверная связь гиперацидности с развитием пеп-тической язвы анастомоза. В то же время у больных с прободной язвой и кровотечением после ваготомии, без жалоб, показатели гиперацидности были более выражены в сравнении с аналогичными больными после ваготомии по поводу стеноза и неосложненнои хронической язвой ДПК, что вполне объяснимо более агрессивной кислотностью у этих пациентов.
Показатели кислотности у больных после ваготомии по поводу прободной язвы и кровотечения выглядят следующим образом. Как уже говорилось выше, круглосуточная рН-метрия произведена у 49 пациентов. У 27 больных спустя 3-5 и более лет после операции и не предъявляющих жалоб со стороны желудка, т.е. больных с отличным и хорошим результатом после ваготомии, и у 22 больных с пептической язвой ГДА или двенадцатиперстной кишки (рисунок 3.13. 3.14.).
Средняя рН у больных, не предъявляющих жалоб, составила 1,4 Ед, у больных с пептической язвой анастомоза и язвой двенадцатиперстной кишки
Суточная рН-метрияу больного Д.. после ваготомии. Жалоб нетВозникает вопрос, почему, если верить исследователям и сложившимся представлениям о роли кислотности в рецидиве язвенной болезни, у больных при отсутствии язвы и после ваготомии остаётся высокая кислотность?Действительно, гиперацидность наблюдали у 15 (55,6%) пациентов, из них у 6 (40%), она была выраженная, у 9 (60%) - умеренно выраженная, у других больных наблюдали нормо- и гипоацидность. Кроме того, оказалось, что эти больные ведут правильный образ жизни, трепетно относятся к своему здоровью, соблюдают режим и диету, то есть комплаенс этих больных оценен нами как высокий. И действительно, при отсутствии жалоб они по первому телефонному звонку пришли на осмотр, были госпитализированы и обследованы. В то же время больные с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения, в основном, подвергались обследованию, когда попадали в стационар по крайней необходимости. После телефонного общения с больными, предъявляющими жалобы постваготомического характера и имеющими в анамнезе после операции рецидивы язв, но на момент общения, чувствующими себя удовлетворительно, пришли на приём только 25% опрошенных, что говорит, в первую очередь, об отношении к своему здоровью. Аналогичная закономерность прослежена и в отношении больных, которым была произведена резекция желудка.
На причинах развития пептических язв после ваготомии остановимся в 5 главе, отметим лишь, что сохранившейся гиперацидности при преобладании нейрогуморального типа кислопродукции отводим ведущую роль.
После резекции желудка обследованы 115 больных. При этом после резекции 2/3 желудка - 92 пациента, после антрум-резекции круглосуточная рН-метрия произведена у 23 больных. После резекции желудка по Бильрот-1 выполнено 51 обследование, после резекции по Бильрот-2, Гофмейстеру-Финстереру - 38, после резекции по Ру обследованы - 26 больных. Эти данные представлены в таблице 3.20.
Обследование проведено у 83 больных с пептической язвой гастродуо-дено- или гастроэнтероанастомоза. Условно эти больные отнесены к 1 группе. Также обследованы 32 человека, не предъявляющих никаких жалоб со стороны желудка, но в анамнезе у которых была резекция по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эти больные были отнесены ко 2 группе.
Частота развития пептических язв, как видно из таблицы, находится в тесной связи с повышенной желудочной секрецией. При этом достоверной связи степени выраженности гиперацидности и развитием какого - либо синдрома оперированного желудка не наблюдали. Выраженную гиперацидность наблюдали у 71,8% больных I группы и 68,4% больных 2 группы. У ряда больных с выраженной гиперацидностью, на протяжении 1 и более лет не было жалоб. Напротив, у ряда больных с умеренной гиперацидностью наблюдали непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни, с развитием пептических язв и кровотечений из них (рисунок 3.15, 3.16.)
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
