Введение к работе
Актуальность проблемы. Пластика пахового канала при устранении одноименной грыжи относится к числу наиболее частых операций, проводимых в хирургических подразделениях ЛПУ (Н.И.Кукуджанов, 1969; М.В.Гринев и соавт., 1988; А.В.Юрасов и соавт., 2003; А.Е.Борисов и соавт., 2003; B.Millat, 1997). В США ежегодно проводится около 600 000 паховых герниопластик (R.Pollak, L.M.Nyhus, 1983; KMillikan, D.Deziel, 1996; R.Van-den-Ocver et al, 1996). В странах Западной Европы каждый год устраняется более миллиона паховых грыж (E.Nillson et al, 1997). В России, по данным разных авторов, в течение года хирургическое лечение проводится в среднем 500 000 больным паховой грыжей (М.И.Кузин, 1990; ААЗемлянкин, 1991; ЛАМамалыгина и соавт., 1997; А.Е.Борисов и соавт., 1997; Г.М.Руттенбург, 1998; А.В.Виноградов, 1999; А.М.Антонов и соавт., 2001; С.Е.Митин, 2003).
В специализированных клиниках мегаполисов и административных региональных центров частота рецидивов паховой грыжи после ее устранения минимальна (КВ.Новиков, 2003; А.Д.Тимошин и соавт., 2003; M.N.Wente et al, 2000). Учитывая безальтернативность хирургического лечения больных этим заболеванием, улучшение результатов герниопластики не может быть достигнуто только за счет высококвалифицированной работы специалистов ведущих клиник (В.В.Жебровский, М.Т.Эльбашир, 2002; А.ДЛимошин и соавт., 2003). Взгляды хирургов провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения на лечение больных паховой грыжей отличаются тем, что устранение грыж часто проводится по стандартным подходам, минимальным числом используемых методик, без применения новых хирургических технологий (КН.Мовчан и соавт., 2003).
Почти 50% населения России проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных административных центров РФ (В.В.Путин, 2003). В настоящее время создаются новые организационно-административные условия, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи жителям сельской местности (В.ВЛДыбульский, 2002; Н.Ф.Герасименко, О.Ю.Александрова, 2003; Ю.Л.Шевченко, 2004). С учетом широкой распространенности паховой грыжи, разработка и внедрение в практику работы провинциальных МУЗ новых эффективных методов обследования и лечения больных паховой грыжей является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.
Цель работы: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации медицинской помощи улучшить результаты лечения больных паховой грыжей в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения.
Задачи исследования:
] .Проанализировать условия диспансеризации населения
провинциальных Муниципальных Образований в плане своевременного выявления больных паховой грыжей и опредЬлшЁ.ФоЩЙВАа'З&ТСOEtflиваюи*ие
качество ее проведения;
2.Изучить особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, проживающих в МО, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров;
3.Оценить результаты оперативного лечения мужчин, больных паховой грыжей с использованием разных хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений, отличающихся лицензионным рангом и специализацией;
4. Выявить возможности профилактики негативных последствий устранения паховой грыжи и определить пути улучшения их результатов в провинциальных МУЗ при использовании разных хирургических технологий;
5.Разработать алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих вне региональных административных центров.
Научная новизна.
Уточнены сведения об организации медицинской помощи больным паховой грыжей в МУЗ, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров и выявлены факторы, способствующие ее улучшению.
Доказано, что своевременного выявления больных паховой грыжей и должного уровня организации диспансеризации на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи населению провинциальных Муниципальных Образований пока еще нет, а обращение больных паховой грыжей за медицинской помощью нередко происходит лишь при осложненном течении заболевания.
Установлено, что устранение паховой грыжи в провинциальных МУЗ проводится немногочисленным набором открытых методик без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при котором особое внимание хирургов должно быть сосредоточено на индивидуальных особенностях строения пахового канала и общесоматическом состоянии больного.
В работе подчеркнута зависимость результатов операций, направленных на устранение паховой грыжи от организационно-методологического подхода к лечению больных таким заболеванием. Показано, что при проведении паховой герниопластики по единым обоснованным принципам выбора ее способа, результаты оперативных вмешательств существенно улучшаются.
Путем оценки характера изменений скорости кровотока в сосудах семенного канатика у больных паховой грыжей до и после ее устранения по Н.И.Кукуцжанову и модификации этого способа уточнены причины водянки оболочек яичка, развивающейся после оперативного лечения. Изучены факторы, обусловливающие социально-трудовую и копулятивную дисфункцию у больных, перенесших паховую герниопластику.
Сравнительно проанализированы ближайшие и отдалённые результаты оперативного лечения больных паховой грыжей при применении новых хирургических технологий с учетом возраста пациентов. Установлено, что
традиционные методы открытой герниопластики местными тканями целесообразно использовать при устранении паховых грыж у больных молодого возраста. При сложных формах паховых грыж, а также у больных пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать методикам герниопластики "без натяжения" (операция Лихтенштейна).
Устранение паховой грыжи с помощью эндовидеотехнологий, наиболее
оправдано больным рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами.
Подчеркнуто, что больные паховой грыжей, проживающие в провинциальных
МО имеют возможность получить такой вид хирургической помощи в условиях
специализированных отделений Головного ЛПУ Региона, укомплектованных
высококвалифицированными хирургами, обученным персоналом,
соответствующим оборудованием и расходными материалами.
В работе определен ряд организационных путей улучшения результатов устранения паховой грыжи у мужчин в условиях провинциальных ЛПУ. Уточнены пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне регионального центра. Показано, что улучшение качества диспансерного процесса является одним из направлений оптимизации результатов устранения грыж паховой локализации.
В исследовании изучены особенности и результаты лечения больных паховой грыжей с использованием полустационарных форм оказания медицинской помощи в одном из административных территориальных центров Ленинградского региона (пГатчина). Показана целесообразность их внедрения в деятельность хирургической службы городских МУЗ.
Разработан алгоритм современного обследования и лечения больных паховой грыжей, проживающих в МО, расположенных вне региональных центров.
Практическая значимость.
Изучены особенности клинической картины паховой грыжи у мужчин, жителей провинциальных МО. Установлено, что основной контингент больных паховой грыжей составляют мужчины старшей возрастной группы, с длительным сроком грыженосительства и частым развитием сложных форм заболевания. Устранение паховых грыж у таких пациентов нередко проводится в экстренном порядке, на фоне наличия сопутствующей патологии. Использование минимального спектра способов герниопластики обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов пахового грыжесечения. Выявлен сравнительно низкий удельный вес больных паховой грыжей молодого возраста, у которых отмечается короткий срок грыженосительства, преобладание простой косой паховой грыжи. Оказание хирургической помощи молодым людям проводится преимущественно в плановом порядке.
Уточнены факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным паховой грыжей в муниципальных учреждениях здравоохранения средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности на догоспитальном этапе.
Исследование скорости кровотока в сосудах семенного канатика у
больных, перенесших пластику пахового канала по Н.И.Кукуджанову доказывает, что при использовании модификации этой операции отмечается улучшение венозного кровотока, что является профилактикой флебодинамических изменений в паховой области и мошонке.
В работе показана возможность снижения затрат на современные технологии хирургического лечения больных паховой грыжей (без ухудшения качества и результатов оперативного вмешательства) за счёт использования аллопластических материалов и эндовидеохирургических инструментов отечественного производства.
Положительная оценка результатов эндовидеохирургических технологий при лечении больных паховой грыжей позволяет считать этот современный метод особенно ценным при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционным способом по поводу грыжи паховой локализации.
Из материалов исследования следует, что лапароскопическая герниопластика не может быть операцией выбора в общехирургических стационарах провинциальных МУЗ. Использование данного типа оперативных вмешательств в отделениях лапароскопической хирургии головного ЛПУ и крупных многопрофильных больниц регионального центра нивелирует этот недостаток организации хирургического лечения больных паховой грыжей -жителей провинциальных МО и позволяет на практике реализовать достижения медицинской науки для лечения людей, проживающих в средних, малых городах и населенных пунктах сельской местности.
В работе отмечено, что повышение эффективности диспансерного обследования, проводимого в МУЗ населению провинции возможно при использовании дополнительных методов диагностики паховой грыжи (УЗИ паховых областей и мошонки).
Оценка результатов устранения паховых грыж при использовании полустационарных форм оказания медицинской помощи в провинциальных МУЗ у мужчин показала, что проведение таких вмешательств возможно лишь жителям средних и малых городов - административных центров территорий, где непосредственно расположено ЛПУ. Жителям, проживающим в глубине сельской местности, устранение паховой грыжи в условиях полустационарных хирургических подразделений не показано.
Разработанный в ходе проведения работы алгоритм обследования и лечения в ЛПУ провинциальных МО мужчин, больных паховой грыжей, позволяет хирургам средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа устранения паховой грыжи и достигать оптимальных результатов хирургического лечения у каждого конкретного больного. Положения, выносимые на защиту.
1.Оказание медицинской помощи жителям провинциальных Муниципальных Образований при паховой грыже сопровождается рядом проблем технологического и организационного порядка: диспансеризация населения осуществляется в недостаточной мере у большинства жителей,
незадействованных в общественном производстве; отмечается низкий уровень медико-познавательных знаний населения; ЛПУ средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности недостаточно укомплектованы кадровым составом; у хирургов, врачей общей практики и участковых врачей отсутствует мотивация внедрения современных методов дополнительного обследования и лечения больных паховой грыжей.
2. Во время устранения паховых грыж у мужчин в МУЗ сельской местности, средних и малых городов пластика передней стенки пахового канала выполняется необоснованно часто. При отсутствии индивидуального подхода к выбору метода проведения операции, у пациентов, перенесших паховую герниопластику, сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений. Использование модифицированной методики Н.И.Кукуджанова при лечении больных паховой грыжей позволяет снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, уменьшить частоту осложнений со стороны органов мочеполовой системы и рецидивов заболевания, а также создать условия для более ранней социально-трудовой реабилитации пациентов.
З.В провинциальных МУЗ при лечении больных паховыми грыжами целесообразно более широкое применение метода герниопластики "без натяжения" с использованием аллопластических материалов. Использование отечественных материалов и инструментов значительно снижает затраты на лечение больных паховой грыжей методами без натяжения тканей.
Редкое использование эндовидеохирургических технологий при устранении паховых грыж в провинциальных МУЗ, в настоящее время, обусловлено не только экономическими причинами. С помощью лапароскопических технологий устранение паховых грыж у жителей средних, малых городов и населенных пунктов сельской местности целесообразно выполнять в условиях отделений (центров) лапароскопической хирургии головного ЛПУ Региона и крупных многопрофильных больниц административного центра. Осуществлять эндовидеохирургическую герниопластику возможно только после двухлетнего освоения методики в соответствующих учебно-методических центрах.
Амбулаторное хирургическое лечение в условиях стационарзамещающих подразделений провинциальных МУЗ допустимо у больных паховой грыжей, проживающих в городских условиях. Амбулаторное устранение паховой грыжи у жителей сельских населенных пунктов нецелесообразно.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о клинических наблюдениях, математический анализ и обработку полученных материалов с использованием статистического пакета «Microsoft Excel 97», непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Лечение грьгж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научно-практической конференции (Успенские чтения) по вопросам истории и современного состояния хирургии (Тверь, 2003); XXXIV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале» (Красногорск, 2004); конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений Ленинградской областной клинической больницы, Муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, Александровской городской больницы Санкт-Петербурга, Медицинского центра "Адмиралтейские верфи" (Санкт-Петербург), 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя.
По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа содержит 94 таблицы, 15 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 149 отечественных и 111 иностранных источников.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
